Surat Permohonan Melaty Lausa Sundana [PDF]

Citation preview

SURAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK) Yang bertanda tangan/ cap jempol dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat NIK



: MELATY LAUSA SUNDANA.Cs : Surabaya, 04 Mei 1984. : Karyawan swasta. : Indonesia. : Jati padang Rt/Rw 011 /05 Kel Jati Padang Kec Pasar Minggu Jakarta Selatan : 3174044405840001



Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki orang tua kami terletak di kp Cibeber Desa Cikahuripan Rt/Rw 004/02 Kecamatan Klapanunggal kab Bogor Jawa Barat berdasarkan : 1 2 3 4



pernyataan jual beli yang dibuat dibawah tangan dengan bermaterai cukup tertanggal 22-04-1980 dengan girik C 623/1649 dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO seluas 40.000meter. Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/226/IX/1979 tertanggal 11-09-1979 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 5450meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/96/IX/1980 tertanggal 20-04-1980 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 2500meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso GIRIK NO 2935 An.Judianti BAso seluas 40.000meter dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO



Dengan batas -batas sebagai berikut : Sebelah Utara Berbatasan dengan Sebelah timur Berbatasan dengan Sebelah Selatan Berbatasan dengan Sebelah Barat Berbatasan Dengan



; Tanah Milik AMING : Pecahannya ; Pecahannya : Tanah Milik Nasmad



Bahwa tanah tersebut diatas saya kuasai semenjak sepeninggal almarhum yang terletak di kp Cibeber Desa Cikahuripan Rt/Rw 004/02 Kecamatan Klapanunggal kab Bogor Jawa Barat sampai sekarang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani di hadapan para saksi yang tertera dibawah ini, dan apabila dikemudian hari tidak benar saya bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku dan tanpa melibatkan pejabat pemeritahan yang mencatat dan menanda tangani surat pernyataan ini. CIKAHURIPAN 04 Januari 2020 Yang membuat pernyataaan 600 MELATY LAUSA SUNDANA.Cs SAKSI – SAKSI 1



Ketua RT. 004



2



Ketua Rw 002



Nomor



:



Tanggal



:



Dicatat dalam register Kepala Desa Cikahuripan atas permintaanyang bersangkutan dan berdasarkan pengakuan. n



Mengetahui, Kepala desa Cikahuripan



SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA Yang bertanda tangan/ cap jempol dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat



: MELATY LAUSA SUNDANA.Cs : Surabaya, 04 Mei 1984. : Karyawan swasta. : Indonesia. : Jati padang Rt/Rw 011 /05 Kel Jati Padang Kec Pasar Minggu Jakarta Selatan NIK : 3174044405840001 Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki orang tua kami terletak di kp Cibeber Desa Cikahuripan Rt/Rw 004/02 Kecamatan Klapanunggal kab Bogor Jawa Barat berdasarkan : 1 2 3 4



pernyataan jual beli yang dibuat dibawah tangan dengan bermaterai cukup tertanggal 22-04-1980 dengan girik C 623/1649 dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO seluas 40.000meter. Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/226/IX/1979 tertanggal 11-09-1979 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 5450meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/96/IX/1980 tertanggal 20-04-1980 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 2500meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso GIRIK NO 2935 An.Judianti BAso seluas 40.000meter dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO



Dengan batas -batas sebagai berikut : Sebelah Utara Berbatasan dengan Sebelah timur Berbatasan dengan Sebelah Selatan Berbatasan dengan Sebelah Barat Berbatasan Dengan



; Tanah Milik AMING : Pecahannya ; Pecahannya : Tanah Milik Nasmad



Sampai saat ini Tanah tersebut masih milik Kepunyaan Ahli Waris dan saya menjamin keadaan tanah tersebut adalah: 1 2 3 4



Tanah Tersebut tidak dalam keadaan sengketa. Tanah Tersebut tidak Pernah diperjual belikan Kepada pihak lain Tanah tersebut tidak terbebani suatu jaminan /borg Telah melunasi PBB/SPPT tahun berjalan



