Surat Pernyataan Keluarga Pasien [PDF]

Citation preview

UNIT BANK DARAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK Jl. Dr. SOETOMO No. 62 NGANJUK TELP. 08113669344



PERNYATAAN KELUARGA PASIEN UNTUK RUJUKAN REFERAL



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Alamat



:



Keluarga dari pasien ( suami/istri/orangtua/anak/……………………*) Nama



:



Umur



:



Rumah sakit/ ruangan : *) coret yang tidak perlu



Dengan ini menyatakan: Menyetujui rujukan permintaan darah ke UTD PMI Nganjuk untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan



Nganjuk, Yang memberi pernyataan



(



)