Surat Pernyataan Kesanggupan Menjaga Rahasia Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU RUMAH SKIT UMUM DOMPU Jl. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373)) 21411 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJAGA RAHASIA PASIEN Nomor : / / /2016 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Tempat Tanggal Lahir



:



Jenis Kelamin



:



Unit Kerja



:



Bersama ini Saya mengerti, setuju dan bersedia menjaga Informasi Terkait Rahasia Pasien Dibawah ini: 1. Saya mengerti bahwa selama bekerja pada RSUD Kab. Dompu, saya akan atau telah mendapatkan akses atas INFORMASI RAHASIA PASIEN baik yang berhubungan dengan identitas dan/atau yang berhubungan dengan kondisi penyakit pasien. 2. Saya mengerti dan bersedia mengikatkan diri secara hukum bahwa selama berstatus dan/atau setelah tidak berstatus sebagai karyawan pada RSUD Kab. Dompu bahwa saya tidak akan memberikan informasi tanpa persetujuan terlebih dahulu dari pasien dan atau pihak RSUD Kab. Dompu, baik secara langsung atau tidak langsung, lisan ataupun tertulis untuk tidak membeberkan, melaporkan, menyebarluaskan, menstransfer,



membocorkan INFORMASI



RAHASIA PASIEN kepada siapapun juga yang dapat merugikan pasien dan/atau tidak sejalan dengan kebijaksanaan RSUD Kab. Dompu kecuali untuk kepentingan pengadilan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diperguanakan sebagaimana mestinya tanpa tekanan dari pihak manapun juga. Dompu, Juni 2016 Yang membuat pernyataan



(



)