Surat Tanah [PDF]

Citation preview

Sdr. Kabupaten Luwu Nomor Lampiran Perihal



Kepada Yth. Kepala Kantor Pertanahan



: : : Permohonan .................



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: YURNI : 46 Tahun : PNS : 9115056602720001 : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YURNI Umur : 46 Tahun Pekerjaan : PNS Nomor KTP : 9115056602720001 Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua) Berdasarkan surat Kuasa Nomor ......................................... Tanggal .................. Dengan ini Mengajukan permohonan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Pengukuran Konversi/Pendaftaran hak Pendaftaran Hak Milik Sarusun Pendaftaran Tanah Wakaf Pendaftaran Peralihan Hak Pendaftaran Pemindahan Hak Pendaftaran Perubahan Hak



8. Pemecahan/Penggabungan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 10. Roya atas Hak Tanggungan 11. Penerbitan sertifikat Pengganti 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 13. Pengecekan Sertipikat 14. Pencatatan ..........................................



Atas sebidang Tanah hak ./ Tanah Negara : Terletak di Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Nomor Hak



: : : : Luwu :



Untuk melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP masing masing 3 lembar 2. Foto Copy KK Masing-masing 3 lembar 3. Foto Copy SPT Tahun Terakhir Masing-masing 3 Lembar 4. Alas hak Belopa, Hormat Kami,



YURNI



SURAT PERNYATAAN TANAH- TANAH YANG DI PUNYAI PEMOHON Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YURNI Pekerjaan : PNS Kewarganegaraan : Indonesia Dengan ini menyatakan bahwa hingga saat ini kami sudah mempunyai tanah – tanah sebagai berikut : Atas Nama Pemohon



Hak Milik Luas Bidang



Hak Guna Bangunan Luas Bidang



Hak Guna Usaha Luas Bidang



Hak pakai Luas Bidang



Suami/istri



Anak-anak yang menjadi tanggungan keluarga



Jumlah Pernyataan ini kami dibuat dalam rangka permohonan untuk mendapat Pemberian/Penegasan hak yang diajukan kepada Pejabat yang berwenang lewat kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Luwu dengan Surat Permohonan Tanggal Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan Perdata dan pidana bi;a dikemudian hari ternyata keterangan kami tidak benar.



..............................., ..................................... Yang mebuat perrnyataan



YURNY



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: YURNI : 46 Tahun : PNS : 9115056602720001 : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)



Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah seluas ± 122 M2 terletak di : Jalan Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten



: SALU SIMBUANG (TO’ REA) : BATUSITANDUK : WALENRANG : LUWU



Dengan Batas-batas sebagai berikut : Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA Timur : TANAH MILIK CANA, SH Selatan : TANAH MILIK DERITA Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK Bahwa tanah tersebut saya peroleh/miliki/kuasai/sejak tahun ............... melalui ......................... Adapun riwayat tanah sebagai berikut : Tanah tersebut sejak tahun 1960 berstatus Tanah Negara yang dikuasai



Hingga saat ini tersebut tetap saya kuasai secara fisik, yang (akan)* dipergunakan untuk perumahan dan terdapat ....................... Milik ...................... Diatas tanah tersebut tidak terdapat sengketa dan kepentingan pihak lain, serta tidak akan melakukan perubahan penggunaan tanah tanpa seizin instansi yang berwenang (Kantor Pertanahan) dan tanah tersebut dan tanah tersebut belum pernah didaftarkan pada kantor pertanahan Kabu[paten Luwu Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta bertanggung jawab secara perdata dan pidan atas segala tuntutan dari pihak manapun dan bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Register No. Mengetahui Lurah/Kepala Desa



Belopa, Yang Membuat Pernyataan



SERLI DOKKO



YURNY



Disaksikan Oleh 1. YAKOB 2. DARMADI



(........................) (.........................)



SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: YURNI



Jabatan



: KASUBID PEMBUKUAN BPKAD



Dengan ini merangkan : I.



Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: YURNI : 46 Tahun : PNS : 9115056602720001 : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)



Adalah benar menguasai sebidang tanah yang dipergunakan oleh yang bersangkutan untuk PERTANIAN sejak tahun dengan baik seluas ± 122 M2 terletak di : Jalan



: SALU SIMBUANG (TO’ REA)



Desa/Kelurahan



: BATUSITANDUK



Kecamatan



: WALENRANG



Kabupaten



: LUWU



Dengan Batas-batas sebagai berikut :



II.



