Ukp Feb Hatawano [PDF]

Citation preview

LAPORAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) DOKTER INTERNSHIP SAPARUA PERIODE 26 AGUSTUS 2020 – 25 MEI 2021 Nama Dokter Dokter Pendamping No 81.



Hari/Tanggal 01/02/2021



: Aprita Nurkarima : dr. Handri Huwae Subjective Nama : An. NP Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 7 Tahun Berat Badan : 23 kg Panjang Badan : 122 cm



Objective Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis S : 36,4 C N : 95 x/menit RR : 20 x/menit



Assessment Hordeolum



Plan Kloramfenikol salep mata no I ⌠sue



Tindakan -



Wahana PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



KIE:  Kompres hangat pada kelopak mata  Jangan mengucek mata



Pasien datang ke poli umum dengan keluhan ada benjolan pada kelopak Status oftalmologi : mata kanan, terasa nyeri Ditemukan palpebra sejak 2 hari yang lalu. dextra oedem, merah, dan



nyeri pada perabaan, Konjungtiva, Kornea, Pupil dalam batas normal. 82.



01/02/2021



Nama : Tn. FW Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 40 Tahun Berat Badan : 72 kg Tinggi Badan : 175 cm



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak baik Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C Pasien datang ke poli N : 78 x/menit umum ingin mengambil RR : 18 x/menit obat TB. Pasien di diagnosis TB 5 bulan yang Kepala : Normocephali lalu. Keluhan membaik, Mata: KA (-/-), SI (-/-) batuk (-), demam (-), sesak Leher: Pembesaran KGB (-) (-), keringat malam (-), Thorax : nafsu makan meningkat, Suara napas bronchoberat badan mulai naik. vesicular, ronkhi (-/-), Pasien rutin minum obat. wheezing (-/-) Abdomen : Dalam batas normal



TB Paru Kasus Baru Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed



4 FDC tablet ⌠ s 1 dd 4 tab pc Vitamin B comb tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Efek samping obat.  Kontrol kembali bulan depan.  Rutin minum obat.  Gunakan msker, etika batuk.  Buka jendela dan pintu rumah saat pagi hari.



83.



84.



85.



01/02/2021



02/02/2021



02/02/2021



Ekstremitas : Dalam batas normal Nama : Ny. DN Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 57 Tahun sakit ringan Berat Badan : 60 kg Kesadaran : Compos mentis Panjang Badan : 158 cm TD : 110/70 mmHg S : 36,3 C Pasien datang ke poli N : 73 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit kontrol diabetes yang sudah diderita sejak 2 Kepala : Normocephali tahun yang lalu. Mata : KA (-/-), SI (-/-) Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal Ekstremitas : Ulkus (-) Nama : Tn. IN Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 71 Tahun Berat Badan : 57 kg Panjang Badan : 155 cm



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis TD : 160/90 mmHg S : 36,4 C Pasien datang ke poli N : 85 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit kontrol tekanan darah tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali sejak beberapa tahun yang Mata : KA (-/-), SI (-/-) lalu. Thorax : Cor : Iktus cordis tak terlihat dan tak teraba, bunyi jantung normal. Nama : Tn. SS Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 64 Tahun sakit ringan Berat Badan : 61 kg Kesadaran : Compos mentis Panjang Badan : 156 cm TD : 150/90 mmHg S : 36,6 C Pasien datang ke poli N : 72 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit



Diabetes Melitus



Non-insulindependent diabetes mellitus



Hipertensi Grade II Essential (primary) hypertension



Hipertensi Grade II Essential (primary) hypertension



Metformin tab 500 mg no XX ⌠ s 2 dd I tab pc Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



KIE:  Penyakit DM tipe 2 tidak dapat sembuh tetapi dapat dikontrol.  Gaya hidup sehat harus diterapkan pada penderita misalnya olahraga, menghindari rokok, dan menjaga pola makan  Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur setiap 10 hari Amlodipine tab 10 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet rendah garam.  Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol. Amlodipine tab 5 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan



86.



87.



02/02/2021



03/02/2021



kontrol tekanan darah tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali sejak beberapa tahun yang Mata : KA (-/-), SI (-/-) lalu. Thorax : Cor : Iktus cordis tak terlihat dan tak teraba, bunyi jantung normal. Nama : Ny. AP Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 55 Tahun sakit ringan Berat Badan : 60 kg Kesadaran : Compos mentis Panjang Badan : 155 cm TD : 110/80 mmHg S : 36,4 C Pasien datang ke poli N : 77 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit kontrol diabetes yang sudah diderita sejak 3 Kepala : Normocephali tahun yang lalu. Mata : KA (-/-), SI (-/-) Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal. Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal Ekstremitas : Ulkus (-) Nama : An. PS Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 13 Tahun sakit ringan Berat Badan : 45 kg Kesadaran : Kompos mentis Tinggi Badan : 150 cm S : 37,5 C N : 85 x/menit Pasien datang ke poli RR : 20 x/menit umum dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang Kepala: lalu. Batuk berdahak, Mata : KA (-), SI (-), lainlendir kekuningan. Pasien lain dalam batas normal juga merasa hidung Mulut : Tonsil hiperemis tersumbat, nyeri saat T1/T1 menelan (-), demam (+), Thorax : bersin (-), sesak nafas (-). Suara napas bronchoRiwayat berpergian (-), vesicular, ronkhi (-/-), riwayat kontak dengan wheezing (-/-) penderita covid (-).



