SURAT PERNYATAAN Dan Permohonan Endah [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] SURAT PERNYATAAN



Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes



NIP



: 19620422 199803 1 001



Pangkat/Golongan



: PEMBINA TK. I ( IV/B )



Jabatan



: Direktur RSUD Abepura



Menyatakan memberikan ijin untuk Pembuatan/Perpanjangan Paspor kepada yang bersangkutan namanya tercantum dibawah ini : Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 198210232010042003



Pangkat/Golongan



: Penata/IIIc



Jabatan



: Dokter Ruangan Perinatologi



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar surat ini dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.



Abepura, 10 Mei 2016 Direktur RSUD Abepura



dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA Tk. I NIP. 19620422 199803 1 001



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] SURAT REKOMENDASI Nomor:800/ RSUD-Abe/V/2016 Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama



: dr. NIKODEMUS BARENDS, M.Kes



NIP



: 19620422 199803 1 001



Pangkat/Golongan



: PEMBINA TK. I ( IV/B )



Jabatan



: Direktur RSUD Abepura



Menyatakan memberikan Rekomendasi untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis kepada yang bersangkutan namanya tercantum dibawah ini : Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 198210232010042003



Pangkat/Golongan



: Penata/IIIc



Jabatan



: Staf Dokter RSUD Abepura



Kami rekomendasikan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Tahun 2016/2017, melalui program bantuan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Kementrian Kesehatan RI. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura. Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya



Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua



drg. ALOISIUS GIYAI,M,Kes PEMBINA UTAMA MUDA NIP. 19720908 200212 1011



Abepura, 27 Juli 2016 Direktur RSUD Abepura



dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA Tk. I NIP. 19620422 199803 1 001



SURAT REKOMENDASI



Yang Memberi Rekomendasi Nama : dr. Jeni Arung Padang, Sp.THT-KL Nip : 19770710 200502 2 007 Jabatan : Staf RSUD Abepura



Yang Diberi Rekomendasi Nama : dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI Jabatan : Calon Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Instansi : Departemen Imu Kesehatan THT-KL, Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret Berdasarkan hal tersebut diatas, maka saya ingin merekomendasikan ybs untuk melanjutkan sekolah di Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret.



Pemberi Rekomendasi



dr. JENI ARUNG PADANG, Sp.THT-KL NIP. 19770710 200502 2 007



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] Abepura, 27 Juli 2016



Nomor :



/



/RSUD-ABE/ IX /2016



Kepada



Perihal : Permohonan ijin mengikuti tes



Yth. Gubernur Provinsi Papua



Dokter Spesialis



diJayapura



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. NIKODEMUS BARENDS, M.Kes



NIP



: 19620422 199803 1 001



Jabatan



: Direktur RSUD Abepura



Menerangkan sbb: Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 2010042003



Status kepegawaia



: PNS



Unit Kerja



: SMF Anak RSUD Abepura



Guna meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) yang ada, maka dengan ini kami selaku Direktur RSUD Abepura sangat mendukung dan memberikan ijin untuk staf Dokter kami guna melanjutkan Dokter Spesialis di Universitas Sebelas Maret Surakarta. Oleh karena itu kami mengajukan permohonan kiranya bapak dapat memberikan rekomendasi bagi staf kami untuk mengikuti tes penerimaan pendidikan dokter spesialis diperguruan tinggi tersebut. Demikianlah atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.



