Ujian Prasat KMB 3 Wiwi Tawiyah [PDF]

Citation preview

NAMA : WIWI TAWIYAH KELAS : 3A/SI keperawatan



PRASAT KMB KASUS 3 Seorang laki-laki berusia 40 tahun dengan Luka Bakar derajat 2 dalam, terkena api letupan tiner (pengencer cat). Pada pemeriksaan fisik pasien gelisah, Luka Bakar pada area wajah, disertai edema seluruh muka terutama kedua palpebra dan bibir disertai hipersekresi. Laju pernafasan sulit dihitung dan dijumpai bunyi nafas. Penghisapan lendir dilakukan dijumpai warna abu kehitaman (karbon). Luka Bakar juga terdapat di area dada dan perut. Infus dipasang Ringer Laktat. Melalui kateter urine, terlihat urine berwarna gelap 50 cc. TD 100/70 mmHg, frekuensi Nadi 112x/menit, Suhu 37C. Diketahui BB pasien 70 kg. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil : - Hemoglobin 15g/dl, Hematokrit 52 vol %, Leukosit 19.000/uL, Trombosit 236.000/uL - Ureum 52 mg/dL, Kreatinin 1,2 mg/dL, Albumin 2,1 g/dL, Gula darah sewaktu 287 g/dL - Kadar elektrolit : Na 136 mEq/L, K 3,4 mEq/L, Cl 112 mEq/L Analisa Gas Darah menunjukkan : - pH 7,32 - pO2 86 mmHg - pCO2 49 mmHg - HCO3 21mEq/L 1. Jelaskan tentang LUKA BAKAR 1. LUKA BAKAR Definisi luka bakar, merupakan cedera pada jaringan akibat paparan dengan sumber panas, api, air, zat kimia, radiasi, listrik, inhalasi, dingin ekstrim (frosbite). Penetrasi panas, cedera, harus segera dihentikan agar tidak memperdalam luka. A. Penyebab luka bakar pada umumnya adalah : - Cairan panas, yang disebabkan dari air, minyak. - Api, yang dapat berasal dari bensin, minyak tanah, atau gas LPG. - Listrik, yang juga dapat bersumber dari petir. - Zat kimia, yaitu seperti asam, basa, dan kosmetik.



-



-



-



yang bersumber dari matahari, radioterapi, dan bom. Klasifikasi luka bakar Derajat I atau superficial thickness, hanya mengenai lapisan epidermis ( panas sinar matahari) Derajat II atau pertial thickness, sampai dermis Derajat III atau full thickness mengenai seluruh lapisan kulit dan jaringan MINOR BURNS Second degree adult burns less than 15% TBSA, child less than 10% TBSA Third degree child or adult burns less than 2% TBSA MODERATE BURNS Second degree adult burns involving 15 to 25% TBSA, child 10 to 20% TBSA Third degree child or adult burns involving 2 to 10% TBSA MAJOR BURNS - second degree burns adult greater than 25% TBSA, children greater than 20% TBSA - Third degree burns greater than 10% in an adult or a child Inhalation injury Electrical burns Burns with concomitant trauma Burns during pregnancy Co-morbidities - Burns of the eye, ear, face, hand, foot, major joint and genitalia



b. Bagaimana patofisiologi sehingga menyebabkan terjadinya berbagai manifestasi klinik pada luka bakar ! 







PERNAFASAN -



Trauma inhalasi : menyebabkan hipoksia atau gagal nafas



-



Hiperventilasi : meningkatkan frekuensi pernapasan dan tidal volume



SIRKULASI -



Perubahan sirkulasi dan perfusi : menurunkan fungsi glomerulus dan produksi urin



-



Resusitasi tidak adekuat & hipovolemia terus berlanjut : kegagalan fungsi ginjal



-



Pelepasan substansi vasoaktif



-



Peningkatan permeabilitas pembuluh darah : perpindahan pasma dari dalam vascular ke jaringan sekitar



-



Na+ masuk kedalam sel dan K keluar dari dalam sel



-



Peningkatan Heart Rate, tahanan perifer akibat peningkatan pelepasan



-



katekolamin dan kondisi hypovolemia : pentingnya resusitasi yang tepat







NYERI : Akibat cidera terjadi pada ujung syaraf akibat paparan dengan sumber panas







PENCERNAAN Penurunan perfusi aliran darah mesenterika :







-



Ileus paralitik dan penurunan fungsi system pencernaan



-



Erosi mukosa gaster dan duodenum



-



Ulcer dan perdarahan saluran cerna



IMUNITAS Penurunan aktivitas limfosit, penurunan produksi imunoglobulin, supresi dari aktivitas komplemen, gangguan fungsi netrofil dan makrofag akan mengakibatkan penurunan fungsi sistem imun



c.jelaskan prosentasi luas luka bakar bada bagian tubuh ! 