pencegahan penyakit.  Diet rendah garam.  Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol. Diabetes Melitus



Non-insulindependent diabetes mellitus



ISPA



Metformin tab 500 mg no XX ⌠ s 2 dd I tab pc Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc KIE:  Penyakit DM tipe 2 tidak dapat sembuh tetapi dapat dikontrol.  Gaya hidup sehat harus diterapkan pada penderita misalnya olahraga, menghindari rokok, dan menjaga pola makan  Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur setiap 10 hari Paracetamol tab 500 mg no X ⌠ s 3 dd 1 tab pc Cefixime tab 100 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc Ambroxol tab 30 mg no X ⌠ s 3 dd 1 tab pc Vitamin C tab no X ⌠ s 1 dd 1 tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Hindari minuman dingin, makanan gorengan dan micin.  Istirahat di rumah.  Rutin minum obat.



-



-



PKM Hatawano



PKM Hatawano



88.



89.



90.



03/02/2021



03/02/2021



04/02/2021



Nama : Tn. AP Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 35 Tahun Berat Badan : 60 kg Tinggi Badan : 150 cm



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Kompos mentis TD : 120/70 mmHg S : 37,5 C Pasien datang ke poli N : 85 x/menit umum dengan keluhan RR : 20 x/menit batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk kering, hidung Kepala: tersumbat, nyeri saat Mata : KA (-), SI (-), lainmenelan (-), demam (+), lain dalam batas normal bersin (-), sesak nafas (-). Mulut : Tonsil hiperemis T1/T1 Thorax : Suara napas bronchovesicular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Nama : Ny. ES Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 54 Tahun sakit ringan Berat Badan : 56 kg Kesadaran : Compos mentis Panjang Badan : 153 cm TD : 150/80 mmHg S : 36,5 C Pasien datang ke poli N : 79 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit kontrol tekanan darah tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali sejak beberapa tahun yang Mata : KA (-/-), SI (-/-) lalu. Thorax : Cor : Iktus cordis tak terlihat dan tak teraba, bunyi jantung normal. Nama : Tn. GH Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 54 Tahun sakit ringan Berat Badan : 67 kg Kesadaran : Compos mentis Panjang Badan : 165 cm TD : 170/90 mmHg S : 36,2 C Pasien datang ke poli N : 82 x/menit umum dengan keluhan RR : 20 x/menit kontrol tekanan darah tinggi yang sudah diderita Kepala : Normocephali



ISPA



Paracetamol tab 500 mg no X ⌠ s 3 dd 1 tab pc Cefixime tab 100 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc Ambroxol tab 30 mg no X ⌠ s 3 dd 1 tab pc Vitamin C tab no X ⌠ s 1 dd 1 tab pc



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Hindari minuman dingin, makanan gorengan dan micin.  Istirahat di rumah.  Rutin minum obat. Hipertensi Grade II Essential (primary) hypertension



Hipertensi Grade II Essential (primary) hypertension



Amlodipine tab 5 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet rendah garam.  Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol. Amlodipine tab 10 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet rendah garam.



91.



92.



93.



04/02/2021



04/02/2021



05/02/2021



Mata : KA (-/-), SI (-/-) Thorax : Cor : Iktus cordis tak terlihat dan tak teraba, bunyi jantung normal. Nama : Tn. ET Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 40 Tahun baik Berat Badan : 70 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 162 cm TD : 110/70 mmHg S : 36,4 C Pasien datang ke poli N : 71 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit gatal-gatal di badan sejak ± 2 minggu yang lalu. Gatal Efloresensi regio trunkus: bertambah bila berkeringat. Lesi tampak eritem, central Demam (-), batuk (-), pilek healing, dan ekskoriasi. (-). Nama : An. KP Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Laki-Laki Keadaan umum: tampak Usia : 7 Tahun baik Berat Badan : 21 kg Kesadaran : Compos mentis Tinggi Badan : 120 cm S : 36,6 C N : 77 x/menit Pasien datang ke poli RR : 18 x/menit umum diantar oleh neneknya dengan keluhan Ekstremitas : Tampak papul gatal-gatal di tangan sejak isi cairan, bening di tangan. 2 hari yang lalu hilang timbul. Awalnya muncul bentol isi cairan di tangan, cairan bening, muncul setelah terkena antis. Nama : By. HD Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 5 hari rewel Berat Badan : 4 kg Kesadaran : Kompos mentis Tinggi Badan : 50 cm S : 36,5 C N : 117 x/menit Pasien datang ke poli RR : 30 x/menit umum diantar oleh ibunya dengan keluhan muncul Kepala : Tampak papul,



 Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol.



sejak beberapa tahun yang lalu.



