Survey Kepuasan Ukm [PDF]

Citation preview

SURVEY KEPUASAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS ............ Tanggal : ................................. Data Masyarakat (Responden) Nama : .................. tahun Umur : .................. tahun Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir : 1. SLTP kebawah 2. SLTA 3. D1-D2-D3 4. S1 5. S2/S3/Profesi Pekerjaan Utama : 1. PNS/TNI/Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Pelajar/Mahasiswa 5. Lainnya Pendapat Responden Tentang Kegiatan Program Puskesmas ...........(Lingkari atau silang jawaban anda) 1. Bagaimana menurut saudara dengan kesesuaian kegiatan dengan sasaran? a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai



2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan langkah-langkah kegiatan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan puskesmas ? a. Tidak mudah b. Kurang mudah c. Mudah d. Sangat mudah 3. Bagaimana menurut saudara tentang ketepatan waktu kegiatan UKM? a. Selalu tidak tepat b. Kadang-kadang tepat c. Banyak tepatnya d. Selalu tepat 4. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan akses untuk mengikuti kegiatan UKM? a. Tidak mudah b. Kurang mudah c. Mudah d. Sangat mudah 5. Bagaimana pendapat saudara tentang hasil kegiatan yang telah diberikan? a. Tidak Bermanfaat b. Kurang bermanfaat c. Bermanfaat d. Sangat bermanfaat



6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan kegiatan? a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu 7. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan kegiatan? a. Tidak sopan dan ramah b. Kurang sopan dan ramah c. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah 8. Bagaimana pendapat saudara tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan terkait dengan kegiatan yang diberikan? a. Tidak baik b. Kurang baik c. Baik d. Sangat baiK 9. Berikan saran dan masukan anda untuk program kegiatan Puskesmas ! ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ........................................................................