Surat Permohonan Sertifikat Tanah [PDF]

Citation preview

Ngawi,



Form 0



………………………



Kepada Yth. Nomor Lampiran Perihal



Sdr. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten : ………………………………………. Ngawi :…………………………………… di Ngawi : PERMOHONAN



Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama / Umur



: ………………………………………………………...



Pekerjaan



: ………………………………………………………...



Nomor KTP



: ………………………………………………………...



Alamat



: ………………………………………………………...



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari : Nama / Umur



: ………………………………………………………...



Pekerjaan



: ………………………………………………………...



Nomor KTP



: ………………………………………………………...



Alamat



: ………………………………………………………...



Berdasarkan surat kuasa Nomor :……………………………………………………Tanggal : ……………………………………… Dengan mengajukan permohonan: 1. 2. 3. 4. 5.



Pengukuran Konversi / Pendaftaran Hak Pendaftaran Hak Milik Sarusun Pendaftaran Tanah Wakaf Pendaftaran Peraihan Hak Tanah 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 7. Pendaftaran Perubahan Hak



8. Pemecahan/Penggabungan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 10. Roya atas Hak Tanggungan 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti 12. Surat Keterangan Pendaftaran 13. Pengecekan Sertifikat 14. Pencatatan



Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara terletak di : Desa



: Banyubiru



Kecamatan : Widodaren Kabupaten



: Ngawi



Nomor Hak : ………………………………………………………... Untuk melengkapi permohonan dimaksud,bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP dan KK 2. Foto Copy SPPT ( PBB ) 3. Bukti Kepemilikan Tanah Lainnya Hormat Kami,



……...………………….



SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK Form 1 BIDANG TANAH ( SPORADIK ) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama / umur : ………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………... Nomor KTP : ………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………... Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah terletak : Jalan / Blok : .…………………... Desa/ Kelurahan : Banyubiru Kabupaten : Ngawi Status Tanah : Hak milik Petok C No : …………………….. ……………………………... Klas : …………………….. ………………………. m²



RT / RW : …….. / …….. Kecamatan : Widodaren Persil



:



Luas



:



Dipergunakan untuk : Pengajuan Sertifikat Dengan Batas batas : Utara : ……………. Selatan : ………………. Timur : ……………. Barat : ……………….. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Hibah Sejak Tahun : …………………….. Yang sampai saat ini saya kuasai secara : (dengan bukti : Surat dibawah tangan / Kwitansi / Akte PPAT / Lisan **) terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa serta belum bersertifikat/belum pernah didaftarkan pada Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila di perlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapkan pihak pihak yang berwenang. Saksi-saksi: 1. Nama / Umur : ……………………... pernyataan Pekerjaan : ……………………… Alamat : ……………………..



Ngawi,………………………… Yang membuat Materai



6000



Tanda Tangan : ………………………………… …………………………. Mengetahui, 2. Nama / Umur : ………………………. Kepala Desa Banyubiru Pekerjaan : ………………………. Alamat : …………………….. Tanda Tangan :………………………………... Dra. Kundari, M.Ag.



..



PERNYATAAN SAKSI-SAKSI *) Form 2 Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / Umur : ……………………………. Pekerjaan : …………………………… Alamat : …………………………… 2. Nama / Umur : …………………………… Pekerjaan : …………………………… Alamat : ……………………………



Dengan ini memberikan kesaksian atas sebidang tanah yang di kuasai/dimiliki oleh : Nama / Umur : …………………………… Pekerjaan : …………………………… Nomor KTP : …………………………… Alamat : …………………………… Yang terletak di : Jalan / Blok …………. Desa / Kelurahan Petok C No. Klas m²



: ……………………………….



RT / RW



: …………./



: ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….



Kecamatan :Widodaren Persil : ……………………. Luas : ………………….



