24 0 75 KB
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP VITA MEDIKA Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738
TRIASE UGD Segera
Nama
: .....................................................
Tgl. Lahir
: .....................................................
NIK
: .....................................................
ATS 1
Resusitasi
Emergensi
Kesadara Jalan Nafas
GCS < 9
GCS < 13
Stridor berat
SpO2 90-95 % Sesak Nafas
Aspirasi corpal tanpa disstres pernafasan
Sirkulasi
Henti jantung TD < 80 dewasa Syok pada anak/bayi
HR < 50 HR > 150 Hipotensi Kehilangan darah berat
Kehilangan darah sedang Dehidarasi Muntah Persisten
Kehilangan darah ringan
Gangguan fungsi lain / Kompleks
Kejang terus menerus atau berkepanjangan Overdosis obat iv, tidak responsif
Hemiparesis / Disfasia akut Stroke akut Demam disertai letargi Susp. Sepsis Trauma asam/alkali ke mata Dusp. Endophtalmitis pasca tindakan mata Multi trauma mayor Trauma berat Riwayat ingesti bahan beracun
Cedera kepala riwayat pingsan Kejang Susp. Sepsis (stabil) Demam pasien immunosupresi HT berat Trauma extremitas Trauma dengan resiko tinggi Neonatus stabil Anak-anak berisiko
CKR tanpa pingsan Corpal mata Muntah/diare tanpa dehidrasi Trauma extremitas minor Nyeri sendi disertai pembengkakan
Psikiatri / Perilaku
Gangguan perilaku berat dengan ancaman kekerasan
Kasar/agresif Ancaman kekerasan diri sendiri/orang lain Membutuhkan restrain Agresi berat
Stres berat resiko Masalah kekerasan diri kesehatan sendiri mental semiurgen Psikotik akut Tanpa resiko ke Sengaja melukai orang lain/diri diri sendiri sendiri Menarik diri Potensi agresif
Pasien klinis baik
Nyeri berat Nyeri jantung Hamil ektopik
Nyeri sedangbutuh analgetik
Nyeri minimal
Nyeri
Death on Arrival
10 mnt
RM. 09 : .....................................................
Pengkajian Jam Deskripsi
Resiko sumbatan jalan nafas
ATS 2
No RM
ATS 3
30 mnt ATS 4
Urgensi
60 mnt ATS 5
Semi-urgensi
Nyeri sedang Nyeri abdominal non spesifik
120 mnt
Tidak urgensi
Imunisasi Kontrol luka Gejala minor – kondisi resiko rendah Penyakit lama stabil Riwayat resiko rendah – sekarang asimptomati k
Petugas
(…………)