Surat Pengunduran Diri Apotek AA [PDF]

Citation preview

Surat Pernyataan Pengunduran Diri Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama



: apt. Asti Vebriyanti Asjur, S.Si., M.Si



No. SIPA



: 503/075/DPM-PTSP/SIPA/07/2021



Alamat



: BPH Jl. Bumi 14 Blok A 14/7



Dengan ini menyatakan sejak tanggal 16 Agustus 2022, bahwa saya sudah tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek ( APA ) di apotek : Nama Apotek



: Apotek AA Farma



Alamat Apotek



: Jl. Poros Pattalassang Desa Timbuseng Kab. Gowa



Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan dengan persetujuan pihak Pemilik Sarana Apotek (PSA) bersangkutan.



Makassar, 18 Agustus 2022 Yang membuat surat pernyataan



( apt. Asti Vebriyanti Asjur, S.Si., M.Si) Menyetujui : Pemilik Sarana Apotek AA Farma



(Andi Rizki Inayah)



Surat Pernyataan Pengalihan Tanggung Jawab



Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



No SP / SIK



:



Alamat



:



Selaku Apoteker Pengelola Apotek (APA) lama Yang selanjutnya disebut pihak pertama Nama



:



No SP / SIK



:



Alamat



:



Selaku Apoteker Pengelola Apotek baru yang selanjutnya disebut pihak kedua Dengan ini menyatakan, bahwa pihak pertama tidak lagi sebagai APA dan menyerahkan seluruh tanggung jawab selaku APA...........kepada pihak kedua semenjak surat pernyataan ini ditandatangani. Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya dan persetujuan kedua belah pihak Tempat, tanggal-bulan-tahun Pihak pertama



Pihak kedua



materai (



)



(



)