TKDN Form Sc-19a [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN SC-19A FORMULIR PERNYATAAN TKDN BARANG



Saya yang bertanda tangan dibawah ini: - Nama - Jabatan - Bertindak untuk dan atas nama - Alamat -



Telepon Faksimili Email Status Perusahaan(1)



: : : : : : : :



menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender(2): - No. Tender : SDG016590 - Judul Tender : Pipe Casing SML K-55, Size 7 Inch - Status Kategori Barang di APDN Barang(3) - Jenis Komoditas Barang(4) - Target Capaian TKDN Barang (5) - Batasan Minimal TKDN - Di Kontraktor KKS



: Non Wajib APDN : 10. Barang lain-lain : 25% : 10% : PT. Chevron Pacific Indonesia



dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut: - Pernyataan TKDN(6) : % Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami: KOMPONEN



MATA UANG



BIAYA PENAWARAN



TKDN



c



d



e



1 Pipe Casing SML K-55 Size 7 Inch



…



…



12.00%



… …(8)



…



…



…%



…



… (9)



b. Komponen Biaya Pendukung



…



… (11)



c. Komponen non-Biaya



…



… (12)



…



… (13)



a



b



a. Komponen Biaya Barang(7):



Total Komponen Biaya Barang



Total Biaya Penawaran Harga



… %(10)



Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang berlaku pada saat surat pernyataan ini dibuat. …..[tempat]….., …..[tanggal]….. …..[nama perusahaan Peserta Tender]….. Rekatkan meterai Rp6.000 dan tanda tangan mengenai meterai



…..[nama lengkap]….. …..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..



12.00%