Surat Pindah F-1.08 [PDF]

Citation preview

F-1.08



SURAT KETERANGAN PINDAH-DATANG WNI DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat



RT.



RW.



a. Desa/Kelurahan



SUKADAYA



c. Kab./Kota



LEBAK



b. Kecamatan



CIKULUR



d. Provinsi



BANTEN



Kode Pos



4



2



3



5



6



Telepon



DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah



1. Pekerjaan 2. Pendidikan



3. Keamanan 4. Kesehatan



5. Perumahan 6. Keluarga



2. Alamat Tujuan Pindah



7. Lainnya (sebutkan) Pindah Tempat Tinggal



RT.



a. Desa/Kelurahan



C. Kab./Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi



RW.



Kode Pos 3. Klasifikasi Pindah



1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan



4. Jenis Kepindahan



1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga



5. Status Nomor KK



1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru



Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK



1. Numpang KK



3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab./Kota



5. Antar Provinsi



3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga



3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap 2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



Bagi Yang Pindah 7. Rencana Tgl Pindah



-



-



8. Keluarga Yang Pindah



No.



Nomor Induk Kependudukan ( N I K )



SHDK



N A M A



1 2 3 4 5 6 7 Diketahui oleh :



Dikeluarkan oleh



: Kepala Desa/Lurah : SUKADAYA Nomor : 141/…/ DS.2012 /.../2021 Tgl. …............. 2021



Camat Cikulur Nomor :



……………….



Tgl. …................. 2021 Pemohon,



( ............................................... )



…....................



NIP.



MADSARIP NIP.



DATA DAERAH TUJUAN 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah 5. Tanggal Kedatangan



1. Numpang KK -



2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



-



6. Alamat



RT.



a. Desa/Kelurahan



c. Kab./Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi



RW.



7. Keluarga Yang Datang



No.



Nomor Induk Kependudukan ( N I K )



SHDK



N A M A



1 2 3 4 5 6 7 Diketahui oleh :



Diterima Oleh :



Camat ………………….



Kepala Desa/Lurah



Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021



Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021



…………….………..



( ………………………………… )



( ………………………………… )



NIP. ………………………



NIP. …………………………



F-1.08



SURAT KETERANGAN PINDAH-DATANG WNI DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga



3



6



0



2



1



2. Nama Kepala Keluarga



KUSWOYO



3. Alamat



KP. CIBANGKUR



7



1



7



1



1



1



5



0



0



0



4



RT.



0



0



3



a. Desa/Kelurahan



SUKADAYA



c. Kab./Kota



LEBAK



b. Kecamatan



CIKULUR



d. Provinsi



BANTEN



Kode Pos



4



2



3



5



6



RW.



0



0



1



Telepon



DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah



6



2. Alamat Tujuan Pindah



1. Pekerjaan 2. Pendidikan



3. Keamanan 4. Kesehatan



5. Perumahan 6. Keluarga



JL. JEMBATAN BESI



7. Lainnya (sebutkan) Pindah Tempat Tinggal



RT.



0



0



4



RW.



a. Desa/Kelurahan



JEMBATAN BESI



C. Kab./Kota



JAKARTA BARAT



b. Kecamatan



TAMBORA



d. Provinsi



DKI JAKARTA



Kode Pos



1



1



3



2



0



0



4



0



3. Klasifikasi Pindah



5



1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan



3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab./Kota



4. Jenis Kepindahan



4



1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga



5. Status Nomor KK



4



Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK



1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru



2



1. Numpang KK



5. Antar Provinsi



3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga



3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap 2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



Bagi Yang Pindah 7. Rencana Tgl Pindah



0



2



-



0



6



-



2



0



2



1



0



0



1 ELASARI



8. Keluarga Yang Pindah



No. 1 2



Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) 3



6



0



2



0



6



5



7



0



7



9



9



0



SHDK



N A M A



3 4 5 6 7 Diketahui oleh :



Dikeluarkan oleh



: Kepala Desa/Lurah : SUKADAYA Nomor : 141/18/ DS.2012 /VI/2021 Tgl. 02-06-2021



Camat Cikulur Nomor :



……………….