Dada 9 %







Punggung atas 9 %







Lengan 9 %







Wajah 4,5 %







Kepala 9 %







Paha depan 4,5 %







Genetalia 1 %



d. Penghitungan luas luka bakar berdasarkan Rule of Nine pada kasus diatas 



Luka Bakar pada area wajah : 4,5 %







Luka Bakar juga terdapat di area dada dan perut : 18 %



e. Penghitungan resusitasi cairan (rumus BAXTER) untuk 8 jam pertama dan 16 jam kedua Diket : BB = 70 KG Luas luka bakar : 22,5 % Rumus Baxter : 4 ml x KgBB x %burn



4 ml x 70 x 22,5 % = 6,300 ml ~ 6,3 L Jadi, 8 jam pertama = 3150 ml 16 jam kedua = 3150 ml ( yakni masing-masing 8 jam kedua dan ketiga yaitu 1575 ml ) f. Masalah keperawatan yang terjadi dan penanganannya (gunakan SDKI-SLKI dan SIKI) , meliputi : - Cedera Inhalasi : Merupakan cidera pada jalan nafas akibat menghirup udara panas - Syok Hipovolemik : adalah kondisi gawat darurat yang disebabkan oleh hilangnya darah dan cairan tubuh dalam jumlah yang besar, sehingga jantung tidak dapat memompa cukup darah keseluruh tubuh. Data Ds : -



Etiologi Agen pencedera kimiawi



Do :



↓



-Laju pernafasan sulit



Luka bakar



dihitung dan dijumpai



↓



bunyi nafas. -Penghisapan dilakukan



Masalah keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif



Pada wajah lendir dijumpai



warna abu kehitaman (karbon).



↓ Kerusakan mukosa ↓ Edema laring ↓ Obstruksi jalan napas ↓ Gagal napas ↓ Bersihan jalan napas



Ds : -



tidak efektif Agen pencedera kimiawi



Do :



↓



Infus dipasang Ringer



Luka bakar



Laktat. Melalui kateter



↓



Hipovolemia



urine,



terlihat



urine



Pengurangan cairan aktif



berwarna gelap 50 cc. TD



100/70



mmHg,



frekuensi



↓ Syok hipovolemia



Nadi



112x/menit, Suhu 37C.



↓ Hipovolemia



Diketahui BB pasien 70 kg. - Hemoglobin 15g/dl, Hematokrit 52 vol %, Leukosit



19.000/uL,



Trombosit 236.000/uL - Ureum 52 mg/dL, Kreatinin 1,2 mg/dL, Albumin Gula 287



2,1



darah g/dL



elektrolit



g/dL, sewaktu



:



Kadar



Na



136



mEq/L, K 3,4 mEq/L, Cl 112 mEq/L Analisa



Gas



Darah



menunjukkan : - pH 7,32 - pO2 86 mmHg - pCO2 49 mmHg - HCO3 21mEq/L



Diagnose keperawatan



Tuajuan hasil



dan



kriteria Intervensi



Bersihan jalan nafas tidak Setelah efektif



b.d



hyperplasia tindakan



dinding jalan nafas



dilakukan *Manajemen jalan nafas keperawatan Observasi :



selama



3x24



jam



bersihan



jalan



nafas



(



efektif



klien



kedalaman,



tidak



-



teratasi dengan kriteria : -frekuensi nafas cukup



Monitor pola nafas frekuensi, usaha



nafas ) -



membaik ( 4 )



Monitor bunyi nafas tambahan



-



Monitor



sputum



(



warna,



jumlah,



aroma) Terapeutik : -



Pertahankan kepatenan



jalan



napasdengan head-tilt dan chin-lift ( jawthrustjika



curiga



trauma servikal ) -



Posisikan



semi



fowler atau fowler -



Lakukan penghisapan lendirkurang dari 15 detik



-



Lakukan hiperoksigenisasi sebelum penghisapan endotrakeal



-



Berikan oksigen, jika perlu



Edukasi : -



Anjurkan



asupan



cairan 2000 ml/hari, jika kontraindikasi



tidak



Kolaborasi : -



Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,



Hipovolemia kehilangan cairan akif



mukolitik, jika perlu dilakukan *Manajemen Syok Hipovolemi



b.d Setelah tindakan



keperawatan Observasi :



selama



3x24



hipovolemia



jam



-



klien



status



oksigenasi ( oksigen,



teratasi dengan kriteria : -Kekuatan nadi cukup



Monitor nadi, AGD )