Tinea Corporis Other superficial mycoses



Cetirizine tab 10 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc Ketoconazole zalf kulit no I s.u.e Dioles 2 x sehari Ketokonazole tab 200 mg no X ⌠ s 3 dd 1 tab pc



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Jaga personal hygiene.  Rutin minum obat. Allergic contact dermatitis



Hidrokortison zalf kulit no X s.u.e (dioles 2 x sehari) Cetirizine tab 10 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Hindari penyebab alergi.  Jaga kulit tetap lembab.



Cutaneous abscess, Furuncle, Carbuncle



Gentamisin zalf kulit no I s.u.e Dioles 2 x sehari Rivanol no I s.u.e Kassa steril no III KIE:  Ajarkan cara merawat bisul.  Jaga kebersihan luka.



94.



05/02/2021



95.



05/02/2021



96.



05/02/2021



beberapa benjolan kecil isi nanah di kepala ± 3 hari yang lalu. Beberapa benjolan sudah pecah, namun semakin meluas. Demam (-), ASI (+), alergi (-). Nama : Ny. JP Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 53 Tahun Berat Badan : 79 kg Tinggi Badan : 158 cm



multiple, eritem, pus (+)



 Kontrol kembali jika tidak ada perbaikan.  Lanjutkan ASI.



Pemeriksaan Fisik Hiperkolestrolemia Simvastatin tab 20 mg no X Keadaan umum: tampak ⌠ s 2 dd I tab pc sakit ringan Disorders of Asam Mefenamat tab 500 mg Kesadaran : Kompos mentis lipoprotein no X ⌠ s 2 dd I tab pc prn TD : 110/70 mmHg metabolism and Vitamin B Complex tab no X S : 36,2 C other lipidaemias ⌠ s 1 dd I tab pc Pasien datang ke poli N : 76 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit KIE: nyeri tengkuk sejak 3 hari  Jelaskan hasil pemerikasaan. yang lalu. Pasien juga Kepala : Normocephali  Kontrol kadar kolestrol mengeluh kaki dan tangan Mata : KA (-/-), SI (-/-) ulang minggu depan. sering terasa pegal. Pasien Ekstremitas : Pucat (-),  Rutin minum obat. mengaku bulan lalu bengkak (-), CRT < 2 detik  Komplikasi yang mungkin mengonsumsi simvastatin terjadi jika kolestrol tidak karena kadar kolestrol yag Pemeriksaan Penunjang : terkontrol. tinggi. Kolestrol : 302 mg/dl  Kurangi gorengan, rutin berolahraga, turunkan BB. Nama : Ny. NA Pemeriksaan Fisik Non-insulin Metformin tab 500 mg no X Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak dependent ⌠ s 3 dd I tab Usia : 71 Tahun baik diabetes mellitus Vitamin B Complex tab no X Berat Badan : 80 kg Kesadaran : Compos mentis ⌠ s 1 dd I tab Tinggi Badan : 150 cm TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C KIE: Pasien datang ingin kontrol N : 82 x/menit  Jelaskan hasil pemerikasaan. gula darahnya. Banyak RR : 20 x/menit  Kontrol ulang gila darah 1 makan (+), banyak minum minggu lagi. (+), sering BAK (+). Ekstremitas : Pucat (-),  Rutin minum obat. Pasien tidak rutin luka/ulkus (-), fungsi  Diet rendah gula. meminum obat metformin, sensorik baik.  Komplikasi yang terjadi bila karena jarang kontrol ke gula darah tidak terkontrol. posyandu lansia. Pemeriksaan Penunjang : GDS : 286 mg/dl Nama : Ny. CS Pemeriksaan Fisik Non-insulin Glibenclamide tab 5 mg no X Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak dependent ⌠ s 1 dd I tab Usia : 75 Tahun baik diabetes mellitus Vitamin B Complex tab no X



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



Berat Badan : 74 kg Tinggi Badan : 153 cm



97.



98.



