Surat Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SARONGGI Jalan Raya Saronggi N.40 Telp. 082230172001 E-mail : [email protected] SUMENEP



PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : .drg. NURUL LATIFA, M.Kes Jabatan : Kepala Puskesmas Bertindak untuk dan atas nama : .Puskesmas Saronggi Alamat : Jl. Raya Saronggi No 40 Kec. Saronggi Telepon/ Fax : 082230172001 Email : [email protected] Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Saronggi sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut : 1. Menerapkan standar pelayanan minimal; 2. Meningkatkan manfaat layanan minimal; 3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; dan 4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.



Mengetahui, .Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep



Sumenep, 11 September 2019 Kepala Puskesmas Saronggi Kec. Saronggi



Materai



AGUS MULYONO, MCH NIP 19630801 198603 1 019



drg. NURUL LATIFA, M.Kes NIP 19790906 200604 2 025



Petunjuk pengisian surat : (1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota (2) Diisi unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (3) Diisi nama Kepala Unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (4) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (5) Diisi kepala unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (6) Diisi alamat unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (7) Diisi nomor telpon/ fax unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (8) Diisi alamat email unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (9) Diisi unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD (10) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun (11) Diisi Kepala SKPD (12) Diisi jabatan unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan BLUD