Terapi Farmakologi Obesitas [PDF]

Citation preview

Terapi Farmakologi Obesitas Obat anti obesitas umumnya anoreksan atau penekan nafsu makan golongan simpatomimetik dan pemberiannya sementara. Obat ini dapat menimbulkan toleransi dan lama-lama efek obat ini akan berkurang. Umumnya obat-obat ini merangsang SSP sehingga akan menyebabkan adiksi. Obat ini sering bekerja dengan meningkatkan neurotransmitter anoreksigenik seperti NE, serotonin, dan dopamin. Obat Antiobesitas Obat antiobesitas dapat dibagi menjadi golongan-golongan berikut: 1. Golongan nonadrenergik : amfetamin (tidak diizinkan), fentermin (meningkatkan pelepasan NE saja), dietilpropion, dan mazindol. 2. Golongan serotonergik : fenfluramin (meningkatkan pelepasan serotonin dan menginhibisi reuptake-nya) dan fluoksetin. 3. Campuran noradrenergik dan serotonergik : sibutramin (menginhibisi reuptake serotonin dan NE). 4. Gastrointestinal lipase inhibitor : orlistat (menginhibisi lipase lambung dan pankreas). Obat-obat antiobesitas yang dapat digunakan dan disetujui oleh FDA hanyalah yang memenuhi DEA schedule III dan IV. DEA schedule ialah penggolongan obat berdasarkan potensinya untuk menimbulkan ketergantungan. Semakin rendah nilainya maka semakin bahaya untuk disalahgunakan. Orlistat adalah yang paling aman digunakan karena tidak bekerja pada SSP, sedangkan sibutramin, dietilpropion, dan fentermin termasuk golongan IV yang berarti kemungkinan penyalahgunaannya lebih rendah. Sibutramin dapat digunakan untuk jangka panjang (lebih dari 6 bulan) karena kecenderungan penyalahgunaannya lebih kecil dan efek kerjanya akan hilang setelah 1 tahun.



Berikut ini merupakan obat-obat antiobesitas yang dapat digunakan dan disetujui oleh FDA: Nama Generik



Nama



DEA



Lama



Disetujui



Dagang



Schedul e



Penggunaan



Orlistat



Xenical



Tidak ada



Jangka panjang



1999



Sibutramin



Meridia



IV



Jangka panjang



1997



Dietilpropion



Tenuate



IV



Jangka pendek



1973



Fentermin



Adipex,



IV



Jangka pendek



1973



III



Jangka pendek



1961



III



Jangka pendek



1960



Ionamin Fendimetrazin



Bontril, Prelu-2



Benzfetamin



DIldrex



Sedangkan di bawah ini adalah merk dagang dari masing-masing obat antiobesitas yang beredar di Indonesia, antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Sibutramin: ReductilR, RedufastR Orlistat: XenicalR Dietilpropion: ApisateR Fenfluramin: PonderalR Mazindol: TeronacR Fentermin: MiraprontR



Obat antiobesitas yang diizinkan untuk digunakan di Indonesia ialah campuran golongan noradrenergik dan golongan serotonergik, yaitu sibutramin; dan golongan gastrointestinal lipase inhibitor, yaitu orlistat.