05/02/2021



06/02/2021



Pasien datang ke posyandu lansia karena ingin kontrol gula darahnya. Banyak makan (+), banyak minum (+), sering BAK (+). Pasien rutin meminum obat glibenclamide, namun 3 hari ini tidak mengonsumsi obat karena kehabisan. Pasien sebelumnya sudah puasa. Nama : Tn. LS Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 60 Tahun Berat Badan : 70 kg Panjang Badan : 163 cm



Kesadaran : Compos mentis TD : 120/70 mmHg S : 36,3 C N : 71 x/menit RR : 18 x/menit



⌠ s 1 dd I tab KIE:  Jelaskan hasil pemerikasaan.  Kontrol ulang gila darah 1 minggu lagi.  Rutin minum obat.  Diet rendah gula.  Komplikasi yang terjadi bila gula darah tidak terkontrol.



Ekstremitas : Pucat (-), luka/ulkus (-), fungsi sensorik baik. Pemeriksaan Penunjang : G2PP : 230 mg/dl



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis TD : 160/90 mmHg S : 36,4 C Pasien datang ke posyandu N : 84 x/menit lansia dengan keluhan RR : 20 x/menit badan pegal dan sulit tidur sejak 2 hari yang lalu. Kepala : Normocephali Pasien juga merasa kepala Mata : KA (-/-), SI (-/-) pusing, nyeri tengkuk (-), Thorax : demam (-). Pasien Cor : Iktus cordis tak mengaku memiliki riwayat terlihat dan tak teraba, darah tinggi sejak 5 tahun bunyi jantung normal. yang lalu. Nama : Nn. AL Pemeriksaan Fisik Jenis Kelamin : Perempuan Keadaan umum: tampak Usia : 15 Tahun sakit berat Berat Badan : 48 kg Kesadaran : Kompos mentis Tinggi Badan : 155 cm TD : 110/60 mmHg S : 36,0 C Pasien datang ke poli N : 96 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit nyeri saat menstruasi. Nyeri seperti perut terasa Mata : Konjungtiva anemis kencang dan tertusuk. Saat (-/-). menstruasi pasien tidak Abdomen : nyeri tekan (+) bisa melakukan aktivitas di seluruh region.



Hipertensi Grade II Essential (primary) hypertension



Pain and other conditions associated with female genital organs and menstrual cycle



Amlodipine tab 10 mg no X ⌠ s 1 dd I tab pc Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd I tab pc



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano



KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Diet rendah garam.  Rutin kontrol tekanan darah.  Komplikasi yang mungkin terjadi jika tekanan darah tidak terkontrol.



Asam Mefenamat tab 500 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn Vitamin B Complex tab no X ⌠ s 1 dd 1 tab pc KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Jelaskan pengaruh hormonal saat menstruasi, keadaankeaadaan yang biasa terjadi saat menstruasi.



99.



100 .



06/02/2021



06/02/2021



dan hanya terbaring di Kasur.Pucat (-), siklus menstruasi teratur. Nama : Nn. BN Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 24 Tahun Berat Badan : 51 kg Tinggi Badan : 154 cm



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak sakit ringan Kesadaran : Kompos mentis TD : 110/70 mmHg S : 37,0 C Pasien datang ke poli N : 86 x/menit umum dengan keluhan RR : 18 x/menit nyeri saat berkemih sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga Abdomen : nyeri tekan mengaku nyeri pada perut suprapubic (+) bagian bawah, demam (-). Genitalia : keputihan (+), Keputihan (+), bau (+), bau amis (+), vagina gatal pada kemaluan (+). hiperemis.



Nama : By. MM Jenis Kelamin : Laki-Laki Usia : 11 Bulan Berat Badan : 8 kg Tinggi Badan : 70 cm



Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: tampak rewel Kesadaran : Kompos mentis S : 36,8 C N : 91 x/menit RR : 20 x/menit



Pasien datang ke poli umum diantar oleh ibunya dengan keluhan muncul Kepala : Tampak papul, beberapa benjolan kecil isi multiple, eritem, pus (+) nanah di kepala ± 5 hari yang lalu. Beberapa benjolan sudah pecah, namun semakin meluas. Demam (-), ASI dan MPASI (+), alergi (-).



Cystitis



Cutaneous abscess, Furuncle, Carbuncle



Paracetamol tab 500 mg no X ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn Ciprofloxacin tab 500 mg no XV ⌠ s 2 dd 1 tab pc prn KIE:  Penyebab, pengobatan dan pencegahan penyakit.  Ajarkan merawat daerah kemaluan.  Banyak minum air putih.  Minum obat teratur.  Kontrol kembali jika keluhan tidak membaik atau terjadi perburukan. Gentamisin zalf kulit no I ⌠ s.u.e Dioles 2 x sehari Rivanol no I ⌠ s.u.e Kassa steril no III KIE:  Ajarkan cara merawat bisul.  Jaga kebersihan luka.  Kontrol kembali jika tidak ada perbaikan.  Lanjutkan ASI dan MPASI.



-



PKM Hatawano



-



PKM Hatawano