Surat Pernyataan Pengunduran Diri Calon Haji [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI CALON HAJI Yang bertanda tangan di bawah ini saya atas nama : Nama Calon Haji No Rekening Jenis Kelamin Status Perkawinan Golongan Darah Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Kode Pos No. Telephone Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kodya Provinsi Pendidikan Pekerjaan Pergi Haji Zona Penerbangan



: MUKIDI BIN MUKIRAN : 3008976420 : PRIA : SUDAH :B : BANJAR NEGARA : 15 / 06 / 1942 : JLN. GATOT KACA RT.36 RW. 10 : 37253 :0 : PRINGGODANI : ALENGKA : KHAYANGAN : NJUNGGRING SALOKO : S1 : WIRASWASTA : BELUM :3



Mohon kiranya untuk diproses pembatalan pendaftaran atau batal berangakat menunaikan ibadah haji pada musim haji yang berjalan dengan alasan sakit. Dengan alasan tersebut kami lampirkan Surat Keteranagan Kesehatan dari dokter. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mataram, 23 januari 2017 Hal : Permohonan Pembatalan porsi haji Kepada: Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Mataram Di Mataram Assalamu’alaikum. Wr. Wb. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama : NURMAH Umur : 73 Tahun Pekerjaan :Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066 Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan Porsi Haji dan penarikan setoran lunas Biaya Perjalanan Ibadah Haji, atas nama: Nama : NURMAH Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066 No.Porsi : 1500100086 No. SPPH : 150101004 Alasan Batal : SAKIT Bersama ini kami lampirkan surat keterangan yang diperlukan sebagai berikut : 1. Surat Permohonan 2. Surat Pernyataan 3. Foto Copy KTP 4. Foto Copy KK 5. Bukti Porsi Setoran BPIH 6. Foto Copy buku tabungan 7. SPPH Asli Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan kami sampaikan terimakasih. Wassalamu’alaikum. Wr.Wb. Pemohon



NURMAH



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Umur Pekerjaan Alamat



: NURMAH : 73 tahun :: Pagutan Karang Genteng, RT.003/066



Dengan ini menyatakan mengajukan pembatalan Porsi Haji dan penarikan setoran biaya perjalanan Ibadah Haji atas nama : Nama : NURMAH Umur : 73 tahun Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066 No.Porsi : 1500100086 Nop.SPPH : 150101004 Alasan Batal : SAKIT Dengan pernyataan kami buat sebagai persyaratan permohonan Pembatalan Porsi Tabungan Haji dan Penarikan Setoran Awal Biaya Perjalanan Ibadah Haji.



Mataram 23 januari 2017 Yang menyatakan



NURMAH