Wina Check Lish Kesiapan Anastehesi [PDF]

Citation preview

KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA



CHECK LIST KESIAPAN ANESTEHESI Listrik    



Mesin anasthesi terhubung sumber listrik, indicator (+) menyalah. Layar pemantauan terhubung dengan listrik, indicator (+) Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) Defibrillator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)



Gas Medis      



Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anasthesi Flow meter 02 di mesin anasthesi berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan. Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anasthesi Flow meter “ air ” di mesin anasthesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan N₂O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesi Follow meter N₂O di mesin anestesi berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan.



Mesin Anestesi     



Power on Self calibration : DONE Tidak ada kebocoran sirkuit napas Zat volatile terisi Absorber dalam kondisi baik



Manajemen Jalan Napas         



Sungkup muka dalam ukuran yang benar Oropharyngeal Airway (Guedel) dalam ukuran yang benar Batang laryngoskop berisi baterai Bilah laryngoskop dalam ukuran yang benar Gagang dan bilah laryngoskop berfungsi baik ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor Stilet (Introduser) Semprit atau mengembangkan cuff Forceps magill



Pemantauan     



Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran yang sesuai SpO₂ terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik Kapnografi terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau



Lain-Lain        



Stetoskop tersedia Suctrion berfungsi baik Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang benar Plester untuk fiksasi Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater terhubung sumber listrik, berfungsi baik Blanket roll dilapisi alas Lidocain spray/ jelly Defibrillation jelly



Obat-Obatan       



Epineprin Atropine Sedatif (midazolam/propofol/etomidat/ketamin/thiopental) Opiat/opioid Pelumpuh otot Antibiotika Lain-lain : …………………………………….…



…………………………………… Makasar, Tgl : …………………………………… Pemeriksa : (Residen/Perawat Anestesi)



Nama dan tanda tangan



……………………………………….



…………………………………… Jam : …………………………………… Supervisior :



Nama dan tanda tangan



KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA



EVALUASI PRA INDUKSI KEADAAN UMUM



Hipotropis/Eutropis/Hipertropis



Tb :………..Cm



BMI :………………………



TANDA VITAL



Anemis/Sianosis/Sesak Tekanan Darah : ………………..mmHg



BB:..……….Kg St. Gizi :………………….. Nadi : …………..x/Menit VAS :…………….



Pernafasan :……………………..x/menit Suhu :…………..º C FLACC :………… PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH RUTIN : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN : Hb :……………g/dL WBC : ….……/mm3 Ureum :……..mg/dL Bil.Total :…….mg/dL RBC :…………/mm3



HCT : …..………..% Kreat :………mg/dL



Bil.Direk :…… mg/dL



PLT :………… /mm3



LED :…..…mm/Jam SGOT :…………IU



Prot.Tot :....….mg/dL



CT :…………..menit



PT :…………...detik



SGPT :…………IU



Albumin :……. g/dL



BT :…………..menit



APTT :………..detik



GDS : …………g/dL Globulin :………g/dL



SISTEM RESPIRASI



GDP : …………g/dL Alk.Fosf :…….mg/dL SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP EKG (umur >40 tahun atau bila perlu) GCS =



SISTEM LAINNYA Alergi, Astmha Bronchial, dll



CT-Scan :



RIWAYAT ANASTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT



MEDIKASI PRABEDAH (Steroid, Tranquilizer, Antibiiotik, dll)



TEKNIK ANASTESI Umum / Regional / Kombinasi / Spinal / Epidural / Kaudal



Makassar, Tgl : ………………………………Jam :……………………. Dokter



Nama & Tanda Tangan Jelas



Nama



:



Tgl Lahir :



No. RM : L/P



Ruangan :



KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA



EVALUASI PRA ANESTHESI



DI ISI OLEH PASIEN Tgl Lahir : ……… Jenis Kelamin : L P Menikah : Y T Pekerjaan : …………….. KEBIASAAN Merokok Y T Sebanyak: ……………….. Kopi/Teh/Soda: Y T Sebanyak : …………….. Alkohol Y T Sebanyak: ……………….. Olahraga rutin: Y T Sebanyak : …………….. PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari Obat resep Obat Bebas (Vitamin, Herbal) Penggunaan Aspirin Rutin: Obat Anti sakit: Injeksi Steroid tahun-tahun terakhir Alergi obat: Y T



