Usulan Pancawarsa [PDF]

Citation preview

Model 03 / MIN 6 / TPOD Nomor Urut yang diusulkan Lampiran Surat Usul Nomor



: :



USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Tanda Penghargaan yang di ajukan Nama Lengkap Tempat tanggal lahir Jabatan dalam Kepramukaan Jabatan Pokok di Luar Kepramukaan Tanggal di angkat/dikukuhkan sebagai Anggota Gerakan Pramuka 7. Bangsa 8. Agama 9. Golongan Darah 10. Nama Istri 11. Alamat 12. Pendidikan



: : : : :



Lencana PANCAWARSA Dedi Sulaiman Nipah Panjang, 19 April 1984 Pembina Gudep SMA N 3 Tanjung Jabung Timur Staf Kelurahan Nipah Panjang II



: : Indonesia : Islam : O+ : : Jl. Kenanga RT 01/06 Kel. Nipah Panjang II



a. Umum 1). SD 2). SMP 3). SMA 4). S1



: : : :



Tahun 1996 Tahun 2000 Tahun 2004 Tahun



di di di di



b. Kepramukaan a. Siaga b. Penggalang c. Penegak d. Pandega e. KMD f. KML g. KPD



: : : : : : :



Tahun Tahun 1998 Tahun 2000 Tahun Tahun 2010 Tahun 2011 Tahun



di di di di di di di



Nipah Panjang Nipah Panjang Nipah Panjang



Nipah Panjang Nipah Panjang IAIN Jambi IAIN Jambi



13. Syarat – syarat telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan a. Aktif sebagai Pembina Gugus depan di SMA N 3 Tanjung Jabung Timur b. . c. .



14. Riwayat Jabatan Kepramukaan Jabatan Pembantu Pembina Ketua DKR Pembantu Pembina Pembantu Pembina Pembina Gudep Andalan ranting



Daritgl/bulan/tahun s/d tgl/bulan/tahun 2001 s/d 2002 2003 s/d 2005 2004 s/d 2005 2006 s/d 2007 2008 s/d 2014 2010 s/d 2013



Tempat



Keterangan



SD N 24 Nipah Panjang Nipah Panjang SMP N 1 Nipah Panjang SD 179 Nipah Panjang SMA N 3 Tanjab timur Nipah Panjang



Sekarang SD 10 Sekarang SMP 3



15. Uraian Perbuatan Prilaku dan tindakan yang menonjol dan patut keteladanan ( dapat diisi dikertas lain )



16. Tanda Penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan Diluar Gerakan Pramuka yang telah dimiliki : Nama Bintang/Satya Tahun Nama Negara/Instansi yang No Lencana/Penghargaan perolehan memberi



17. Keterangan lain yang perlu doberikan Nipah Panjang, Mei 2014 Pengusul, Kwartir Ranting GerakanPramuka Nipah Panjang Ketua



ARSAN HIDAYAT



Catatan 1. *) Coret yang tidak perlu 2. *) Data dapat ditambahkan kelembar lain 3. Mohon Melampirkan SK – SK Pengurus di Pramuka dan Piagam piagam Kepramukaan 4. Khusus Pembina Pramuka / Ketua Gudep, disertai dengan Surat Keterangan sebagai Pembina dari Kamabigus 5. Berkas dibuat rangkap 3 (tiga)