Surat Permohonan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOJA Jl. Walang Permai No. 39, Koja, Telp.: 021-4358809, Fax.: 021-4367168 Email : [email protected] 14260



PERMOHONAN SALINAN REKAM MEDIS Kepada Yth. Direktur RSU Kelas D Koja Di Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama



: ..............................................................................................................



Usia



: .............................



Agama



: .............................



Pekerjaan



: ..............................................................................................................



Alamat



: .............................................................................................................. ..............................................................................................................



Telah menjalani rawat inap / jalan poliklinik / IGD *) di Rumah Sakit Umum Kelas D Koja, jakarta utara mulai tanggal ............................. sampai dengan tanggal ............................. Dengan ini memohon memberikan salinan rekam medis saya selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Kelas D Koja untuk kepentingan ..................................................................................................................................... Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Umum Kelas D Koja di kemudian hari. Demikian surat ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak mana pun. *) : Coret yang tidak perlu



Jakarta, ............................. 20...... Hormat saya, ( materai Rp. 6.000,- ) ___________________________