-



Monitor status cairan



meningkat ( 4 )



(



-Edema anakarsa cukup



haluaran, turgor kulit,



menurun ( 4 )



CRT )



-Suara nafas tambahan



-



masukan



Periksa



dan



tingkat



cukup menurun ( 4 )



kesadaran dan respon



-Frekuensi nadi ckup



pupil



membaik ( 4 )



-



Periksa



seluruh



-TD cukup membaik (4)



permukaan terhadap



-Tekanan nadi cukup



adanya



membaik ( 4 )



( Ddeformitiy/deform



-Kadar



Hb



cukup



itas,



membaik ( 4 ) -Kadar



Ht



DOTS open



wound/luka terbuka, cukup



tenderness/nyeri



membaik ( 4 )



tekan, swelling/bengkak ) Terapeutik : -



Pertahankan



jalan



nafas paten -



Berikan



oksigen



>94% -



Persiapkan



intubasi



dan



ventilasi



mekanis, jik perlu -



Lakukan



penekanan



langsung



(



direct



pressure



)



pada



perdarahan eksternal -



Berikan posisi syok (



modified



trendelenberg ) -



Pasang



jalur



berukuran



IV besar



( mis. Nomor 14 atau 16 ) -



Pasang kateter urine untuk



menilai



produksi urine -



Pasang



selang



nasogastric



untuk



dekompresi lambung -



Ambil sampel darah untuk



pemeriksaan



darah lengkap dan elektrolit Kolaborasi : -



Kolaborasi pemberian



infus



cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa -



kolaborasi pemberian transfuse darah, jika



g. Apa yang dimaksud Resusitasi cairan dan terapi rumatan !



Resusitasi cairan adalah proses penggantian cairan tubuh, saat pasien dalam kondisi kritis dan kehilangan terlalu banyak cairan, baik dalam bentuk air maupun darah. Proses resusitasi cairan dilakukan dengan pemasangan cairan infus. Terapi rumatan adalah terapi yang diberikan untuk memelihara keseimbagan cairan tubuh dan nutrisi, biasanya larutan yang digunakan adalah larutan yang mengandung cukup kalium sesuai dengan kebutuhan harian. h. Apa yang dimaksud cairan isotonus, hipotonus dan hipertonus beserta contohnya ! - Cairan isotonis adalah cairan yang mengandung osmolalitas yang setara dengan plasma. Contohnya RL dan normal saline/larutan garam fisiologis ( NaCl 0,9% ) - Cairan hipertonis adalah cairan yang memiliki osmolalitas yang tinggi dibandingkan plasma. Contohnya dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, dextrose 5%+ RL, dextrose 5% + NaCl 0,9%, produkdarah( darah ), dan albumin. - Cairan hipotonis adalah cairan yang memiliki osmolalitas yang rendah dibandingkan plasma. Contohnya NaCl 45% dan dextrose 2,5 % i. Apa perbedaan cairan kristaloid dan koloid cairan kristaloid adalah cairan yang mengandung air, elektrolit dan atau gula dengan berbagai campuran cairan koloid adalah cairan yang BM nya tinggi. j. Terapi cairan apa yang tepat untuk pasien luka bakar ! Cairan isotonic dan hipertonis 2. Jelaskan tentang ANALISA GAS DARAH a. Pengambilan darah arteri radialis dengan uji ALLEN, meliputi : tujuan dan pelaksanaannya Tujuan tes Allen : untuk mengetahui seberapa baik aliran darah menuju tangan. Pelaksanaannya : 1. Pasien diminta untuk menggenggam, tekan arteri  ulnaris dan arteri  radialis dengan 2 jari pada masing-masing arteri



