Ulkus Tungkai Dan Osteomyelitis [PDF]

Citation preview

ULKUS PADA TUNGKAI dan OSTEOMYELITIS oleh dr. Hans Marpaung, SpB, FICS



Infeksi Mengenai : - Soft tissue - Tulang - Sendi Etiologi :



- Pyogenik - Kronik granuloma ( TBC ) - Lain-lain



Infeksi pada tulang Kuman masuk melalui : - Aliran darah - Invasi langsung : - Luka dari sekitar - Operasi - Fraktur terbuka



• Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang disebabkan karena bakteri, yang diawali dengan infeksi akut dan apabila tidak diobati dengan baik setelah 6 minggu akan menjadi kronis



• Ada 2 katagori dari osteomielitis akut : 1. Osteomielitis hematogenik akut / osteomielitis primer. 2. Osteomielitis sekunder / Direk



1. Acute Haematogen Osteomyelitis Infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang disebabkan oleh bakteri piogen yang menyebar melalui darah - Anak-anak - Stap. Aureus - Haem. Influensa ( < 2th )



2. Osteomielitis sekunder / direk osteomielitis/ Contiguous Fokus Disebabkan karena kontak langsung jaringan sekitar tulang dengan bakteri selama trauma ataupun pembedahan



PATOGENESE Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darah lambat dan banyak mengandung sinusoid-sinusoid. Penyebaran dapat terjadi: 1. Kearah korteks tulang membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya. 2. Menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak 3. Menyebar kearah medulla 4. Menyebar ke arah persendian



- Pada mulanya terdapat suatu embolus bakteri, pada umumnya di bagian metafise tulang panjang - Bakteri yang bersarang pada metafise tadi berkembang biak - Peradangan dari tulang tersebut dapat berjalan terus dan lama sehingga proses tersebut menjadi proses yang kronis - Dapat pula terjadi bahwa ada tulang-tulang yang terputus dari pembuluh darah sehingga tulang tersebut menjadi mati - Terjadi pembentukan tulang baru yang ekstensif pada bagian dalam periosteum sepanjang diafisis sehingga terbentuk suatu lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involucrum dengan jaringan sekwester didalamnya. - Apabila pus menembus tulang maka terjadi pengaliran pus ( discharge) dari involucrum keluar melalui lobang yang disebut fistula ataupun melalui



Proses Perjalanan Osteomielitis akut Abrasi kulit Infeksi Aliran darah Pemasangan Infus yang tidak benar Pernafasan atas New bone formation



Resolusi



Metafise



Nekrosis



Inflamasi



Supurasi ( pus + )



Inflamasi • - Nyeri • - Gangguan vaskular



Supurasi • • • •



-



Pus + Subperiosteal abses Menembus kulit Masuk ke sendi



Nekrosis Tulang Timbul ok : - Tekanan intra osseus - Vaskular statis - Thrombosis - Periosteal stripping - Vaskularisasi



Nekrosis Tulang .



Tulang



†



Squesterum



Foreign body



Persistent discharge



New Bone Formation .



Oleh periosteum



Involucrum



Osteomyelitis kronis



Gejala Klinis Osteomielitis Akut • • • • • • • •



Nyeri dan pembengkakan lokal (80 %) Demam tinggi (95 %) Malaise, nausea Fingertip tenderness Gerak sendi tertahan (50 %) Eritema dan panas (50 %) Fluktuasi (20%) Pus +



Osteomyelitis akut .



Pain Fever Inflamasi Tenderness



Dapat dipengaruhi antibiotika



X Ray tetap normal 10 hari permulaan



Diagnosa Osteomielitis ditegakkan berdasarkan:



1. Anamnesa 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan penunjang



X Ray ( Rontgen ) Pada osteomielitis akut tidak ditemukan kelainan radiologik yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah 2 minggu berupa:



• • • •



Rarefaction Reaksi periosteal Squestrum Involucrum



Laboratorium • • • • • •



Leukosit L.E.D. CRP Titer antibodi anti-stafilokokus Kultur dan sensitiviti test Biopsi bila ada kecurigaan malignansi



Komplikasi • Septik artritis • Gangguan pertumbuhan • Infeksi yang menetap (persistent infection ) • Berlanjut menjadi osteomielitis kronis



Fistula



Terapi • Perawatan di rumah sakit • Antibiotika spektrum luas i.v. 3-4 hr • • • •



bila kondisi membaik dilanjutkan dengan oral 3 – 6 minggu Analgetik Immobilisasi anggota gerak yang terkena dengan bidai atau traksi Kalau perlu pakai splint untuk mencegah dislokasi Tindakan bedah / drainase pus



Indikasi untuk melakukan pembedahan: 1. Apabila setelah 24 jam pengobatan lokal dan sistemik antibiotik tidak ada perbaikan keadaan umum maka diperlukan drainage bedah. 2. Adanya sekuester 3. Adanya abses 4. Bila mencurigakan adanya perubahan kearah keganasan ( Karsinoma epidermoid)



Post traumatic dan post operative osteomyelitis • Demam • Nyeri dan bengkak disekitar tempat fraktur • Radang • Pus (+), lakukan kultur dan Resistensi Test



