6 0 339 KB
Jl. TirtaGiriKutri L.C. Subak Aya, BangliTelp. (0366) 91555 – 93444
Email : [email protected]
Bangli,............................... Nomor : Kepada, Sifat : Biasa Yth. Direktur RS Bangli Medika Canti Lampiran : 1 (Satu) Bendel Hal : Permohonan Kewenangan Klinis di,Tempat Dengan hormat, Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:…………………………………………………..
NIK
:…………………………………………………..
TempatTugas
:…………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan kewenangan klinis (rincian kewenangan klinis terlampir) sebagai staf Medis di Rumah Sakit Bangli Medika Canti.
Demikian permohonaninisayasampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.
Pemohon
.…….….………………….……. NIK. Berkas yang di lampirkan : 1. 2. 3. 4.
Rinciankewenanganklinis yang di ajukan Foto Copy STR Foto Copy Ijasah Sertifikat – sertifikat lainnya