Surat Permohonan P2K3 [PDF]

Citation preview

Permohonan SK P2K3 yang baru dibentuk KOP SURAT PERUSAHAAN FORM 1. P2K3 Tempat, Tanggal Nomor : Lamp : … (……..) Lembar Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di – Padang



Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu : 1. Nama Perusahaan 2. Jenis Usaha 3. Alamat Perusahaan 4. No. Telp. / Fax HP Email 5. Jumlah Tenaga Kerja



: ……………………………………………………………………………... :…………………………………………………………………………….... :…………………………………………………………………………........ : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : Pria ……………………….. Orang Wanita ……………………. Orang Jumlah ……………………. Orang



Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. ............... , …………………………… PT. ………………………………...



........................................................ Nama, jabatan, cap perusahaan



Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III *Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online



Lampiran : SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ……………………………………………………………………… Jl...........................................................................................



JABATAN DALAM



NO 1



Ketua



2



Wakil Ketua



3



Sekretaris



4



Wakil sekretaris



5



Anggota



6



Anggota



7



Anggota



8



Anggota



9



Anggota



10



Anggota



NAMA



JABATAN DALAM PERUSAHAAN



Dst



................ , …………………………….



PT. …………………………………



.......................................................... Nama, jabatan, cap perusahaan



Permohonan SK P2K3 Perubahan KOP SURAT PERUSAHAAN FORM 2. P2K3 Tempat, Tanggal Nomor : Lamp : … (……..) Lembar Perihal : Permohonan Pengesahan Perubahan P2K3 Kepada Yth : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Sumatera Barat Jl. Ujung Gurun No. 7 Di – Padang



Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo. Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan yaitu : : ……………………………………………………………………………... :…………………………………………………………………………….... :…………………………………………………………………………........ : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : ……………………………………………………………………………... : Pria ……………………….. Orang Wanita ……………………. Orang Jumlah ……………………. Orang 6. Nomor & Tanggal SK Lama : ........................................................................................................ 1. Nama Perusahaan 2. Jenis Usaha 3. Alamat Perusahaan 4. No. Telp. / Fax HP Email 5. Jumlah Tenaga Kerja



Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. ............... , …………………………… PT. ………………………………...



........................................................ Nama, jabatan, cap perusahaan



Tembusan : Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II, atau III *Melampirkan: 1. Susunan Pengurus P2K3 yang baru 2. SK / Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3 3. Printout WLK Online 4. SK Pengesahan P2K3 yang lama



Lampiran : SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3) PT. ……………………………………………………………………… Jl...........................................................................................



JABATAN DALAM



NO 1



Ketua



2



Wakil Ketua



3



Sekretaris



4



Wakil sekretaris



5



Anggota



6



Anggota



7



Anggota



8



Anggota



9



Anggota



10



Anggota



NAMA



JABATAN DALAM PERUSAHAAN



Dst



................ , …………………………….



PT. …………………………………



.......................................................... Nama, jabatan, cap perusahaan