Direktur RSUD Abepura



dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA Tk. I NIP. 19620422 199803 1 001



Perihal



: Permohonan mengikuti Pendidikan PPDS-I



Bandung, 15 Mei 2016 Kepada Yth.: Rektor melalui Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran di tempat



Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr. Endah Setiani Triastuti



Tempat&tanggal lahir



: Bekasi, 23 Oktober 1982



Alamat (sesuai KTP)



: Asrama Rindam XVII/ Cenderawasih, Ifar Gunung RT05/008 no.8. Sentani Kota. Kab. Jayapura. Papua



Alamat surat menyurat



: Komp. Kodam XVII/ Cenderawasih Kotaraja Dalam RT05/32, no.32 Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan. Jayapura. Papua. 99225 Komp. DitBekAng TNI AD Jl. Dock no. B 19. Jatirahayu. Pondok Melati. Bekasi 17414



Asal Universitas



: Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta



TahunLulus



: 2007



Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis di Universitas Padjadjaran pada Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL untuk Gelombang I / II *) TahunAkademik 2016/2017 (periode Maret / September 2016). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratanpersyaratan yang di butuhkan (terlampir). Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,



dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 198210232010042003 Tembusan: 1. Koordinator TKP.PPDS-I FK.UNPAD 2. Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK.UNPAD



Abepura, 10 Mei 2016



Kepada Yth. Perihal : Permohonan melanjutkan Program



Direktur RSUD Abepura



Pendidikan Dokter Spesialis



diAbepura



Dengan Hormat, Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 2010042003



Unit Kerja



: SMF Anak RSUD Abepura



Pangkat / Golongan : Penata / IIIc Masa Kerja



: 6 Tahun



Mengajukan Permohonan diberikan ijin untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret Surakarta Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.



Direktur RSUD Abepura



dr. NIKODEMUS BARENDS. M, Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001



Tembusan : 1. 2. 3. 4. 5.



Kabid. Yanmed RSUD Abepura Kabag. Pengembangan RSUD Abepura Kaur. Kepegawaian RSUD Abepura Komite Medik RSUD Abepura Arsip



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected] Nomor



: 800/



/RSUD-Abe/V.2016



Lampiran



: 1 (satu) berkas



Perihal



: Permohonan Melanjutkan Pendidikan



Kepada Yth. Gubernur Provinsi Papua Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Papua Di – Jayapura



Dengan Hormat, Menindaklanjuti surat saudara dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI perihal permohonan melanjutkan Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017. Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mengizinkan yang bersangkutan melanjutkan pendidikan. Berkenaan hal tersebut bersama ini kami kirimkan berkas usulan tugas belajar sebagai berikut. 1. Surat Rekomendasi dari Direktur RSUD Abepura; 2. Fotocopy Ijasah Terakhir dan Transkrip nilai; 3. Daftar Riwayat Hidup; 4. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan; 5. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama; 6. Fotocopy SK Terakhir; 7. Surat Pernyataan Mengikuti Pendidikan dari Pimpinan; 8. Surat Pernyataan Tidak Pindah Tugas selama mengikuti pendidikan; 9. Surat Pernyataan; 10. Surat Pernyataan Bersedia Kembali ke Unit Kerja Asal; 11. Fotocopy Kartu Kepegawaian. Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan lebih lanjut. Atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.



Abepura, 27 Juli 2016 Direktur RSUD Abepura



dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]



SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN



Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama



: dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes



NIP



: 19620422 199803 1 001



Pangkat/Golongan



: Pembina Tk. 1



Jabatan



: Direktur RSUD Abepura



Unit Kerja



: Ruang Perinatologi RSUD Abepura



Dengan ini menyatakan bahwa



:



Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 201004 2 003



Pangkat/Golongan



: Penata (III/c)



Jabatan



: Staf Dokter



Unit Kerja



: Rumah Sakit Umum Daerah Abepura



Selama bertugas di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura, yang bersangkutan : 1. Bekerja dengan baik dan bertanggung jawab, 2. Jujur dan terampil dalam melaksanakan tugas, 3. Disiplin dan berusaha meningkatkan pengetahuannya. Dengan demikian maka kami tidak berkeberatan/setuju untuk yang bersangkutan dapat mengikuti Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Abepura 27 Juli 2016 Direktur RSUD Abepura



dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]



SURAT PERSETUJUAN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: NIKO FRANS KAISIRI



NIP



: 19601124 198602 1 003



Pangkat / Golongan



:



Jabatan



: Kabid Yanmed RSUD Abepura



Memberi Persetujuan kepada : Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 201004 2 003



Pangkat / Golongan



: Penata (III/c)



Jabatan



: Staf Dokter



Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.



Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui, Ka Bidang Pelayanan Medik RSUD Abepura



NIKO FRANS KAISIRI, SE NIP. 19601124 198602 1 003



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]



SURAT PERSETUJUAN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: MULIL HELAKOMBO, Amd. Keb



NIP



: 19690927 199103 2 001



Pangkat / Golongan



: Penata/IIIb



Jabatan



: Kasie Pelayanan Medik RSUD Abepura



Memberi Persetujuan kepada : Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 201004 2 003



Pangkat / Golongan



: Penata (III/c)



Jabatan



: Staf Dokter



Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.



Abepura, 27 Juli 2016



Mengetahui, Kepala Seksi Pelayanan Medik RSUD Abepura



MULIL HELAKOMBO, Amd. Keb NIP. 19690927 199103 2 001



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA KEMBALI KE UNIT ASAL



Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama



: dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes



NIP



: 19620422 199803 1 001



Pangkat/Golongan



: Pembina Tk. 1



Jabatan



: Direktur RSUD Abepura



Unit Kerja



: Rumah Sakit Umum Daerah Abepura



Dengan ini menyatakan bahwa



:



Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 201004 2 003



Pangkat/Golongan



: Penata (III/c)



Jabatan



: Staf Dokter



Unit Kerja



: Ruang Perinatologi RSUD Abepura



Setelah selesai mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017, bersedia ditempatkan dan ditugaskan kembali pada unit kerja asal.



Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui, Direktur RSUD Abepura



dr. NIKODEMUS BARENDS, M. Kes PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001



Yang Membuat Pernyataan



dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 19821023 2010042003



PEMERINTAH PROVINSI PAPUA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351 Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI



Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 201004 2 003



Pangkat/Golongan



: Penata (III/c)



Jabatan



: Staf Dokter



Unit Kerja



: Ruang Perinatologi RSUD Abepura



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Bersedia mendarmabhaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan setelah lulus, 2. Bersedia ditugaskan kembali pada unit kerja asal atau kerja lain apabila diperlukan dalam rangka pendayagunaan tenaga kesehatan setelah lulus.



Demikian pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui



Direktur RSUD Abepura



Yang Membuat Pernyataan



dr. NIKODEMUS BARENDS, M. KES PEMBINA TK. I NIP. 19620422 199803 1 001



dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 19821023 2010042003



SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH TUGAS



Yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



NIP



: 19821023 201004 2 003



Pangkat/Golongan



: Penata (III/c)



Jabatan



: Staf Dokter



Unit Kerja



: Rumah Sakit Umum Daerah Abepura



Dengan ini menyatakan TIdak Akan Pindah Tugas selama mengikuti Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Abepura, 27 Juli 2016 Pemohon



dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI NIP. 19821023 2010042003



SURAT PERSETUJUAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini



:



Nama



: dr. DAVID EKA PRASETYA



Umur



: 34 Tahun



NRP



: 11080091090182



Pangkat



: Kapten CKM



Pekerjaan



: TNI AD



Status



: Suami



Alamat



: Komp. Kodam XVII/Cenderawasih Kotaraja Dalam, RT05/XI No. 32. Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan. Abepura, Jayapura. Papua 99225



Memberi persetujuan kepada : Nama



: dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI



Umur



: 33 Tahun



NIP



: 19821023 201004 2 003



Pangkat/Golongan



: Penata (III/c)



Pekerjaan



: PNS



Status



: Istri



Alamat



: Komp. Kodam XVII/Cenderawasih Kotaraja Dalam, RT05/XI No. 32. Kel. Vim Kec. Jayapura Selatan. Abepura, Jayapura. Papua 99225



Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Abepura, 27 Juli 2016 Mengetahui,



KAPTEN CKM DR. DAVID EKA PRASETYA