Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PERAWATAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Alamat



:



No Hp



:



(FC Ktp)



Bertindak selaku penanggung jawab atas Nama Pasien



:



Junaidah



Alamat Pasien



:



JL. Kebangkitan Nasional



Umur



:



Tanggal Masuk



:



13 Desember 2021



Kelas Perawatan



:



III Ruangan Bersalin



Hubungan dengan pasien



:



Suami



Dengan ini menyatakan 1. Saya memahami dan menyepakati seluruh informasi yang disampaikan oleh pihak rumah sakit. 2.



Bersedia membayar Biaya Perawatan sesuai dengan ketentuan RSU YARSI Pontianak .



3.



Saya wajib melunasi seluruh tagihan biaya perawatan selama di Rumah Sakit sebelum diperbolehkan pulang, apabila saya tidak bisa melunaskan pembayaran sesuai tagihan yang telah dihitung pihak RSU Yarsi Pontianak saya bersedia untuk menjalani proses hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan



dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Hormat Saya MATERAIN RP. 10.000