Demikian Surat Pernyataan tidak sengketa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan /terdapat bukti yang dipalsukan /keterangan yang tidak sesuai dengan pernyataan di atas ,sehingga timbul suatu masalah atau gugatan dalam bentuk dan cara apapun dan dari pihak manapun akibat dari proses permohonan tersebut maka saya anggap memberikan keterangan palsu maka sebagaimana diatur dalam pasal 263 KUHP ayat 1 dan 2oleh karena itu saya bertanggung jawab serta saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku dan demikian segala tuntutan ataupun gugatan menjadi tanggungan dan tanggung jawab saya (pemohon) CIKAHURIPAN 04 Januari 2020 Yang membuat Pernyataan



MELATY



LAUSA



SUNDANA.Cs Mengetahui, Kepala desa Cikahuripan



SURAT KETERANGAN PENEGASAN HAK KEPEMILIKAN TANAH (memenuhi Ps 24 Tahun 1997 Jo.Ps 61 PMNA No 3tahun 1997 ) Pada hari ini ........................... tanggal..........................Bulan............................2019 Yang bertanda tangan dibawah ini ; 1



Nama : Pekerjaan : Kewarganegaraan : Indonesia. Alamat : Jln Kali Baru Rt/Rw 003 /06 Kel Perigi Baru Kec Pondok Aren Tangerang Selatan



2



Nama : M.NASIR Pekerjaan : Wiraswasta. Kewarganegaraan : Indonesia. Alamat : Jln Kali Baru Rt/Rw 003 /06 Kel Perigi Baru Kec Pondok Aren Tangerang Selatan



Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki orang tua kami terletak di Kelurahan Perigi Baru Rt/Rw 003/06 Kecamatan Pondok Aren Kota Tangerang Selatan berdasarkan Tanah Milik adat C 1311 Persil 68 D IV dengan luas ± 1940 Meter dan Persil 68 Blok D IV dengan luas ±1720 Meter An MIRAN BIN JUEN. Bahwa sepanjang yang kami ketahui penguasaan dan kepemilikan atas tanah adat tersebut telah dikuasai lebih dari 20 tahun lebih secara berturut turut dengan uraian sebagai berikut :  Sejak tahun 1960 dikuasai oleh MIRAN BIN JUEN  Selanjutnya pada tahun...............................beralih kepada........................................berdasarkan........................  Selanjutnya pada tahun...............................beralih kepada........................................berdasarkan........................  Selanjutnya pada tahun...............................beralih kepada........................................berdasarkan........................ Bahwa tanah tersebut saat ini masih dikuasai dan dimiliki serta diupayakan secara langsung.



Demikian kesaksian ini kami berikan guna kepentingan pengurusan peralihan hak atas tanah ,apa bila dibelakang hari pernyataan ini tidak benar kami siap mempertanggung jawabkannya dan tidak melibatkan pihak manapun.



Yang memberikan kesaksian 1 Rukun tetangga 003 2



Rukun Warga 06



Tangerang selatan 22 Agustus 2019 Mengetahui : Lurah Perigi Baru MUNADIH,Spd NIP :196801251991031009



Nomor Sifat Hal



:01/SP/VII/2020 :Biasa : SURAT PERMOHONAN Kelengkapan Dokumen Cikahuripan



Kepada Yth, Bapak Kepala



Desa



diTempat Yang bertanda tangan/ cap jempol dibawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Kewarganegaraan Alamat



: MELATY LAUSA SUNDANA.Cs : Surabaya, 04 Mei 1984. : Karyawan swasta. : Indonesia. : Jati padang Rt/Rw 011 /05 Kel Jati Padang Kec Pasar Minggu Jakarta Selatan NIK : 3174044405840001 Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki orang tua kami terletak di kp Cibeber Desa Cikahuripan Rt/Rw 004/02 Kecamatan Klapanunggal kab Bogor Jawa Barat berdasarkan : 1 2 3 4



pernyataan jual beli yang dibuat dibawah tangan dengan bermaterai cukup tertanggal 2204-1980 dengan girik C 623/1649 dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO seluas 40.000meter. Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/226/IX/1979 tertanggal 11-09-1979 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 5450meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/96/IX/1980 tertanggal 20-04-1980 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 2500meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso GIRIK NO 2935 An.Judianti BAso seluas 40.000meter dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO



Dengan batas -batas sebagai berikut : Sebelah Utara Berbatasan dengan Sebelah timur Berbatasan dengan Sebelah Selatan Berbatasan dengan Sebelah Barat Berbatasan Dengan



; Tanah Milik AMING : Pecahannya ; Pecahannya : Tanah Milik Nasmad



Selanjutnya kami mohon kepada Bapak Kepala Desa Cikahuripan pengurusan surat – surat yang berkaitan dengan tanah tersebut yaitu :



bantuannya dalam



1



Surat Keterangan Tidak Sengketa



2



Surat Penguasaan Fisik atau (SPORADIK)



3



Surat Riwayat Tanah



4



Surat Keterangan penegasan Kepemilikan tanah



Demikian surat permohonan ini kami sampaikan / ajukan kepada Bapak Kepala Desa Cikahuripan sehingga dapat saya pergunakan sebagai mana mestinya serta saya ucapkan terima kasih dan harap maklum adanya. Cikahuripan, 04 Januari 2020 Yang Bersangkutan /Kuasa hukum



RIDWA N, SH



SURAT PENYATAAN Yang bertanda tangan/Cap Jempol dibawah ini : Nama : MELATY LAUSA SUNDANA.Cs Tempat/Tgl. Lahir : Surabaya, 04 Mei 1984. Pekerjaan : Karyawan swasta. Kewarganegaraan : Indonesia. Alamat : Jati padang Rt/Rw 011 /05 Kel Jati Padang Kec Pasar Minggu Jakarta Selatan NIK : 3174044405840001 Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki orang tua kami terletak di kp Cibeber Desa Cikahuripan Rt/Rw 004/02 Kecamatan Klapanunggal kab Bogor Jawa Barat berdasarkan : 1 2 3 4



pernyataan jual beli yang dibuat dibawah tangan dengan bermaterai cukup tertanggal 2204-1980 dengan girik C 623/1649 dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO seluas 40.000meter. Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/226/IX/1979 tertanggal 11-09-1979 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 5450meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso Akta Jual Beli Nomor Pem.014.1/96/IX/1980 tertanggal 20-04-1980 yang dibuat dihadapan Endang Wazkih selaku camat/PPAT Cileungsi seluas 2500meter dengan SPPT PBB NOMOR 32.03.031.009.028.1500.0 An.Yudianti Baso GIRIK NO 2935 An.Judianti BAso seluas 40.000meter dengan sppt PBB NOMOR 32.03.131.009.028.1499.0 An.JUDIANTI BASO



Dengan batas -batas sebagai berikut : Sebelah Utara Berbatasan dengan Sebelah timur Berbatasan dengan Sebelah Selatan Berbatasan dengan Sebelah Barat Berbatasan Dengan



; Tanah Milik AMING : Pecahannya ; Pecahannya : Tanah Milik Nasmad



Adapun tanah seluas tersebut diatas sampai saat ini : 1 Tanah tersebut belum pernah dijual belikan 2 Tanah tersebut tidak dalam sengketa 3 Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan utang piutang



4 Belum pernah dibuatkan Sertifikat Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada bujukan / tekanan dari siapapun dan disaksikan oleh saksi – saksi yang saya kenal dan turut membubuhi tanda tangan dengan bermaterai cukup, bila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia di tuntut tanpa melibatkan Pejabat Pemerintah Kelurahan dan RT/RW yang turut menendatangani surat pernyataan ini sesuai dengan hukum yang berlaku, dan surat pernyataan ini diperlukan sebagaimana mestinya. Cikahuripan 04 Januari 2020 Yang membuat pernyataaan



MELATY LAUSA SUNDANA, Cs Saksi – saksi :P 1......................................



Dicatat



dalam



buku



register



Cikahuripan Ketua RT. 004



atas permintaan ybs, Nomor : Tanggal



2...................................... Ketua RW. 002



:



Mengetahui, KEPALA DESA CIKAHURIPAN



Desa