Tgl. …................. 2021 Pemohon,



( ............................................... )



ELASARI



MADSARIP



NIP.



NIP.



DATA DAERAH TUJUAN 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga



0



3. NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah 5. Tanggal Kedatangan



1. Numpang KK -



2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



-



6. Alamat



RT.



a. Desa/Kelurahan



c. Kab./Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi



RW.



7. Keluarga Yang Datang



No.



Nomor Induk Kependudukan ( N I K )



SHDK



N A M A



1 2 3 4 5 6 7 Diketahui oleh :



Diterima Oleh :



Camat ………………….



Kepala Desa/Lurah



Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021



Nomor : …...............................................Tgl. …................. 2021



…………….………..



( ………………………………… )



( ………………………………… )



NIP. ………………………



NIP. …………………………



F-1.08



SURAT KETERANGAN PINDAH-DATANG WNI DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga



3



6



0



2



1



7



1



2. Nama Kepala Keluarga



MASHUDI



3. Alamat



KP. CIBANGKUR BARAT



9



1



1



1



0



0



0



2



3



RT.



0



0



2



a. Desa/Kelurahan



SUKADAYA



c. Kab./Kota



LEBAK



b. Kecamatan



CIKULUR



d. Provinsi



BANTEN



Kode Pos



4



2



3



5



6



RW.



0



0



1



Telepon



DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah



6



2. Alamat Tujuan Pindah



1. Pekerjaan 2. Pendidikan



3. Keamanan 4. Kesehatan



5. Perumahan 6. Keluarga



KP. KALAHANG



RT.



7. Lainnya (sebutkan) Pindah Tempat Tinggal 0



2



3



a. Desa/Kelurahan



PADASUKA



C. Kab./Kota



LEBAK



b. Kecamatan



WARUNGGUNUNG



d. Provinsi



BANTEN



Kode Pos



4



2



3



5



RW.



0



0



5



2



3. Klasifikasi Pindah



3



1. Dalam satu Desa/Kelurahan 2. Antar Desa/Kelurahan



3. Antar Kecamatan 4. Antar Kab./Kota



4. Jenis Kepindahan



4



1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga



5. Status Nomor KK



4



Bagi Yang Tidak Pindah 6. Status Nomor KK



1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru



2



1. Numpang KK



5. Antar Provinsi



3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga



3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal 4. Nomor KK Tetap 2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



Bagi Yang Pindah 7. Rencana Tgl Pindah



2



2



-



0



2



-



2



0



2



3



0



0



4 ANDIKA SETIAWAN



8. Keluarga Yang Pindah



No. 1 2



Nomor Induk Kependudukan ( N I K ) 3



6



0



2



1



7



0



2



0



8



9



8



0



SHDK



N A M A



3 4 5 6 7 Diketahui oleh :



Dikeluarkan oleh



: Kepala Desa/Lurah : SUKADAYA Nomor : 141/ 07 /DS.SKDY/II/2023 Tgl. 22-02-2023



Camat Cikulur Nomor :



……………….....



Tgl. …................. 2023 Pemohon,



( .............................................. )



ANDIKA SETIAWAN



SUHERI SURYANINGRAT



NIP.



DATA DAERAH TUJUAN 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. NIK Kepala Keluarga 4. Status Nomor KK Bagi Yang Pindah 5. Tanggal Kedatangan



1. Numpang KK -



2. Membuat KK Baru



3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap



-



6. Alamat



RT.



a. Desa/Kelurahan



c. Kab./Kota



b. Kecamatan



d. Provinsi



RW.



7. Keluarga Yang Datang



No.



Nomor Induk Kependudukan ( N I K )



SHDK



N A M A



1 2 3 4 5 6 7 Diketahui oleh :



Diterima Oleh :



Camat ………………….



Kepala Desa/Lurah



Nomor : …............................................... Tgl. …............... 2023



Nomor : …............................................... Tgl. …............... 2023



…………….………..



( ………………………………… )



( ………………………………… )



NIP. ………………………



NIP. …………………………