Trauma Vaskuler [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



Trauma pada pembuluh darah menyebabkan ancaman pada kelangsungan hidup bagian tubuh yang diperdarahinya. Trauma vaskuler memerlukan diagnosis dan tindakan penanganan yang cepat untuk menghindarkan akibat fatal berupa amputasi. Trauma vaskular dapat melibatkan pembuluh darah arteri dan vena. Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak terkontrol dengan cepat akan mengarah kepada kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan berakibat kehilangan tungkai, stroke, nekrosis dan kegagalan organ multipel. Trauma vaskular dapat disebabkan oleh luka tajam, luka tumpul, maupun luka iatrogenik. Trauma vaskuler sering terdapat bersamaan dengan trauma organ lain seperti syaraf, otot dan jaringan lunak lainnya atau bersamaan dengan fraktur atau dislokasi pada ekstremitas. Bentuk trauma vaskular biasanya tangensial atau transeksi komplit. Perdarahan akan menjadi lebih berat pada lesi arteri yang inkomplit, sedangkan pada pembuluh yang putus seluruhnya akan terjadi retraksi dan konstriksi pembuluh darah sehingga dapat mengurangi atau menahan perdarahan.



1



BAB II TRAUMA VASKULAR



2.1. Epidemiologi Di Amerika Serikat, sekurang-kurangnya 2.6 juta orang dirawat di rumah sakit setiap tahunnya karena trauma akibat kecelakaan. Kebanyakan pasien berumur 25-44 tahun, namun laki-laki muda adalah kelompok dengan risiko tertinggi karena mereka sering melakukan aktivitas yang juga berisiko tinggi. Secara keseluruhan, risiko kematian yang disebabkan trauma akibat kecelakaan adalah tujuh kali lipat lebih tinggi pada populasi pria daripada wanita. Penyebab kematian karena kecelakaan di antaranya adalah kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh, terbakar, tertembak, dan terkena benda tajam. Trauma vaskular perifer mencakup 80% dari total kasus trauma vaskular. Dan kebanyakan dari trauma vaskular perifer tersebut terjadi pada ekstremitas bawah. Kasuskasus trauma vaskular tersebut terutama disebabkan oleh luka tembak kecepatan tinggi (70- 80%), luka tusuk (10-15%), dan luka tumpul (5-10%).



2.2. Mekanisme Trauma Secara klasik, mekanisme trauma terbagi dua, yaitu trauma tajam dan tumpul. Trauma tumpul pada jaringan yang disebabkan oleh kompresi lokal atau deselerasi dengan kecepatan tinggi. Luka jaringan pada trauma tajam diakibatkan oleh kehancuran dan separasi jaringan. Dengan memahami biomekanika dari trauma yang spesifik akan memudahkan untuk melakukan evaluasi awal karena trauma pada arteri berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu tipe trauma, lokasi trauma, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma. Tingkat keparahan trauma berbanding lurus dengan jumlah energi kinetik (KE) yang disalurkan kepada jaringan, yang merupakan fungsi dari massa (M) dan kecepatan (V), dan dapat dirumuskan sebagai berikut : KE = M x V2/2. Rumus ini berlaku baik untuk trauma tumpul maupun penetrasi. Perubahan pada kecepatan berefek lebih siginifikan dibandingkan dengan perubahan pada massa.



