Surat Permohonan Registrasi Puskesmas [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN



DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KAYUMAS Kayumas, Jatinom, Klaten Telp. 083144933507 Kode Pos 57481 Email : [email protected] Nomor : 463/281/26.01/2018 Lampiran : Perihal : Permohonan Registrasi Puskesmas



Kepada Yth. Menteri Kesehatan Republik Indonesia



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Registrasi Puskesmas dengan data sebagai berikut : I. DATA PEMOHON/KEPALA PUSKESMAS 1. Nama



: Heru Herjiman Fariyanto, SKM



2. Alamat



: Puskesmas Kayumas



3. Nomor Telepon



: 085647312273



4. Nomor KTP



: 3310220705680001



II. DATA PUSKESMAS 1. Nama Puskesmas : Puskesmas Kayumas 2. Alamat



: Kayumas, Jatinom, Klaten Telp. 083144933507 Kode Pos 57481



3. Jenis Pelayanan



: Non Rawat Inap



Bersama ini kami lampirkan: 1. Surat Permohonan Registrasi Puskesmas; 2. Fotocopy SK Izin Operasional Puskesmas; 3. Fotocopy SK Kategori Puskesmas; 4. Profil Puskesmas 2018; 5. Laporan Kegiatan Program Puskesmas UKM & UKP; 6. Foto Puskesmas. Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin operasionalnya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Klaten, 15 Desember 2018 Pemohon,



Heru Herjiman Fariyanto, SKM NIP. 19680507 199103 1 012