Utara



: TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA



Timur



: TANAH MILIK CANA, SH



Selatan



: TANAH MILIK DERITA



Barat



: TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK



Bahwa diatas tanah tersebut terdapat ....................... milik ............... sejah Tahun ...................................



III.



Adapun riwayat penguasaan tanah tersebut adalah sebagai berikut :



IV.



Bahwa sampai saat ini tidak tanah tersebut tidak dalam sekngketa dengan pihak manapun dan iak terdapat kepentingan / Tanah Millik orang lain serta tidak direncanakan untuk kepentingan umum dan belum pernah didaftarkan pada kantor Pertanahan Kabupaten Luwu (Belum Bersertipikat)



Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan dengan sebenarnya.



.................................., ............................. Kepala Desa / Lurah ................



SERLI DOKKO



PEMERINTAH KABUPATEN LUWU KECAMATAN WALENRANG DESA/ KELUARAHAN BATUSITANDUK SURAT KETERANGAN SPPT BELUM TERBIT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Jabatan



:



Dengan ini menerangkan bahwa benar SPTTP atas nama YURNY Desa / Kel. BATUSITANDUK, Kecamatan WALENRANG, Dengan Batas-Batas



Utara



: TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA



Timur



: TANAH MILIK CANA, SH



Selatan



: TANAH MILIK DERITA



Barat



: TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK



Sampai saat ini belum pernah diterbitkan dan Nilai NJOP per m2 (RP) disekitarnya adalah .................... ( SPPT Tetanggan Terlampir ) Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



.................................., ......................... 2017 Kepala Desa / Lurah ................



SERLI DOKKO



KESIMPULAN :



1. Bahwa tanah yang seluas ............. M2 sesuai Peta Bidang Tanah Nomor ...................., Tanggal ................................. dan NIB.20.08 2. Bahwa pada saat pemeriksaan kelokasi tidak terdapat keberatan dari pihak lain. 3. Bahwa NJOP Tahun 2017 adalah sebesar Rp. ................/ M2, dan NPTTKUP Kabupaten Luwu sebesar vRp. 60.000.000,4. Berdasarkan uraian tersebut diatas, permohonan hak ....................................... atas nama ........................................... dapat dipertimbangkan untuk diberikan hak ....................... , dengan alasan permohonan tersebut telah memenuhi persyaratan, baik persyaratan teknis, yuridis maupun administratif, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian risalah ini kami buat pada hari dan tanggal terasebut diatas dalam rangkap 2 (Dua) untuk dapat sipergunakan sebagaiman mestinya.



PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A



1. TABBU ANIS, SH



(



)



2. JOHAN E, R J INKIRAWANG A/Ptnh.,MH



(



)



3. HAMRI YAHYA, S.Sos



(



)



4.



(



)



5. AZIS RAHMAN B, SH



(



)



BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A Pada hari ini ................................... tanggal .................................. Bulan ............................. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas ( - 2017), kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : HAMRI YAHYA, S.sos NIP. : 19720207199603 1 001 Jabatan : Kepala Seksi Pengaturan dan Penataan Pertanahan 2. Nama : TABBU ANIS, SH NIP. : 19650724198603 1 003 Jabatan : Kepala Seksi Perhubungan Hukum Pertanahan 3. Nama : JOHAN E. RJ INKIRAWANG A.Ptnh, MH NIP. : 19650724198603 1 003 Jabatan : Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan 4. Nama NIP. Jabatan :



: :



Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan saudara (i) .................................................., atas sebidang tanah seluas .................... m2 yang terletak di jalan .....................................RT/RW ................ / ............... Desa/Kel. ............................, Kecamatan ................................... Kabupaten Luwu, Propinsi Sulawesi Selatan dengan hasil sebagai berikut : 1. Penguasaan, Penggunaan dan keadaan Tanah : a. Dikuasai / Dimiliki Oleh ................................ Berdasarkan ............................ b. Penggunaan Tanah ........................................... dan telah/ tidak sesuai arahan tata ruang wilayah Kabu[paten Luwu. c. Keadaan Tanah :



2. Batas-Batas Bidang Tanah yang dimohonkan : -



Utara



: TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA



-



Timur



: TANAH MILIK CANA, SH



-



Selatan



: TANAH MILIK DERITA



-



Barat



: TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK



3. Pada saat Pemeriksaan Lapang terdapat/ tidak terdapat keberatan dari Pihak lain. Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.



Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah A



1. HAMRI YAHYA, S.Sos



2. TABBU ANIS, SH



(....................................)



(....................................)



3. JOHAN E, R J INKIRAWANG A/Ptnh.,MH



4. SERLI DOKKO (Kepala Desa/Lurah)



(....................................)



(....................................)



DAFTAR HADIR PEMERIKSAAN TANAH A KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN LUWU



PEMOHON



: YURNY



LETAK TANAH



: DESA/KEL : BATUSITANDUK/ KEC. WALENRANG Dusun Pasang 2 : 122 M



LUAS No 1.



Nama TABBU ANIS, SH



2.



JOHAN E, R J INKIRAWANG A/Ptnh.,MH



3.



HAMRI YAHYA, S.Sos



4



SERLI DOKKO



5.



AZIZ RAHMAN B, SH



Jabatan Kepala Seksi Hubungan Hukum Pertanahan



KOTA BELOPA



Jabatan Dalam Panitia Ketua Tim



Tanda Tangan 1........................



Kepala Seksi Infrastruktur Pertanahan



Wakil Ketua Tim



2........................



Kepala Seksi Pengaturan dan Penataan Pertahanan



Anggota



3........................



Kepala Desa



Anggota



4........................



Kepala Sub Seksi Penetapan Hak Tanah



Sekretaris



5........................



Belopa, PANITIA PEMERIKSAAN TANAH A Sekretaris



AZIZ RAHMAN B, SH Nip. 19660516 201408 1 002



Kepada Yth. Sdr. Nomor Lampiran Perihal



Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Luwu



: : : Permohonan .................



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Nomor KTP Alamat



: YURNI : 46 Tahun : PNS : 9115056602720001 : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)



Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : YURNI Umur : 46 Tahun Pekerjaan : PNS Nomor KTP : 9115056602720001 Alamat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua) Berdasarkan surat Kuasa Nomor ......................................... Tanggal .................. Dengan ini Mengajukan permohonan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Pengukuran Konversi/Pendaftaran hak Pendaftaran Hak Milik Sarusun Pendaftaran Tanah Wakaf Pendaftaran Peralihan Hak Pendaftaran Pemindahan Hak Pendaftaran Perubahan Hak



8. Pemecahan/Penggabungan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 10. Roya atas Hak Tanggungan 11. Penerbitan sertifikat Pengganti 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 13. Pengecekan Sertipikat 14. Pencatatan ..........................................



Atas sebidang Tanah hak ./ Tanah Negara : Terletak di Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten Nomor Hak



: : : : Luwu :



Untuk melengkapi Permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto Copy KTP masing masing 3 lembar 2. Foto Copy KK Masing-masing 3 lembar 3. Foto Copy SPT Tahun Terakhir Masing-masing 3 Lembar 4. Alas hak Belopa, Hormat Kami,



YURNI



SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN DAN PERSETUJUAN TANDA BATAS BIDANG TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



: YURNI



Umur



: 46 Tahun



Pekerjaan



: PNS



Nomor KTP : 9115056602720001 Alamat



: Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)



Sehubungan dengan permohonan pengukuran tanah kami yang terletak di : Jalan



: SALUSIMBUANG



Desa / Keluarahan



: BATUSITANDUK / DUSUN PASANG



Kecamatan



: WALENRANG



Dengan ini menyatakan bahwa : 1. BENAR telah dilakukan pemasangan tanda batas patok dan telah di setujui oleh para pemilik tanah yang berbatasan dan kami jamin tidak ada sengketa dengan pihak lain. Nama Utara



Tanda Tangan



Cap Jempol



SUHARTI TALAMMA



Timur Selatan Barat



CANA. SH DERITA AGUSTINA BIJAK



Dan menerima luas hasil pengukuran resmi petugas ukur kantor pertanahan kabupaten Luwu berdasarkan batas-batas yang telah disetujui pihak berbatasan. 2. Benar tanah yang saya kuasai belum bersertipikat dan berada diluar kawasan kehutanan dan kawasan larangan lainnya. 3. Apabila dikemudian hari ada pihak yang keberatan dan disugikan dikarenakan luas yang diukur berdasarkan batas penunjukan saya, maka saya bertanggung jawab secara hukum tanpa melibatkan pihak lain. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan seperlunya. Tanggal................................2016 Saksi



Mengetahui



1.



