Surat Usulan Pergantian Pendamping PIDI [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT



DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



UPTD PUSKESMAS BANGGAI Jl. Patimura No. 177 Telp ( 0462 ) 21218 Banggai 94791



Nomor



:



13 Januari 2020



Lampiran : Perihal



: Usulan Pergantian Pendamping



Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah / KIDI Propinsi Sulawesi Tengah melalui : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Laut Di Tempat



Dalam rangka menjaga keberlangsungan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) di UPTD Puskesmas Banggai, dengan ini kami sampaikan usulan perubahan nama pendamping



Semula : dr.



Julita



Menjadi : Ignasius dr.



Petun



Jerry



Heinwerd



TMT



Alasan



Pergantian :



Pergantian : Pindah Tugas



Rudolf



Manuas



Bersama ini kami lampirkan juga dokumen persyaratan Pendamping sebagai berikut : 1. STR dan SIP calon Pendamping 2. Surat tugas dari Pimpinan Wahana; 3. Surat Pernyataan Pendamping; Mohon



untuk



dapat



memfasilitasi



perubahan



nama



Pendamping



PIDI



yang



baru.



Atas perhatian dan bantuan Ibu/Bapak, diucapkan terima kasih. Kepala UPTD Puskesmas Banggai,



ZAENAB U. HAMID, SST. MM NIP. 19771208 200312 2 010



Tembusan Yth, 1. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Banggai Laut 2. KIDI Propinsi dan Sekretariat PIDI Propinsi Sulawesi Tengah 3. KIDI Pusat dan Sekretariat PIDI Pusat 4. Arsip



PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT



DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA



UPTD PUSKESMAS BANGGAI Jl. Patimura No. 177 Telp ( 0462 ) 21218 Banggai 94791



SURAT TUGAS Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Zaenab U. Hamid, SST.MM



NIP



:19771208 200312 2 010



Pangkat/Gol



:



Jabatan



: Kepala UPTD Puskesmas Banggai



Unit Kerja



: UPTD Puskesmas Banggai MEMBERIKAN TUGAS KEPADA :



Nama



: dr. Jerry Heinwerd Rudolf Manuas



NIP



:-



Pangkat/Gol



:-



Jabatan



: Dokter Umum



Unit Kerja



: UPTD Puskesmas Banggai



UNTUK



: Menjadi Pendamping Program Internsip Dokter Indonesia di UPTD Puskesmas Banggai



PERIODE : TMT pergantian s/d Akhir periode Pendampingan



Dikeluarkan : Pada tanggal : 13 Januari 2020 Kepala UPTD Puskesmas Banggai,



ZAENAB U. HAMID, SST. MM NIP. 19771208 200312 2 010



KOP DINAS



Nomor



:



13 Januari 2020



Lampiran : Perihal



: Pengantar Usulan



Yth, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah Selaku KIDI Propinsi Sulawesi Tengah Di Tempat



Bersama ini kami teruskan usulan pergantian pendamping dari UPTD Puskesmas Banggai untuk dapat ditindak lanjuti menjadi Pendamping PIDI yang baru beserta kelengkapannya. Sebagai bahan pertimbangan kami telah periksa kelengkapan administrasi dimaksud sebagai berikut :



Semula : dr.



Julita



Petun



Menjadi : Ignasius dr.



Jerry



Heinwerd



TMT



Alasan



Pergantian :



Pergantian : Pindah Tugas



Rudolf



Manuas



Adapun kelengkapan data dukung Pendamping disertakan. Atas perhatian dan dukungan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



Kepala Dinas,



Tembusan Yth, 1. KIDI Pusat dan Sekretariat PIDI Pusat 2. Kepala UPTD Puskesmas Banggai 3. Arsip



SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr. Jerry Heinwerd Rudolf Manuas



NIP



:-



Pangkat/Gol



:-



Jabatan



: Dokter Umum



Unit Kerja



: UPTD Puskesmas Banggai



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Pendamping Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama minimal 2 tahun dan menjalankan ketentuan-ketentuan yang berlaku sebagai pendamping.Bersama ini saya lampirkan juga biodata, STR, dan SIP yang masih berlaku sebagai syarat administrasi yang harus dipenuhi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.



Banggai Laut, 13 Januari 2020



dr. Jerry Heinwerd Rudolf Manuas NIP/NP : -