Dengan batas batas : Utara Milik ……………… Timur ………………



: ……………………



Selatan



: ……………………



Barat



: Tanah : Tanah Milik



Kenyataan Penguasaan / pemilikan bidang tanah*) a. Pada tahun …………………………... di kuasai/dimiliki oleh ………………………. b. Berikutnya pada tahun ………………… oleh …………………… Diperoleh dengan cara ………………….. c. Berikutnya pada tahun …………………. oleh …………………… Diperoleh dengan cara …………………… Demikian pernyataan ini dibuat sebenar benarnya sesuai dengan apa yang kami ketahui,dan untuk dipergunakan sebagai kelengkapan pendaftaran Hak Atas Tanah tersebut diatas. Membenarkan …………………………………….. Atas kesaksian para saksi Kepala Desa Banyubiru Materai 6000



Ngawi, Pemberi Kesaksian



Dra. Kundari, M.Ag. …………………



……………….



SURAT PERNYATAAN HIBAH / JUAL BELI Form 3 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Nomor KTP Alamat



: ……………………… : …………………….. : ………………………. : …………………………



Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : 1. Bahwa saya telah menghibahkan / menjual*) sebidang tanah kepada : Nama Pekerjaan Nomor KTP Alamat Yang terletak di : Jalan/Blok ……….. Desa/ Kelurahan Petok C no ……………………. Klas ……………….. m² Tertulis atas nama



: …………………….. : …………………….. : …………………….. : …………………….. : …………………………….



RT/RW



: ………/



: ……………………………. : …………………………….



Kecamatan : Widodaren Persil :



: …………………………….



Luas



:



: …………………………….



Dengan batas batas : Utara : ……………….. …………………. Timur : ……………….. ………………….



Selatan Barat



: Tanah milik : Tanah milik



2. Bahwa hibah Tersebut diatas dilakukan pada tahun ………….. dan dilakukan secara Lisan 3. Bahwa sejarah menerima Hibah sebagaimana angka 1 dan 2 segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban penerima Hibah/Jual Beli *) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan Sertifikat. Dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Hukum yang berlaku. Saksi-saksi: 1. Nama / Umur : ………………………………. membuat pernyataan Pekerjaan : ………………………………. Alamat : ……………………………... Tanda Tangan : ………………………………… …………………………………. Mengetahui, 2. Nama / Umur : ………………………………… Kepala Desa Banyubiru Pekerjaan : ………………………………… Alamat : ……………………..



Ngawi,………………………… Yang



Tanda Tangan :………………………………... Dra. Kundari,M.Ag.



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI KECAMATAN WIDODAREN DESA/KELURAHAN BANYUBIRU SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH No………..../……………/ ………………….../………………. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah yang terletak di : Jalan/Blok Dusun Desa Kecamatan Kabupaten Petok/Leter C No Luas



: : : : : : :



…………………………….. ……………………………. Banyubiru Widodaren Ngawi ……………………………. ……………………………. m²



RT/RW: ………./………….



Dengan batas batas: Utara : …………………………… Timur : …………………………… Selatan : Tanah milik …………………. Barat : tanah milik ………………….. Dengan riwayat perolehan tanah sebagai berikut : 1. Bahwa tanah yang diajukan permohonan sertifikat tersebut semula pada tahun 1960 dikuasai oleh ……………………………… 2. Proses peralihan Hak a. Tahun ……………….. beralih kepada …………………………….. Yang telah dibuatkan Akte pembagian Hak Bersama / Hibah / Jual Beli / Segel / Kwitansi / Lisan,tanggal…………………………………. Nomor………………………………………………….. b. Tahun …………….. beralih kepada ……………………………. Yang telah dibuatkan Akte pembagian Hak Bersama / Hibah / Jual Beli / Segel / Kwitansi / Lisan,tanggal …………...………………………….. Nomor……………………………………………………. Sampai saat ini dikuasai oleh ...……………………………….. Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ngawi, …………………………………………….. Kepala Desa/Kelurahan Banyubiru



Dra. Kundari,M.Ag.



PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI KECAMATAN WIDODAREN DESA BANYUBIRU Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi. 1. Menerangkan dan membenarkan bahwa Saudara : Nama / Umur : ……………………………. Pekerjaan : ……………………………. Nomor KTP : ……………………………. Alamat : ……………………………. Menguasai / memiliki sebidang tanah terletak di : Jalan / Blok : ……………………………. …………... Desa/Kelurahan : ……………………………. ……………………………. Petok C no : ……………………………. ……………………………. Klas : ……………………………. ………………… m²



RT/RW



: …………/ Kecamatan :



Persil



:



Luas



:



2. Pernyataan dari Sdr. ………………………………. dimaksud pada angka 1 dan diatas juga telah dibenarkan oleh 2 (dua) orang saksi yang masing masing tidak mempunyai hubungan keluarga dengan yang bersangkutan sampai derajat kedua baik dalam kekerabatan vertical maupun horizontal dan turut serta menandatangani di akhir surat keterangan ini. Demikian keterangan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi-saksi:



Ngawi,…………………………



Mengetahui, 1. Nama / Umur : …………………… Banyubiru Pekerjaan : …………………….. Alamat : …………………….. Tanda Tangan : ………………………………… ………………………………… 2. Nama / Umur : ………………………………. Pekerjaan : ………………………………. Alamat : …………………….. Tanda Tangan



: ………………………………...



Kepala Desa



…….



SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS TANAH PERSETUJUAN BATAS TANAH DAN HASIL UKUR Sehubungan dengan permohonan sertifikat Hak Atas Tanah atas nama Agus Priyanto Yang terletak di Jalan Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi, dengan bukti perolehan berupa Akte Jual Beli / Akte Hibah / atau surat Persetujuan Pembagian Hak Bersama ( Warisan ) Tanggal …………………………. No: ………/ Girik/ Petok D / Foto Copy C Desa No: …………………. Persil ………………….., Klas ……………….., Luas …………………. m² Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………….. Tmpt.Tgl Lahir : ……………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………….. Selaku pemohon dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan juga bertindak untuk dan atas nama …………….., sesuai dengan surat Kuasa tertanggal ………………………………….. Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa tanda batas bidang tanah yang saya mohon sertifikatnya tersebut,sudah saya pasang pada Tempat yang benar sesuai batas-batas bidang tanah dan telah mendapat persetujuan dari masing Masing pemilik tanah yang bersebelahan/berbatasan langsung. 2. Bahwa setelah diadakan pengukuran yang telah dilaksanakan oleh petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi pada tanggal………………………,Ternyata terdapat perbedaan luas sebagai berikut : - Luas pada Petok D / Leter C Desa No. ……..., Persil …………….. ………………………………...m² - Luas hasil pengukuran : ………………………………….m² - Terdapat perbedaan : ………………………………….m²



:



Terhadap perbedaan luas tersebut A) Apabila hasil pengukuran dari petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi lebih kecil daripada Bukti kepemilikan,maka saya tidak keberatan dan menerima hasil pengukuran tersebut,karena luas yang sebenarnya adalah berdasarkan kenyataan di lapangan. B) Apabila hasil pengukuran dari Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi lebih luas daripada bukti kepemilikan,maka : - Saya bersedia untuk menambah biaya pengukuran sesuai dengan ketentuan yang berlaku. - Terhadap kelebihan luas tersebut,sampai saat ini tanah tersebut betul betul telah saya kuasai secara fisik dan tidak ada keberatan dari para pemlik tanah yang bersebelahan / berbatasan langsung 3. Jika dikemudian hari terjadi masalah / sengketa terhadadap tanah yang saya mohon sertifikatnya, saya tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi, karena



tanda batas bidang tanahnya saya yang memasang dan yang bertanggung jawab sepenuhnya.



Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh pemohon dan para pemilik tanah yang bersebelahan / berbatasan langsung dan diketahui Kepala Desa,serta apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar,saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



MENYETUJUI Para pemilik tanah berbatasan Tgl……………………………………….. 1. Utara



Ngawi,



Nama



Tanda tangan



…………….. ……………………………….



2. Timur



Nama



Tanda tangan



………….. …………………………….



3. Selatan



Nama



Tanda tangan



……………… …………………………….



4. Barat



Nama



Tanda tangan



…………… …………………………….



Mengetahui. Kepala Desa Banyubiru



Yang membuat pernyataan Materai 6000



Dra. Kundari M.Ag. …………………………………….



BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran 43 KANTOR PERTANAHAN KAB. NGAWI DI 201



RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS



DAN PENETAPAN BATAS Desa / Kelurahan : Banyubiru NIB : …………………….. I.



IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN



1. BIDANG TANAH LETAK TANAH Jalan / Blok ………………………….. RT / RW : ……………./………………..



2. YANG BERKEPENTINGAN Nama : ……………………... Perorangan,Badan Hukum*) KTP/NOPEN ( Perorangan ) : ……………………………... 12-04-1973



Tgl. Lahir:



Pekerjaan : Tempat tinggal : Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I,II/Desa/Kelurahan/BUMN*) Akte Pendirian : No:……………………………….Tanggal, …………………………………. Di daftar di Pengadilan Negeri………………… tanggal, …………………………………. Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih1 ( satu ) orang,sehingga ruang ini tidak muat.dapat disertai lampiran PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)



3. SKETSA BIDANG TANAH



4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH Nama tetangga yang berkepentingan persetujuan tetangga 1. ……………… ………………………………….. 2. ……………… …………………………………….



Tanda tangan Utara



:



Timur



:



3. …………….. ………………………………….. 4. ……………… …………………………………..



Selatan



:



Barat



: *) Coret yang tidak perlu Halaman 1 dari 6



II. A. 1.



DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH PEMILIKAN/PENGUSAAN TANAH Bukti-bukti Pemilikan/Penguasaan a. Sertifikat :HM/HGU/HGB/HPL/HP*) Atas Nama : …………………………..No…………..Tanggal……… …… Sertifikat : ada/tidak ada b. Warisan : Nama Pewaris : ……………………………………………. Meningal Thn :…………..Di: …………………………………. Surat Wasiat : Ada / tidak ada Keterangan Waris : Buat bila tidak ada: c. Hibah / Pemberian Dilakukan dengan : surat dibawah tangan / akta PPAT/Lisan* Tanggal :……………… Nomor akta PPAT……. (Bila dilakukan secara lisan buatkan surat penyataan) d. Pembelian : Dilakukan dengan : surat dibawah tangan/akta PPAT/Lisan) Tanggal :…………Nomor akta PPAT…………. Nama PPAT : ………………………….. e. Pelelangan…………………..Risalah lelang: ……..Th Tgl………………. Tempat dan nama Kantor Lelang : ……………………………………. f.



Petugas Pemberian Hak : Jabatan Pejabat yang memutuskan : Surat Keputusan**No : …………………….Tgl…………………………… Persyaratannya : Telah dipenuhi :……….Belum dipenuhi……



g. Perwakilan : Wakaf:….No………



Akta (Pengganti) Ikrar Tanggal : Nadzir :



h. Lain-lain,sebutkan :



2.



Bukti Perpajak : a. Petok D/Leter C, girik kikitir : Pajak Hasil Bumi b. Verpending/Verponding Indonesia



Uraian Kantor yang menerbitkan:



c. IPEDA/PBB/SPPT*+** d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan



Tahun/Tanggal: Kantor yang penerbitan: Tahun/Tanggal: Kantor yang penerbitan: Tahun / Tanggal:



*) Bukti terlampir



***) Surat prnyataan/ Keterangan terlampir Halaman 2 dari 6



3.



Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah : a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki oleh …………………….. b. Berikutnya pada tahun……………. oleh .…………. diperoleh dengan cara ………………………… c. Penggunaan Tanah:Sawah □ Ladang Kebun □ Kolam ikan □ Perumahan Industri □ Perkebunan Dikelola Pengembang □ Lapangan Umum □ Pengembangan Ternak □ Dibiarkan □



4.



Bangunan di atas Tanah : a. Jenisnya : Rumah hunian □ Gudang Kantor □ Bengkel Toko □ Pagar □ Rumah Ibadah □ b. Tidak ada bangunan : □ c. Status Tanahnya : a. Tanah dengan Hak adat perorangan



5.



b. Tanah Negara :



Hak Hak Hak Hak



Milik □ Adat Hak Gogol □ Sanggan □ Hak Yasan □ Anggaduh □ Hak Pekulen □ Norowito □



HPL : Pemda Propinsi/Kbupaten/Kotamadya*: Diketahui Departemen : Dikuasai secara perorangan : Lain-lain,Sebutkan :



c. Tanah Kepentingan Umum :



d. Lain- lain, Sebutkan :



6.



