Surat Pernyataan Santri & Ortu [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN SANTRI PONDOK PESANTREN NURUL IMAN TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ..................................................................................



Tempat, tanggal lahir



: ..................................................................................



Jenis Kelamin



:L/P



Agama



: Islam



Nama Orang tua



: ..................................................................................



Pekerjaan Orang tua



: ..................................................................................



dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran : MENYATAKAN bahwa selama menjadi santri, saya : 1. Siap taat dan patuh pada orang tua, guru dan peraturan serta tata tertib yang berlaku di pondok pesantren. 2. Siap menuntut ilmu dengan sungguh-sungguh. 3. Siap dikembalikan kepada orang tua/wali jika sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh guru, pengurus dan pembina pondok pesantren.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui/disetujui orang tua/wali.



Bandung, ………...……………… 2017 Orang Tua/Wali



Yang Membuat Pernyataan



( …………….....……………………. )



( ................................................ )



Mengetahui, Pembina I Pondok Pesantren



Ust. Shofwan Aly, M.Pd.I



SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SANTRI PONDOK PESANTREN NURUL IMAN TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ..................................................................................



Pekerjaan



: ..................................................................................



Agama



: Islam



Alamat



: ................................................................................. ................................................................................. .................................................................................



dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran : MENYATAKAN bahwa selama anak saya menjadi santri, saya : 1. Siap bekerja sama dengan dewan guru, pengurus dan pembina pondok pesantren dalam membimbing anak saya untuk taat dan patuh pada orang tua, guru dan peraturan serta tata tertib pondok pesantren. 2. Bersedia melakukan konsultasi dengan pihak guru, pengurus dan pembina pondok pesantren mengenai perihal anak saya. 3. Tidak keberatan anak saya diberi sanksi apabila melanggar peraturan dan tata tertib yang berlaku di pondok pesantren. 4. Menerima anak saya dikembalikan kepada saya (dikeluarkan dari Pesantren dan sekolah) jika ia benar-benar sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh dewan guru, pengurus dan pembina pondok pesantren.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.



Bandung, ………...……………… 2017 Yang Membuat Pernyataan



Pembina I Pondok Pesantren



MATERAI 6000



( ................................................ )



( Ust. Shofwan Aly, M.Pd.I )



SURAT PERNYATAAN SANTRI PONDOK PESANTREN NURUL IMAN TAHUN PELAJARAN 2016 / 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ..................................................................................



Tempat, tanggal lahir



: ..................................................................................



Jenis Kelamin



:L/P



Agama



: Islam



Nama Orang tua



: ..................................................................................



Pekerjaan



: ..................................................................................



dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran : MENYATAKAN bahwa selama menjadi santri, saya : 1. Berjanji tidak akan mengambil, mencuri dan/atau menggosob lagi barang milik orang lain. 2. Siap taat dan patuh pada orang tua, guru dan peraturan serta tata tertib pondok pesantren. 3. Siap menuntut ilmu dengan sungguh-sungguh. 4. Siap dikembalikan kepada orang tua/wali jika sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh guru, pengurus dan pembina pondok pesantren.



Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui/disetujui orang tua/wali.



Bandung, ………...……………… 2016 Orang Tua/Wali



Yang Membuat Pernyataan



( …………….....……………………. )



( ................................................ )



Mengetahui, Pembina I Pondok Pesantren



Ust. Shofwan Aly, M.Pd.I