Surat Sehat [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN UPTD PUSKESMAS PARENGAN Jl. Cokrokusumo No. 472 Parengan Kecamatan Parengan Kabupaten Tuban



PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN UPTD PUSKESMAS PARENGAN Jl. Cokrokusumo No. 472 Parengan Kecamatan Parengan Kabupaten Tuban SURAT KETERANGAN DOKTER Reg. No : 094/ / 414.103.008/2018



SURAT KETERANGAN DOKTER Reg. No : 094/ / 414.103.008/2018 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : : ……………………………………………………………….



Nama



Umur/ Tanggal lahir : ……………………………………………………………….



Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : : ……………………………………………………………….



Nama



Umur/ Tanggal lahir : ……………………………………………………………….



Jenis Kelamin



: ……………………………………………………………….



Jenis Kelamin



: ……………………………………………………………….



Pekerjaan



: ……………………………………………………………….



Pekerjaan



: ……………………………………………………………….



Alamat



: ……………………………………………………………….



Alamat



: ……………………………………………………………….



Keperluan



: ……………………………………………………………….



Keperluan



: ……………………………………………………………….



Telah diperiksa dan kesehatan umumnya baik pada tanggal …………………………



Telah diperiksa dan kesehatan umumnya baik pada tanggal …………………………



KETERANGAN :



Parengan,



KETERANGAN :



Parengan,



Tinggi badan :



cm



Mengetahui,



Tinggi badan :



cm



Mengetahui,



Berat badan



kg



Kepala Puskesmas Parengan



Berat badan



kg



Kepala Puskesmas Parengan



:



Tekanan Darah:



:



Tekanan Darah:



MmHg dr.Prih Untari NIP. 19660428 200212 2 001



Mm/Hg dr. Prih Untari NIP. 19660428 200212 2 001