CANA, SH



(..................)



2.



DARMADI



(..................)



Yang membuat



Kepala Desa/ Kelurahan



SERLI DOKKO



YURNI



BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KANTOR PERTAHANAN KAB/KOTA .................. D1201 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS DAN PENETAPOAN BATAS Desa/Kelurahan : ................................... NIB : ................................... I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN 1. BIDANG TANAH LETAK TANAH Dusun Pasang (TO’ Rea) Jalan / Blok : SALUSIMBUANG 2. YANG BERKEPENTINGAN Nama : ........................................................................................................ Perorangan / Badan Hukum *) KTP/NOPEM (Perorangan) : ............................................................Tgl Lahir ......................................... Kerjaan :....................................................................................................................................... Tempat Tinggal :.................................................................................................................... Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda Tk.I,II / Desa / Kelurahan / BUMN *) Akte Pendirian : No. ....................................................................Tanggal .......................................... Didaftar di Pengadilan Negeri .................................... Tanggal .....................................No. ..................... Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak muat, dapat disertai PERHATIKAN LIHAT LAMPIRAN *) 3. SKETSA BIDANG TANAH



4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH Nama Tetangga Yang Berkepentingan 1. 2. 3. 4.



SUHARTI TALAMMA CANA, SH DERITA AGUSTINA BIJAK



Tanda Tangan Persetujuan Tetangga Utara Timur Selatan Barat



: : : :



Lampiran 2 Formulir Isian 402 KEPADA YTH. Kepala Badan Pertahanan Nasional\ di Jakarta up Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten/Kotamadya .................... Di ...........................



PERMOHONAN HM. HGB, HP dan hpl



Yang bertanda tangan dibawah ini YURNI Alamat PAPUA dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama YURNI DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN Hak Milik / Hak Guna Bangunan / Hak Pakai / Hak Pengelolaaan dengan keerangan sebagai berikut :



A. MENGENAL DIRI PEMOHON 1. Nama dan Umur 2. Kewarganegaraan dan/atau Kartu Penduduk (KTP) ataupun Surat-surat Bukti identitas Lainnya 3. Pekerjaan / Jabatan 4. Tempat Tinggal/Kedudukan 5. Susunan keluarga istri 6. Anak yang masih menjadi tanggungan



7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hukum Tgl/Nomor Akte/Peraturan Pendirian Tgl/ Nomor Keputusan Menteri Dalam Negeri/ Kehakiman



: YURNI / Umur 46 Tahun



:..................................................................... : PNS / KASUBID PEMBUKUAN BKAD : PAPUA : ..................................................................... : a. ................................................................. b. ................................................................. c. ................................................................. : .....................................................................



B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON 1. Letaknya : Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kotamadya Propinsi 2. Luasnya



3. Batas-batas



: SALUSIMBUANG : : WALENRANG : LUWU : Sulawesi Selatan



: 122 M2 Surat Ukur/Gambar Situasi Tgl ....................... Nomor ............................................................ Utara : TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA Timur : TANAH MILIK CANA, SH Selatan : TANAH MILIK DERITA Barat : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK



4. Status Tanah ..................



4. Status Tanah (Hak yang melekat diatas Tanah) 5. Jenis dan Keadaan Tanah 6. Dasar Penguasaan (Siapa yang menguasai sekarang Kalau si pemohon, apa dasarnya sebutkan tanggal/ nomor aktenya secara beruntung) 7. Rencana penggunaannya



: Tanah Negara Bekas ......................................................... Hak ................................................................., sertipikat/ : SKPT / Kekitir / Surat Keterangan Lurah Tgl ................................... No ................................ . : ........................................................................................... : ...........................................................................................



:



...........................................................................................