Terapi • Debridement • Rawat terbuka • Antibiotika



Infeksi post operasi ( Internal fiksasi ) Infeksi



Tidak stabil



Cabut implant



Wound dressing



Stabil Pertahankan Union



Fiksasi Externa



Cabut implant



Ostemielitis subakut hematogenous



Gejala osteomielitis hematogen sub-akut lebih ringan oleh karena penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten terhadap respon imun kekebalan tubuh



PATOLOGI Terdapat kavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan sero-purulen



Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja. Gambaran klinis yang ditemukan adalah atropi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan dan pincang Suhu tubuh penderita biasanya normal



HISTOLOGI Karakteristik dijumpai : - Banyak jaringan granulasi - Sel-sel inflamatoris terutama Poli morpho-nukleus (PMN) - Pembentukan sel-sel baru tulang



PEMERIKSAAN LABORATORIUM Leukosit umumnya normal, tetapi LED meningkat DIAGNOSIS X-Ray: ditemukan kavitas yang dikelilingi daerah sklerosis ( reactive bone formation), berdiameter 1-2 cm terutama tulang kanselosa di daerah metafisis dari distal femur dan tibia proksimal



TATALAKSANA Osteomielitis Hematogenous Subakut



 Pemberian antibiotika spektrum luas selama 6  



minggu Apabila diagnosis ragu-ragu maka dapat dilakukan biopsi dan kuretase Jika lesi kavitas tidak respon terhadap therapi medikamentosa maka tindakan operasi diperlukan berupa debridement dan kuretase



Osteomyelitis Kronik - Osteomyelitis kronik umumnya merupakan lanjutan dari osteomyelitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. - Biasanya akibat fraktur terbuka atau setelah operasi - Seropurulent keluar dari sinus - Bakteri dormant bertahun tahun →



Gejala Klinis Osteomielitis Kronis • • • •



Ulkus yang tidak sembuh/ berulang-ulang Discharge dari sinus Nyeri yang tidak begitu berat Eritema dan edema lokal



• X Ray: – – – –



Rarefaction Sclerotic Squestrum Perlu sinogram



Terapi : - Pemberian antibiotik • Dilakukan squestrectomy disertai



Muscle flap



Irigasi Bone graft



KOMPLIKASI OSTEOMIELITIS KRONIK: 1. Kontraktur sendi 2. Fraktur patologis 3. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan 4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis ( Ca epidermoid, ulkus marjolin)



Bentuk-bentuk infeksi tulang yang lain. 1. Acute Supurative Arthritis Darah Langsung Jar. sekitar



Kerusakan tl. Rawan sendi



• Masuk melalui :



Bony Ankylose



Terbentuk sinus dan abses



Menyembuh



Ankylose sendi lutut



Gejala Klinis • • • • •



Mengenai 1 sendi ( pinggul atau lulut ) Pain, merah dll Swelling Demam Gerakan sendi terbatas



• Perlu aspirasi untuk kultur dan resistensi test



X - Ray • Celah sendi melebar • USG untuk efusi yang banyak



Komplikasi • Dislokasi • Epifise destruksi, sendi unstable dan pseudoarthrosis • Ggn. pertumbuhan • Ankylosis, kontraktur sendi



Terapi • Antibiotika • Splintage • Drainage dan irigasi



2. Septic arthritis TB • • • •



Melalui paru dan usus Inflamasi kronis Cold abses Dpt terjadi secondary pyogenic infection



Gejala Klinis • • • • •



Pain Swelling Wasting muscle Synovial menebal Gerakan sendi berkurang



X - Ray • • • •



Soft tissue swelling Rarefaction Narrowing joint Errosion



Diagnosa • Kadang terlewatkan • Perlu perhatian bila : – – – – –



Mengenai 1 sendi Lama Synovial menebal Muscle wasting Periarticular osteoporosis



Laboratorium • L.E.D. meninggi • Mantoux test (+) • Biopsi synovial



Terapi • • • •



Antibiotika Rest Traksi Operasi



Dugaan Osteomyelitis Kuman penyebab ( aspirasi,kultur )



Klinis, X ray, bone scan



Osteomyelitis akut Osteomyelitis kronis X Ray normal



X ray + Gejala +



Iv antibiotika Cast Immobilisasi No respon Respon baik Antibiotik 4-6 mgg



Resolusi



Iv Antibiotika Drainage bedah Squestrectomy



Osteomyelitis kronis persistent Iv Antibiotika Drainage bedah Cast immobilization



Dugaan Joint sepsis Analisa synovial fluid Kultur darah Tmp Set. Arthritis



Hip



Selain Hip joint Less virulent



S. Aureus



Aspirasi ulangan Drainage bedah Iv antibiotika



Respon jelek Iv antibiotika + Traksi/cast



Traksi atau cast Respon baik Respon jelek



Consider joint sepsis Or osteomyelitis at Other sites



Respon baik Antibiotika 3-6 mgg



Resolusi



cc: file dr.Hans M. SpB, FICS



THANK YOU