Sibutramin Pada tahun 1997, FDA mengizinkan dipasarkannya merk obat Meridia yang mengandung sibutramin di dalamnya. Obat yang memiliki rumus molekul C17H29Cl2NO ini bekerja dengan cara menghambat reuptake norepinefrin, serotonin, dan dopamin di sistem saraf pusat; dengan inhibisi yang terjadi pada reuptake norepinefrin dan serotonin 3 kali lebih besar dibandingkan pada dopamin. Dua molekul metabolit aktif sibutramin (M1 dan M2) juga merupakan inhibitor reuptake norepinefrin dan serotonin. Sibutramin menghambat norepinefrin yang akan menimbulkan rasa kenyang dan menekan nafsu makan dan mengurangi asupan kalori oleh karena efek anoreksan yang dikandung oleh obat ini. Selain itu, sibutramin juga meningkatkan pengeluaran energi dan mengurangi kecepatan metabolisme yang turun terkait penurunan berat badan. Sibutramin cocok jika diberikan kepada pasien yang memiliki nafsu makan yang sulit dikendalikan, suka mengemil, sering makan di malam hari, memerlukan penurunan berat badan dalam waktu singkat untuk alasan medis, memiliki kadar HDL rendah, atau tidak memiliki kontraindikasi terhadap penggunaan sibutramin (terutama kelainan jantung atau tekanan darah tinggi) a. Farmakokinetik Obat ini diabsorpsi secara cepat dengan pemakaian secara oral. Waktu yang diperlukan sibutramin untuk mencapai kadar puncaknya ialah 1 hingga 2 jam. Metabolisme lintas pertama terjadi di hati, terutama oleh CYP3A4. Obat ini diekskresi terutama melalui urin. Makanan dapat mengurangi kadar puncak M1 (27%) dan M2 (32%) dalam darah, dan waktu untuk mencapai kadar puncak memanjang menjadi 3 jam. b. Indikasi Obat yang digunakan pasien obesitas untuk mengurangi berat badan ini dapat mengurangi risiko gangguan kesehatan terkait obesitas, dengan catatan hipertensi harus terkontrol. Sibutramin dianjurkan untuk penderita obesitas dengan IMT lebih dari sama dengan 30 kg/m2, atau dengan IMT 27 dan disertai faktor risiko lain seperti diabetes, hipertensi, arthritis, sleep apneu, dan dislipidemia. Puncak penurunan berat badan terjadi setelah sekitar 6 bulan pemakaian dan berat badan dapat dipertahankan untuk sekurangnya 1 tahun. Sibutramin dikenal efektif untuk mempertahankan penurunan berat badan. Karena efek sibutramin berakhir minimal 1 tahun, maka sibutramin dianjurkan untuk pengobatan obesitas jangka panjang. c. Dosis Dosis awal sebesar 10 mg diberikan 1 kali/ hari dengan atau tanpa makan. Bila penurunan berat badan tidak signifikan, maka dosis dapat ditingkatkan setelah 4 minggu pemakaian menjadi total 15 mg 1 kali/hari. Tekanan darah dan frekuensi jantung pasien perlu dipertimbangkan saat titrasi



dosis. Tidak dianjurkan pemakaian dengan dosis di atas 15 mg. Pada kebanyakan uji klinis, pemberian obat dilakukan pada pagi hari. d. Efek samping Efek samping dari sibutramin antara lain: mulut kering, anoreksia, sakit kepala, konstipasi, insomnia, peningkatan tekanan darah dan detak jantung, dan aritmia (memerlukan pengawasan lebih lanjut). Penderita dengan sejarah drug abuse perlu lebih diperhatikan untuk tanda-tanda gangguan tertentu. e. Kontraindikasi Kontraindikasi dari sibutramin antara lain: hipertensi tidak terkontrol; penderita dengan sejarah infark miokard, angina, gagal jantung, aritmia jantung, stroke atau serangan iskemik selintas (Transient Ischaemic Attack), atau penyakit arteri perifer. f. Interaksi Obat Sibutramin akan berinteraksi jika diberikan bersama dengan obat simpatomimetik, contohnya dekongestan nasal. Jika diberikan bersama dengan obat serotonergik, contohnya antidepresi golongan Selective Serotonin Reuptake inhibitors (SSRI), misalnya fluoksetin atau sertalin, dapat mengakibatkan serotonin syndrome yang mungkin fatal, sehingga hal tersebut juga merupakan kontraindikasi.



Orlistat Orlistat merupakan suatu derivat sintetik lipstatin (suatu inhibitor lipase) yang dihasilkan oleh Streptomyces toxytricini. Lipase gastrointestinal (pankreas dan lambung) penting untuk absorpsi trigliserida rantai panjang dan memfasilitasi pengosongan lambung. Orlistat bekerja selektif dalam menghambat lipase gastrointestinal dengan cara menghambat pembentukan asam lemak bebas dari trigliserida makanan, sehingga absorpsi lemak makanan menurun dan berat badan dapat berkurang. Obat ini sangat sedikit diabsorpsi dan digunakan dengan makanan yang mengandung lemak agar menunjukkan hasil yang diinginkan. Penurunan berat badan yang terjadi pada pasien yang mengonsumsi orlistat mungkin disebabkan karena individu tersebut mengurangi asupan lemak mereka untuk menghindari efek gastrointestinal parah seperti steatorrhea. Suplemen vitamin (terutama vitamin D) dapat diberikan jika terjadi kekurangan vitamin larut lemak. Orlistat tidak dapat diberikan lebih lama dari 2 tahun karena kurangnya pengalaman dalam kurun waktu tersebut.



