26 0 100 KB
PENANGGULANGAN TB NASIONAL Untuk pasien TB terdaftar dalam Triwulan …………… tahun ……………….. (bulan ………………….sampai …………..…….)
LAPORAN TRIWULAN PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB Kabupaten / Kota Kode Kabupaten / Kota : Nama Supervisor
: :
Blok 1 : Seluruh Pasien TB 15 - 24 L P
25 - 34 L P
Jumlah suspek TB yang diperiksa :……… DEWASA 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65 L P L P L P L P L
6
8
10
ANAK TIPE PASIEN
0-4
1
L
P
5 - 14 L P
2
3
4
5
7
9
11
12
13
14
15
16
17
18
P
T
19
20
Penderita Baru : BTA positif BTA negatif Ekstra Paru Sub total Pengobatan Ulang Kambuh Default Gagal Kronis Lain-lain Sub Total TOTAL Blok 2 : Kegiatan TB-HIV TIPE PASIEN 1
Pasien TB BTA positif baru Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus kronis
Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok 1 L P Total
Diperiksa VCT
HIV positif
L
P
Total
L
P
Total
2
3
4
5
6
7
8
9
10
........ ........ .......
....... ....... ......
....... ........ ......
....... ........ .......
...... ........ .......
....... ....... .......
...... ........ .......
...... ....... ........
...... ....... .......