2



Kavitasi adalah sebuah fenomena yang terjadi ketika jaringan bergerak menjauhi titik trauma yang disebabkan oleh bergeraknya tubuh, menghindari objek penyebab trauma. Setelah terjadi trauma tumpul akan terbentuk kavitas jaringan sementara yang disebabkan oleh deselerasi atau akselerasi yang cepat. Tegangan ekstrim terjadi pada titik fiksasi anatomis selama pembentukan kavitas sementara tersebut. Tekanan dapat terjadi baik sepanjang sumbu longitudinal (tegangan tensil atau kompresi) dan sumbu transversal (teganan shear). Tekanan tersebut dapat menyebabkan deformitas, robekan, dan fraktur jaringan. Sementara itu, trauma penetrasi menyebabkan kavitasi sementara yang diakibatkan oleh penyaluran energi kinetik dari alat proyektil ke jaringan yang bersangkutan. Hal ini dapat diikuti oleh pembentukan kavitas permanen yang disebabkan oleh pemindahan jaringan. Gejala klinis yang ditampilkan bergantung kepada tipe trauma arteri yang dialami. Tipe trauma yang paling sering terjadi adalah laserasi parsial dan transeksi komplit. Transeksi komplit dapat berakibat kepada retraksi dan trombosis pada ujung proksimal dan distal pembuluh darah, yang dapat menyebabkan iskemia. Sementara itu, laserasi parsial dapat menyebabkan perdarahan persisten atau pembentukan pseudoaneurisma. Laserasi parsial, seperti halnya kontusio, dapat dibarengi dengan flap intima, yang dapat berujung kepada trombosis. Kontusio arteri kecil dengan intima flap yang terbatas dapat tidak menyebabkan penurunan hemodinamik daerah distal, dan karena itu dapat tidak terdiagnosis. Hal ini disebut sebagai trauma arteri occult atau minimal jika dilihat dari angiografi. Trauma ini memiliki risiko trombosis yang kecil, dan seringkali dapat sembuh secara spontan. Trauma arteri dan vena yang bersamaan dapat menyebabkan terbentuknya fistula arteriovena. Tipe Trauma



Gejala Klinis



Laserasi parsial



Pulsasi menurun, hematoma, perdarahan



Transeksi



Hilangnya pulsasi distal, iskemia



Kontusio



Awal : pemeriksaan dapat normal Dapat progresif menjadi thrombosis



Kompresi eksternal



Pulsasi menurun, pulsasi dapat menjadi normal ketika fraktur diluruskan



3



2.3. Diagnosis Trauma vaskuler harus dicurigai pada setiap trauma yang terjadi pada daerah yang secara anatomis dilalui pembuluh darah besar. Hal ini terjadi terutama pada kejadian luka tusuk, luka tembak berkecepatan rendah, dan trauma tumpul yang berhubungan dengan fraktur dan dislokasi. Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat invasifnya trauma, mekanisme, tipe, dan lokasi trauma, serta durasi iskemia. Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia, hematoma pulsatil, atau perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok. Gejala klinis paling sering pada trauma arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda-tanda iskemia adalah nyeri terus- menerus, parestesia, paralisis, pucat, dan poikilotermia. Pemeriksaan fisik yang lengkap, mencakup inspeksi, palpasi, dan auskultasi biasanya cukup untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda akut iskemia. Adanya trauma vaskular pada ekstremitas dapat diketahui denganmelihat tanda dan gejala yang dialami pasien. Tanda dan gejala tersebut berupa hard sign dan soft sign.



4



Hard Sign



Soft Sign



Hilangnya pulsasi distal



Berkurangnya pulsasi distal



Perdarahan pulsatil yang aktif



Riwayat perdarahan sedang



Tanda-tanda iskemia



Trauma pada daerah dekat PD utama



Thrill arteri dengan palpalsi manual



Defisit neurologis



Bruit pada daerah cedera dan sekitarnya



Hematoma sekitar lesi yang tidak meluas



Hematoma yang meluas



Semua pasien trauma dengan mekanisme yang signifikan dan menunjukkan gejala soft signs harus dilakukan evaluasi sirkulasi distal. Salah satu cara yang praktis adalah dengan ABI (ankle-brachial index). Jika ABI < 1, hal tersebut menandakan adanya trauma arteri. Adanya psudoaneurisma atau fistula arteriovena harus dipikirkan pada kasus trauma penetrasi ekstremitas yang didapati hematoma pulsatil dengan disertai bruit atau thrill. Adanya tanda trauma vaskular disertai fraktur terbuka merupakan suatu indikasi harus dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya trauma vaskular. Kesulitan untuk mendiagnosis adanya trauma vaskular sering terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang tertutup. Tanda lain yang bisa menyertai trauma vaskular adalah adanya defisit neurologis baik sensoris maupun motoris seperti rasa baal dan penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. Aliran darah yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia sehingga ekstremitas akan tampak pucat dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak menggambarkan keadaan sirkulasi karena dapat berasal dari arteri kolateral, namun penting untuk menentukan viabilitas jaringan. Diagnosis dapat menggunakan alat penunjang seperti pulse oxymetry, doppler ultrasound atau duplex ultrasound untuk menentukan lesi vaskular, tapi belum memberikan hasil yang memuaskan. Selain itu ada arteriografi intra-operatif yang berguna dalam mengetahui hasil rekonstruksi secara langsung, apakah masih ada lesi vaskular yang tertinggal. Arteriografi bukan prosedur rutin karena akan memperlama penanganan sehingga akan menyebabkan iskemia pada ekstremitas lebih lama lagi. Arteriografi dilakukan bila terdapat keraguan diagnosis pada reeksplorasi atau pasca operasi. Arteriografi juga