Beban-beban atas Tanah



7.



Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial ( kalau ada uraian )



8.



Sengketa atas Tanah a. Sedang dalam sengketa( kalau ada uraian )



b. Tidak ada sengketa



□



Tanah Kuburan □ Tanah Pangonan □ Tanah Pasar □ Tanah Lapang □ Tanah Kas □ Desa □



*) Coret yang tidak perlu Halaman 3 dari 6 IV. SANGGAHAN / KEBERATAN 1. Uraian singkat sengketa / sanggahan a. Terdapat sengketa / sanggahan*mengenai batas/pemilikan*tanah antara berkepentingan dengan Nama……………………………………………Gugatan ke Pengadilan telah Diajukan / Tidak diajukan* b. Selama pengumuman ada/Tidak ada*) Yang menyanggah c. Nama Penyanggah



:…………………………………………………



Alamat …………………………………………………………..



:



d. Alasan Penyanggah ………………………………………………………………..



:



……………………………………………………………………………………………… Beserta surat buktinya …………………………………………………………...



:



…………………………………………………………… ( c dan d diisi bila ada yang menyanggah ) 2. Penyelesaian sengketa / sanggahan : V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI/KEPALA PERTANAHAN 1. Nama pemilik yang berkepentingan : …………………………………….. 2. Status tanah 3. Pertimbangan dalam hal status yuridis yang disahkan



KANTOR



: Tanah milik / Tanah Negara : a. Berdasarkan data fisik dan data Dengan Berita Acara



Pengesahan data fisik dan data Yuridis tanggal…………………………..Hak atas tanah ini Ditegaskan/diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan Pemegang haknya……………………………………………………. Tanpa catatan/dengan catatan ada keberatan ( tidak ke pengadilan/sedang diproses di Pengadilan Dengan/tanpa sita jaminan*) c. Diproses melalui pengakuan / pemberian Hak



………………………………………….Tgl …………………………………………. Kepala Kantor Pertanahan



Kabupaten Ngawi



(……………………… ……………….) NIP. Catatan : Coret seluruh kata-kata No. 3 bila tidak diperlukan *) Coret yang tidak perlu Halaman 4 dari 6



IV



KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 Jo. SK Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Tanggal………………………………………..No………………..Tentang pelaksanaan pendaftaran tanah sistematik di………………………………………………..serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajukasi yang tercantum dalam daftar isian 201, maka :



1.



2.



3.



Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal……………………………………..Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang hak……………………………………………… Tanpa / dengan catatan ada keberatan ( tidak ke pengadilan/sedang diproses di Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal……………………………………… Bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai Nama :…………………………………… Dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna bangun / hak pakai. Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajukasi Jo Pasal…………………………………………Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Kantor Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 Tanggal……………………………. Dan Keputusan Menteri Negara diuraikan pada di 201. Ini ada dalam SENGKETA,sehubungan dengan itu proses persertifikatanya di tunda sampai diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan tetap. Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah,Sehingga keputusan ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut,maka hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ditetapkan di…………………………………….Pada Tanggal…………………………………………………. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi



(…………………………………………..) NIP.



Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang terpilih Coret semua kata-kata nomor yang tidak terpilih *) Coret yang tidak perlu



Halaman 5 dari 6 B.



YANG BELUM MENGUMPULKAN DATA : **) Mengetahui, YANG BERKEPENTINGAN/WAKILNYA ……………………………………… …………………..



( …………………………… ) III.



KESIMPULAN SATGAS YURIDIS/KEPALA SEKSI PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH/ PANITIA “A “ Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan,maka dengan ini disimpulkan bahwa



1.



Pemilik / yang menguasai tanah adalah : ……………....……..



2.



