Surat Permohonan Izin APotek [PDF]

Citation preview

Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin diTempat



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap : Desyana Nufus Sholeha, S.Farm., Apt No. KTP : 6371045712900008 Alamat : Komp. Pondok Kelapa 1 No. 23M RT. 13 RW.002 Kel. Sungai Miai Kec. Banjarmasin Utara 70123 NPWP : 661704569-731000 No. STRA : Masa berlaku STRA sampai : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada: Nama Apotek Alamat Apotek Telepon Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota



: Apotek Sumber Zam - Zam : Jalan Kelayan B No. 7 RT 35 RW 001 :: Kelayan Timur : Banjarmasin Selatan : Banjarmasin



Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotokopi STRA b. Fotokopi Kartu Tanda Pendudukan c. Fotokopi NPWP d. Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan e. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.



Pemohon,



(Desyana Nufus Sholeha, S.Farm., Apt)