Orlistat cocok jika diberikan pada pasien yang telah mengalami penurunan berat badan setidak 2,5 kg akibat penggunaan obat, memerlukan terapi jangka panjang, yang pada terapi dietnya memerlukan asupan lemak tinggi, memiliki kadar LDL yang tinggi, memiliki gangguan toleransi glukosa, telah berulang kali kehilangan berat badan belakangan ini dan dengan cepat mengembalikannya, atau memiliki kemampuan untuk menjalani diet rendah lemak dalam waktu yang lama. a. Dosis Pemberian orlistat dengan dosis 120 mg yang diberikan segera sebelum, saat, dan hingga 1 jam setelah setiap makan besar (maksimal 360 mg/hari). Pemberian dosis tersebut memberikan hasil yaitu lemak dapat berkurang sampai 30%. Maksimal terapi pengobatan 2 tahun. Tidak direkomendasikan bagi anak-anak. b. Efek samping Efek samping dari orlistat antara lain: feses lunak, nyeri abdomen, flatus, fecal urgency atau incontinence yang paling sering terjadi selama 1-2 bulan pertama dengan derajat ringan sampai sedang dan cenderung membaik seiring berlanjutnya penggunaan. c. Kontraindikasi Kontraindikasi dari pemberian orlistat antara lain: sindrom malabsoprsi kronik, kolestasis, kehamilan dan menyusui.



Pengawasan Jangka Panjang Pasien yang menjalani terapi obat antiobesitas akan diawasi pula berat badannya (setiap bulan atau tidak kurang dari sekali dalam 2 bulan), diperhatikan nadi dan tekanan darahnya, risiko terkait obesitas dan penyakit lainnya (misal: dislipidemia, diabetes tipe 2), serta kemajuan dari penurunan berat badan dan penyesuaiannya terhadap dosis obat yang dikonsumsi. Penyalahgunaan Obat Penyalahgunaan obat yang dimaksudkan adalah pemakaian obat untuk menurunkan berat badan namun sebenarnya obat tersebut bukan merupakan agen penurut badan. Golongan obat tersebut antara lain: 1. Metilselulosa: mengembang dalam perut sehingga membuat kenyang (tidak boleh digunakan). 2. Pencahar: dikonsumsi agar makanan yang dimakan tidak diserap tubuh dan langsung dibuang.



3. Diuretik: menyebabkan orang yang mengonsumsi menjadi sering buang air kecil sehingga dapat menyebabkan dehidrasi.



Penatalaksanaan Obesitas Anak



Menetapkan target penurunan berat badan Yaitu berdasarkan umur anak: usia 2 – 7 tahun dan diatas 7 tahun, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta/komplikasi. Pada anak obesitas tanpa komplikasi dengan usia dibawah 7 tahun, dianjurkan cukup dengan mempertahankan berat badan, sedang pada obesitas dengan komplikasi pada anak usia dibawah 7 tahun dan obesitas pada usia diatas 7 tahun dianjurkan untuk menurunkan berat badan. Target penurunan berat badan sebesar 2,5 – 5 kg atau dengan kecepatan 0,5 – 2 kg per bulan.5 Pengaturan diet Prinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah diet seimbang sesuai dengan RDA, hal ini karena anak masih mengalami pertumbuhan dan perkembangan. Pada obesitas sedang dan tanpa penyakit penyerta, diberikan diet seimbang rendah kalori dengan pengurangan asupan kalori sebesar 30%. Sedang pada obesitas berat (IMT lebih dari 97 persentile) dan yang disertai penyakit penyerta, diberikan diet dengan kalori sangat rendah (very low calorie diet). Hal yang perlu diperhatikan: 1. Tetap mempertahankan pertumbuhan normal. 2. Diet dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 20-30% dengan lemak jenuh kurang dari 10% dan protein 15-20% energi total serta kolesterol kurang dari 300 mg per hari. 3. Diet tinggi serat, dianjurkan pada anak usia lebih dari 2 tahun dengan penghitungan dosis menggunakan rumus: (umur dalam tahun + 5) gram per hari. 5 Pengaturan aktivitas fisik Peningkatan aktivitas fisik mempunyai pengaruh terhadap laju metabolisme. Latihan fisik disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisik dan umurnya. Aktivitas fisik untuk anak usia 6-12 tahun lebih tepat yang menggunakan ketrampilan otot, seperti bersepeda, berenang, menari dan senam. Dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik selama 2030 menit per hari.