5



dianjurkan pada trauma luas untuk mengetahui lesi vaskular yang multiple dan kondisi kolateral yang ada. Angiografi berguna untuk mengevaluasi luasnya trauma, sirkulasi distal, dan perencanaan operasi. Akurasi angiografi cukup tinggi, yakni 92-98%. Alat ini terutama berguna untuk mendiagnosis trauma arteri minimal yang dapat luput dari pengamatan karena minimalnya gejala klinis yang ditampilkan. Indikasi untuk melakukan angiografi di antaranya trauma tumpul yang signifikan pada ekstremitas yang berhubungan dengan dislokasi dan fraktur, tanda-tanda iskemia atau ABI < 1, trauma penetrasi multipel pada ekstremitas, dan adanya tanda defisit neurologis. Berdasarkan laporan yang telah dipublikasikan, pasien dengan luka tembus maupun tumpul yang pulsasi ektremitasnya tidak terganggu, dengan nilai ankle-brachial indeks (ABI) yang ≥1, tidak memerlukan pemeriksaan angiografi namun tetap perlu dilakukan pengawasan selama 12 – 24 jam. Pemeriksaan ultrasonografi Doppler dapat merekam pantulan gelombang suara yang ditimbulkan oleh sel darah merah sehingga dapat menilai aliran darah. Selain untuk diagnosis



awal,



pemeriksaan



ini



dapat



menilai



hasil



sesudah



anastomosis



arteri.
 Ultrasonografi color-flow duplex (CFD) telah disarankan sebagai pengganti ataupun tambahan pemeriksaan arteriografi. Keuntungannya adalah sifatnya yang noninvasif dan tidak menimbulkan nyeri. Alat ini portabel sehingga dapat dibawa ke sampai tempat tidur pasien, unit gawat darurat, maupun ruang operasi.pemeriksaan ulangan dan tindak lanjut dapat dilakukan dengan mudah tanpa adanya angka kecacatan dan alat ini relatif lebih murah. Berikut ini adalah algoritma diagnosa gangguan arteri:



6



2.4. Penatalaksanaan Pada dasarnya, semakin cepat tindakan semakin baik hasilnya. Bila ada perdarahan yang banyak dan atau memancar yang akan membahayakan jiwa, tentunya pertolongan pertama adalah menghentikan perdarahan sedangkan tindakan definitif dilakukan setelah perdarahan berhenti. Perdarahan diatasi dengan penekanan di atas daerah perdarahan. Pemasangan turniket tidak boleh dilakukan karena dapat merusak sistem kolateral yang ikut terbendung. Golden period pada lesi vaskuler adalah 6-12 jam. Tanda-tanda iskemia yang jelas terlihat umumnya pada kulit, tetapi sebenarnya otot dan saraf lebih tidak tahan terhadap adanya iskemia.



2.4.1. Penatalaksanaan Non Operatif Penatalaksanaan cedera arteri minimal dan asimptomatik masih kontroversial. Beberapa ahli bedah bersikeras bahwa semua cedera arteri yang terdeteksi harus diperbaiki,sedangkan yang lain mengusulkan tindakan non operatif bila terdapat kriteria klinis dan radiologis seperti low-velocity injury, disrupsi dinding arteri yang minimal (