Status tanahnya adalah : a. Tanah Hak : Milik □ HDB □ Hak Pakai □ b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA □ Gogol Tetap □ Pekulen □ Anderbeni □ c. Tanah Negara dikuasai langsung oleh Negara : □ BUMN □ Instansi Pemerintah. Pemda Tk I,II : □ Badan otorita □ Desa/Kelurahan d. Lain-lain,Sebutkan



3. 4.



Kepada yang menempati, yaitu………………………..dapat/tidak dapat*) diusulkan untuk diberikan Hak Milik, HGB / HP Pembebanan atas tanah : sedang diagunkan □ tidak diagunkan □ Alat bukti yang diajukan : Lengkap □ Tidak lengkap □ Tidak ada □ Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah dengan NIB : Dibuat di : BANYUBIRU Tanggal : Oleh : 1. Dra. Kundari,M.Ag. (…………………………………….) 2. ………………………………. (…………………………………….)



3. ………………………………. (…………………………………….) 4. ………………………………. (…………………………………….) 5. ………………………………. (…………………………………….) *) coret yang tidak perlu **) untuk sistematik oleh Satgas Yuridis Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran Dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A Halaman 6 dari 6



SURAT PERNYATAAN JUAL BELI Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama / Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: : : :



…………………………. …………………………. ………………………….. …………………………….



Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya telah menjual sebidang tanah kepada : Nama/Umur : ……………………………………. Pekerjaan : …………………………………….. Nomor KTP : ………………………………………. Alamat : ……………………………………… Yang terletak di : Jalan/Blok : ……………………………. ……………. Desa/Kelurahan : ……………………………. ……………………………. Petok C No. : ……………………………. ……………………………. Klas : ……………………………. ……………………… m² Tertulis atas nama: ………………………….



RT/RW



: …………/



Kecamatan : Persil



:



Luas



:



Dengan batas-batas Utara : ……………………………... Selatan : ………………………………... Timur : ……………………………... Barat : ………………………………... 2. Bahwa jual beli tersebut diatas dilakukan pada tahun ………..………………. dengan harga Rp…………………….(……….. ……………………………….) 3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa,bebas dari sitaan dan tidak terkait sebagai jaminan hutang. 4. Bahwa sejak terjadinya jual beli tanah sebagaimana angka 1 dan 2 segala hak dan kuwajiban yang terkait dengan tanah tersebut menjadi hak dan kuwajiban pembeli. Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagai kelengkapan permohonan sertifikat,dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan hukum yang berlaku. Ngawi, ………………………………………………… Pembeli



Penjual Materai 6000



……………………………. ………………………… Persetujuan :………………………………………………… Saksi-saksi : 1. ………………………………………..



(…………………………………………..)



2. ……………………………………….



(…………………………………………..)



Kepala Desa Banyubiru



Dra. Kundari M.Ag.



SURAT PENYATAAN PENGAKUAN TELAH MEMBELI TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini,saya : Nama/ Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: : : :



………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..



Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika perlu sanggup mengangkat sumpah),bahwa : 1. Saya memiliki sebidang tanah Hak milik Adat Petok/Leter C Nomor: ………….,Persil …………………, KLas ………………..,Seluas …………………. m² yang terletak di Desa/Kelurahan Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi. 2. Tanah sebagaimana dimaksud pada angka 1 seluruhnya / sebagian*) seluas ……………….. m² dengan Batas batas : Utara : ………………………………. Timur :…………………………………. Selatan : …………………………………….. Barat : …………………………………… Pada tahun …………… saya telah membeli tanah dari ………………….. Dengan harga Rp ……………………………… 3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa,bebas dari sitaan dan tidak terkait dengan jaminan hutang. 4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan kewajban dari pembeli termasuk memohon sertifikat hak atas tanah dimaksudkan atas namanya sendiri. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga,guna untuk melengkapi permohonan sertifikat dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Ngawi, …………………………………………………….. Yang membuat pernyataan Saksi : 1. ……………………………………………………)(…………………………………) Materai 6000



2. ……………………………………………………)(…………………………………) ………………………………..



Mengetahui, Kepala Desa Banyubiru



Dra. Kundari M.Ag.