Surat Permohonan Izin Cerai [PDF]

Citation preview

Kuningan, 19 Agustus 2021 Kepada : Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Kuningan Hal



: Permohonan izin cerai diKuningan SURAT PERMOHONAN IZIN CERAI



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ERLINA SRIJATIMUKTI,S.Pd.SDANA SUPR S.IP.



NIP



: 19840225 201001 2 00519700214 200604 1 004



Tempat Tgl. Lahir



: Kuningan, 25 Februari 1984, 14 Februari 1970



Pangkat/Golongan :



Penata, III cPenata Muda (III/a)



Jabatan



: Guru Muda



Unit Kerja



: SD NEGERI 4 CIWARU Kecamatan Ciwaru



Alamat



: RT 04 / RW 12 Dusun Ciseureuh Desa Ciwaru Kecamatan Ciwaru Kab. Kuningan



Dengan ini saya mengajukan untuk melakukan gugatan cerai terhadap suami saya bernama : Nama NIP Tempat Tgl. Lahir Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Alamat



: : : : : : :



BAYU PUTU JAKA, S.Pd Kuningan, 21 November 1985 SMP NEGERI 1 Ciwaru RT. 005 / RW.008 Dusun Karangkamulyan Desa Ciwaru Kecamatan Ciwaru Kabupaten Kuningan



Kuningan Dengan alasan : 1. Sering terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus 2. Sudah tidak harmonis dan tidak nyaman dalam rumah tangga Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. YANG MEMBUAT PERMOHONAN



(ERLINA SRIJATIMUKTI,S.Pd.)