C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SIPEMOHON (Sebutkan status tanah, luas dan letaknya Dengan menunjuk kabupaten/kotamadyaNya saja)



D. SURAT SURAT YANG DILAMPIRKAN 1. Foto copy KTP / surat bukti Kewarganegaan Indonesia/Surat Bukti Identitas lainnya. 2. Foto copy akta atau peraturan pendirian Badan Hukum dan pengesahannya 3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, SuratSurat Bukti Pelepasan Hak dan Pelunanasan tanah dan rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, akta PPAT, akta Pelepasan hak, putusan pengadilan, suratsurat bukti perolehan lainnya 4. Salinan Surat Ukur/ Gambar Situasi 5. IMB 6. Foto copy Surat Persetujuan Bidang usaha dan instansi .................. 7. Foto copy surat rekomendasi dari Departemen Luar Negeri 8. Surat Pernyataan Penguasaan Tanah (untuk Instansi)



:



1. ........................................................................... Kabupaten/Kotamadya ..................................... 2. ........................................................................... Kabupaten/kotamadya ...................................... 3. ........................................................................... Kabupaten/kotamadya ...................................... 4. ........................................................................... Kabupaten/kotamadya ...................................... 5. ........................................................................... Kabupaten/kotamadya ......................................



:



...........................................................................



: Tanggal .................... Nomor .....................................



: ........................................................................... : Tanggal .................... Nomor ...................................... : Tanggal .................... Nomor ...................................... : Tanggal .................... Nomor ...................................... : Tanggal .................... Nomor ...................................... : Tanggal .................... Nomor ......................................



9. Surat ..............................



9. Surat Pernyataan pemohon mengenai Jumlah bidang luas dan status tanah Yang telah dimiliki 10. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi .............................. 11. Surat Pennunjukan atau penyerahan Tanah dari Pemerintah 12. Surat Pernyataan atau bukti bahwa 13. Surat Pernyataan atau bbukti bahwa Seluruh modalnya dimiliki oleh Pemerintah 14. Surat – surat lain



: Tanggal .................... Nomor ...................................... : Tanggal .................... Nomor ..................................... : Tanggal .................... Nomor



: Tanggal .................... Nomor ..................................... : Tanggal .................... Nomor .....................................



Apabila permohonan tersebut dikabulakn, pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang telah dan akan ditetapkan oleh Pemerintah.



Catatan : coret yang tidak perlu



Belopa, tgl .......................................... Pemohon,



YURNY



SURAT KETERANGAN WARISAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pra ahli waris dari almarhun Ma Yuli Tallamma menerangkan dengan sesungguhnya, dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Yuli Tallamma tempat tinggal terakhir di Desa/Kel Batusitanduk Kec. Walenrang kab. Luwu, telah meninggal dunia pada tahun 1995 di desa/ kel. Batusitanduk, kec. Walenrang dari perkawinan almarhum dengan suaminya Yohanis. L dilahirkan delapan (8 ) orang anak yaitu : 1. YURLAN 2. YERNI 3. YERI TALLAMMA 4. YESNNI TALLAMMA 5. YUDIUS TALLAMMA MATO Demikian kami sitri/suami dan delapan (8) orang Tallamma



6. YESKEL PONGRANTE TALLAMMA 7. YUSRI TALLAMMA 8. YUSTIN TALLAMMA



anak adalah ahli waris dari mendiangh almarhum Ma Yuli



........................., ................................ Para ahli waris tersebut :



1. YURLAN



(....................................................)



2. YURNI



(....................................................)



3. YERI TALLAMMA (....................................................) 4. YENNI TALLAMMA 5. YUDIUS TALLAMMA MATO



(....................................................) (....................................................)



6. YESKEL PONGRANTE TALLAMMA 7. YUSRI TALLAMMA 8. YUSTIN TALLAMMA



(....................................................)



(....................................................) (....................................................)



SAKSI – SAKSI : 1. CANA, SH



(....................................................)



2. DARMADI



(....................................................)