2. Pasien diminta membuka genggamannya, amati telapak tangan pasien menjadi pucat 3. Lepas tekanan pada arteri  ulnaris, bila telapak tangan pasien menjadi kemerahan, maka tes positif, darah bisa diambil b. Pembuluh darah arteri apa saja yang bisa diambil untuk pemeriksaan AGD Arteri radialis merupakan pilihan pertama karena paling dangkal, memiliki kolateral (arteri ulnaris),



dan



adalah arteri brachialis 



mudah



perabaannya. dan



Pilihan



arteri



arteri dorsalis



berikutnya pedis,



sedangkan arteri femoralis merupakan pilihan terakhir. c. Berapa nilai normal PH, PCO2. HCO3, PO2, 



pH darah normal (arteri): 7,38-7,42







Bikarbonat (HCO3): 22-28 miliekuivalen per liter







Tekanan parsial karbon dioksida (pCO2): 38-42 mm Hg



 Tekanan parsial oksigen (PaO2): 75-100 mmHg. d. Gangguan keseimbangan asam basa apa apabila di temukan nilai : a. PH menurun , CO2 meningkat, HCO3 Normal : asidosis respiratorik murni b. PH Menurun, CO2 meningkat, HCO3 meningkat : asidosis respiratorik terkompensasi sebagian c. PH meningkat CO2 menurun, HCO3 normal : alkalosis respiratorik murni d. PH meningkat, CO2 menurun, HCO3 menurun : alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian e. PH menurun , CO2 normal HCO3 menurun : asidosis metabolic murni b. PH Menurun, CO2 menurun, HCO3 menurun : asidosis metabolic terkompensasi sebagian c. PH meningkat CO2 normal HCO3 meningkat : alkalosis metabolic murni d. PH meningkat, CO2 meningkat, HCO3 meningkat : alkalosis metabolic terkompensasi sebagian b. Interpretasi hasil Analisa Gas Darah pada kasus diatas adalah !



Asidosis respiratorik + metabolic c. Intervensi yang diperlukan sesuai interpretasi hasil AGD, apabila kadar CO2 meningkat atau menurun ! * Manajemen Asam - Basa : Asidosis Respiratorik Observasi : - Identifikasi penyebab asidosis respiratorik ( mis. PPOK, asma, obstruksi jalan napas, dll ) - Monitor adanya hipoventilasi - Monitor frekuensi dan kedalaman napas - Monitor penggunaan otot bantu napas -  Monitor CRT ( Capillary Refill Time ) - Monitor adanya indikasi asidosis respiratorik kronik ( mis. Barrel chest, penggunaan otot bantu napas, clubbing nails ) - Monitor dampak susunan saraf pusat ( mis. Penurunan kesadaran, konfusi ) - Monitor hasil AGD - Monitor adanya komplikasi Terapeutik : - Pertahankan kepatenan dan bersihan jalan napas - Bersihkan oksigenasi aliran rendah pada kondisi hiperkapnia kronik ( PPOK ) - Pertahankan akses intravena - Berikan oksigen, sesuai indikasi -  Hindari koreksi hiperkapnia dalam waktu terlalu cepat karena dapat menyebabkan alkalosis metabolik Edukasi : - Jelaskan penyebabdan mekanisme terjadinya asidosis respiratorik



- Anjurkan berhenti merokok - Anjurkan menurunkan berat badan,  jika obesitas - Ajarkan latihan pernapasan Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik, jika perlu - Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu - Kolaborasi pemberian antidotum opiate ( naloxone ), jika perlu * Manajemen Asam-Basa : Asidosis Metabolik Observasi : - Identifikasi penyebab terjadinya asidosis metabolik ( mis. DM, GGA, GGK, diare berat, alkoholisme, kelaparan, averdosis sallsilat, fistula pankreas ) - Monitor pola napas ( frekuensi dan kedalaman ) - Monitor intake dan output cairan - Monitor dampak susunan saraf pusat ( mis. Sakit kepala, gelisah, defisit mental, kejang, koma ) - Monitor dampak sirkulasi pernapasan ( mis. Hipotensi, hipoksia, aritmia, kusmaul kien ) - Monitor dampak saluran pencernaan ( mis. Nafsu makan menurun, mual, muntah ) - Monitor hasil AGD Terapeutik : - Pertahankan kepatenan jalan napas - Berikan posisi semi fowler untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat - Pertahankan akses intra vena - Pertahankan hidrasi sesuai dengan kebutuhan



- Berikan oksigen, sesuai indikasi Edukasi : - Jelaskan penyebab dan mekanisme terjadinya asidosis metabolik Kolaborasi : - Kolaborasi pemberian bikarbonat, jika perlu d Berapa liter Oksigen yang harus diberikan apabila RR 30x/menit dan Berat Badan 50 kg! MV = VT x RR = 50 x ( 6-8 ml ) x 30 = 9000 – 12000 ml/mnt = 9 - 12 L/menit