Mengubah pola hidup/perilaku Pada anak, diperlukan bantu peran serta orang tua sebagai komponen intervensi, yaitu: Pengawasan sendiri terhadap: berat badan, asupan makanan dan aktivitas fisik serta mencatat perkembangannya. 1. Mengontrol rangsangan untuk makan. 2. Mengubah perilaku makan, dengan mengontrol porsi dan jenis makanan yang dikonsumsi dan mengurangi makanan camilan. 3. Memberikan penghargaan dan hukuman. 4. Pengendalian diri, dengan menghindari makanan berkalori tinggi yang pada umumnya lezat dan memilih makanan berkalori rendah. Peran serta orang tua, anggota keluarga, teman dan guru. Orang tua menyediakan diet yang seimbang, rendah kalori dan sesuai petunjuk ahli gizi. Anggota keluarga, guru dan teman ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubah perilaku makan dan aktivitas yang mendukung program diet. Terapi intensif Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas berat dan yang disertai komplikasi yang tidak memberikan respon pada terapi konvensional, terdiri dari diet berkalori sangat rendah (very low calorie diet), farmakoterapi dan terapi bedah. Indikasi terapi diet dengan kalori sangat rendah bila berat badan lebih dari 140% BB Ideal atau IMT lebih dari 97 persentile, dengan asupan kalori hanya 600-800 kkal per hari dan protein hewani 1,5 – 2,5 gram/kg BB Ideal, dengan suplementasi vitamin dan mineral serta minum lebih dari 1,5 L per hari. Terapi ini hanya diberikan selama 12 hari dengan pengawasan dokter. Farmakoterapi dikelompokkan menjadi 3, yaitu: mempengaruhi asupan energi dengan menekan nafsu makan, contohnya sibutramin; mempengaruhi penyimpanan energi dengan menghambat absorbsi zat-zat gizi contohnya orlistat, leptin, octreotide dan metformin; meningkatkan penggunaan energi. Farmakoterapi belum direkomendasikan untuk terapi obesitas pada anak, karena efek jangka panjang yang masih belum jelas. Terapi bedah di indikasikan bila berat badan lebih dari 200% BB Ideal. Prinsip terapi ini adalah untuk mengurangi asupan makanan atau memperlambat pengosongan lambung dengan cara gastric banding, dan mengurangi absorbsi makanan dengan cara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saat ini belum banyak penelitian tentang manfaat dan bahaya terapi ini pada anak



Daftar Pustaka 1. 2.



3. 4. 5. 6.



Royal College of Physicians of London. Anti-obesity drugs: guidance on appropriate prescribing and management. Royal College of Physicians of London, 2003:1-28. Gee M., Mahan K., Escott-Stump S. Weight Management. Dalam Krause’s Food and Nutrition Therapy, Editor: Kathleen M., Sylvia E.S. Missouri: Elsevier, 2008;542550. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Long-term pharmacotherapy in the management of obesity. JAMA 1996;276:1907-15. NHS Centre for Reviews and Dissemination. University of York. Prevention and treatment of obesity. Eff Health Care 1997;3:1–12. Syarif, D.R. Childhood Obesity: Evaluation and Management, Dalam Naskah Lengkap National Obesity Symposium II, Editor: Adi S., dkk. Surabaya, 2003;123-139. Kiess W., et al. Multidisciplinary Management of Obesity in Children and AdolescentsWhy and How Should It Be Achieved?. Dalam Obesity in Childhood and Adolescence, Editor: Kiess W., Marcus C., Wabitsch M. Basel: Karger AG, 2004;194-206.