Tgl. Nomor.................................................... Dibenarkan Oleh Camat



Tgl. Nomor .................................................... Dibenarkan Oleh Lurah/Kepala Desa Batusitanduk



Ir. EDI MASAGALA NIP.: 1968011419931006



SERLI DOKKO



SURAT PERNYATAAN PENGOPERAN PENGUASAAN TANAH TANPA GANTI RUGI



Pada Hari ini ................................ Tanggal ............................ Bulan ............................. tahun ............................................................................. ( ............-...............) Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. a. Nama : YURLA e. Nama : YUDIUS TALLAMMA Umur : 49 Tahun Umur : 42 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta Alamat : Dusun Pasang (To’ Rea) Alamat : Tual (Maluku Tenggara) b. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: YURNI : 46 Tahun : PNS : Kamp. Uri (Papua)



f. Nama Umur Pekerjaan Alamat



c. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: YERI TALLAMMA g. : 45 Tahun : Pelaut : Jln. Manunggal Samarinda Samarinda Sebrang



d. Nama Umur Pekerjaan Alamat



: YENNI TALLAMMA h. Nama : 43 Tahun Umur : Wiraswasta Pekerjaan : Kamp Uri Waropen Alamat Bawah (Papua)



Nama Umur Pekerjaan Alamat



: YESKEL : 41 Tahun : Swasta : Jln. Kurnia Makmur Samarinda Seberang (Kal-Tim) : YUSRI TALLAMMA : 38 Tahun : Swasta : Bua Rantepao – Makale : YUSTIN TALLAMMA : 34 Tahun : Perawat : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)



________________________ Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ____________________________ II.



Nama Umur Pekerjaan Alamat



: YURNI : 46 Tahun : PNS : Kamp. Uri Waropen Bawah (Papua)



_______________________ Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA __________________________________ Bahwa PIHAK PERTAMA telah melepaskan haknya serta bangunan/tanaman yang ada diatasnya kepada PIHAK KEDUA pada tahun 2016 berupa : Sebidang/sebagian Tanah Negara : .......................................................................................................................... Terletak di : Jalan/ Lingkungan/ Kampung/ Dusun : SALUSIMBUANG/DUSUN PASANG Kelurahan /Desa : BATUSITANDUK Kecamatan : WALENRANG Kabupaten Luwu, Propinsi Sulawesi Selatan Luas Tanah Kurang Lebih Ukuran Panjang Kurang Lebih Ukuran Lebar Kurang Lebih



: 122 M2 : 80 M2 : 30 M2



Dengan batas-batas sebagai berikut : Utara Timur Selatan Barat



: TANAH MILIK SUHARTI TALAMMA : TANAH MILIK CANA, SH : TANAH MILIK DERITA : TANAH MILIK AGUSTINA BIJAK



Pengoperan penguasaan ini meliputi tanah bangunan/ tanaman yang ada diatasnya tanpa ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA ________________________________ Pengoperan Penguasaan tersebut dilakukan dengan syarat-syarat sebagai berikut : Pasal 1 Bahwa mulai hari ini tanah tersebut beserta banguna/tanaman yang ada diatasnya sebagaimana diuraikan dalam surat pernyataan ini diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA, dalam segala keuntungan yang didapat dan serta kerugian/beban yang diderita atas tanah, Bangunan/.Tanaman yang ada diatasnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Pasal 2 Bahwa PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, banghunan/tanaman, tersebut diatas tidak dikenakan suatu sitaan atau tersankgut sebagai tanggunangan untuk suatu piutang atau dibebani dengan beban-beban lainnya.



Pasal 3 Dalam hal ini terdapat perbedaan luas tanah yang menjadi objek pengoperan ini dengan hasil pengukuran oleh instansi Badan Pertanahan Nasional, Maka yang digunakan dalam hasil pengukuran yang dilakukan oleh Instansi Pertanahan Nasional.



Demikian SurT Pernyataan ini dibuat dihadapan saksi-saksi : 1. Nama



: .............................................



2. Nama



(.................................................)



Jabatan



: ..................................



Alamat



: ...................................



: DARMADI ................................... Jabatan



: Kepala Dusun Pasang



Alamat PIHAK KEDUA



: ....................................



YURNY



LEGALISASI



:



Nomor



: ........................................



Tanggal



: ........................................



(.................................................)



PIHAK PERTAMA a. b. c. d. e.



YURLAN YERI TALLAMMA YENNI TALLAMMA



(.................................) (.................................) (.................................) YUDIUS TALLAMMA MATO (.................................) YESKEL PONGRANTE TALLAMMA (............................... ) f. YUSRI TALLAMMA (.................................) g. YUSTIN TALLAMMA (.................................)



CAMAT



EDI MASAGALA NIP. 196801141993031006