Trauma Capitis Ringan GCS 15 [PDF]

Citation preview

TCR GCS 15 + hematom regio oerbitalis dextra+m. vulnus laseratum r.facialis



IDENTITAS PASIEN



Nama



: Tn.alimuddin Umur : 42 Tahun Jenis Kelamin : laki-laki Pekerjaan : swasta Tgl Masuk : 15 oktober 2014 ( 10.30WITA)



ANAMNESIS keluar darah dari telinga,mulut dankeluhan hidung Pasien MRS dengan keluar darah dari



KU:



ATtelinga, mulut dan hidung sejak 5 jam sebelum



masuk rumah sakit, pasien mengaku dikeroyok oleh beberapa orang, tidak ada pingsan pasien kurang mengingat kejadian dari awal, ada mual dan muntah ± 5 kali sejak setelah mengalami pemukulan, berisi sisa makanan,darah dan



lendir, BAB belum setelah mengalami pemukulan dan BAK dalam batas normal. Tidak



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan



umum : sakit sedang, Compos mentis



Tanda



vital tek.darah : 110/80 mmHg nadi : 68 x/m suhu : 36,8 ºC fr.napas : 18 x/m



Status generalis  Kepala



: regio facialis I : Tampak hematom regio orbitalis dextra dengan ukuran 5x3 cm. tidak ada perdarahan, terlihat udem, terlihat hematom Tampak multiple vulnus ekskoriatum regio facialis,tidak ada perdarahan,tidak ada udem dan hematom P : ada nyeri tekan,tidak ada krepitasi dan fluktuasi  Mata : Konjungtiva anemis -|-, sklera ikterik -| Hidung : Tidak ada kelainan



 Thorax



I : simetris P: tidak ada nyeri tekan dan krepitasi P : sonor kiri = kanan A: BP: vesikuler BT: wh -/- rh -/ Abdomen I : datar, ikut gerak nafas, tidak ada distensi A : ada peristaltik,kesan normal P : Timpani, tidak ada nyeri ketuk P : tidak ada nyeri tekan  Eks. Superior : t.a.k  Eks. Inferior : t.a.k



Diagnosa TCR GCS 15 + hematom regio oerbitalis dextra+m. vulnus laseratum r.facialis



• • • • •



Terapi cairan Antibiotik analgetik Rawat luka Immobilisasi



Darah



rutin Foto kepala