Y T Y T Y T Daftar obat dan tipe reaksi:



Dosis dan Frekuensi: ………………………………… Dosis dan Frekuensi: ………………………………… Tanggal dan lokasi injeksi:



Alergi lateks: Y



Alergi Plester Y



Alergi makanan: Y



T



T



RIWAYAT KELUARGA: Apakah keluarga mendapat permasalahan seperti di bawah ini : Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung: Pembekuan darah tidak normal: Y T Hipertensi: Permasalahan dalam pembiusan: Y T Tuberkulosis Operasi jantung coroner: Y T Penyakit berat lainnya Diabetes: Y T



T Y Y Y Y



T T T T



Jelaskan penyakit keluarga apabila dijawab “Ya” Komunikasi Bahasa Indonesia Gangguan Penglihatan/Buta Gangguan Pendengaran/Tuli Gangguan Bicara



Lainnya: …………………………….. Y T Y T Y T



RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini? Perdarahan yang tidak normal: Y T Serangan jantung/Nyeri dada: Pembekuan darah tidak normal: Y T Hepatitis/sakit kuning: Sakit Maag: Y T Hipertensi: Anemia: Y T Sumbatan jalan nafas: Sesak Nafas: Y T Tidur/Mengorok Asma: Y T Penyakit Berat lainnya Diabetes: Y T Pingsan: Y T



Y Y Y Y Y Y



T T T T T T



Jelaskan Penyakit yang dijawab “Ya” : Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T Bila ya, tahun berapa? ………….. Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y T Bila ya, tahun berapa? ………….. Hasil pemeriksaan HIV : Positif Negatif Apakah Pasien memakai : Lensa kontak: Y T Kacamata : Y T Alat bantu dengar: Y T Gigi Palsu Y T Riwayat Operasi, tahun dan jenis operasi: Jenis Anesthesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami :  Anesthesia lokal-komplikasi/reaksi :  Anesthesia regional-komplikasi/reaksi :  Anesthesia umum-komplikasi/reaksi : Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke Dokter : …………………………………………di mana ……………………………… Untuk penyakit gangguan apa :



CATATAN ANESTHESI EVALUASI PRA ANESTHESI KHUSUS PASIEN PEREMPUAN : Jumlah kehamilan: Jumlah anak :



Menstruasi terakhir:



Menyusui Y



T



KESEHATAN DAERAH MILITER VII/WIRABUANA RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA Nama : ………………………………………………………………. No. RM: ………………………… Taggal : ………………………………………………………………. DIISI OLEH DOKTER KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi: Y T Sakit dada: Y Masalah mobilisasi leher: Y T Denyut jantung tidak normal Y Leher Pendek: Y T Muntah: Y Batuk: Y T Susah kencing: Y Sesak nafas: Y T Kejang: Y Baru saja menderita infeksi Sedang hamil: Y saluran nafas atas Y T Pingsan: Y Periode menstruasi tidak normal Y T Obesitas: Y Stroke Y T Keterangan : KEADAAN UMUM Kesadaran: …………… Keterangan:



Visus: ………



PEMERIKSAAN FISIK Tinggi: ……… Berat: ……….. Paru-paru: Jantung: Abdomen: Ekstremitas: Neurologi (bila dapat diperiksa) Keterangan:



Faring: ……..



TD: ………….



T T T T T T T T



Gigi Palsu: …………..



Nadi: …………. Suhu: …………..



LABORATORIUM (Bila tersedia) Hb//Ht : ………………………………………… PT/APTT : ………………………………………… Tes Kehamilan : ………………………………………… Kalium : ………………………………………… Ureum : ………………………………………… Lain-lain : ………………………………………… Keterangan:



Rontgen dada EKG Na/Cl CO2 Kreatinin



: ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : …………………………………………



DIAGNOSIS: Klasifikasi berdasarkan ASA : 1. ASA 1 Pasien normal yang sehat 2. ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan 3. ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat 4. ASA 4 Pasien dengan penyakit sstemik berat yang mengancam nyawa REKOMENDASI TINDAKAN ANESTESI YANG DIPILIH : Anestesi Umum : Intravena Sungkup Muka Regional Anestesi: Spinal Anestesi Blok Epidural Anestesi Umum + Regional Anestesi Puasa mulai Rencana Tiba di OK Rencana Operasi



: : :



Jam: ………………………. Jam: ………………………. Jam: ……………………….



Laringeal Mask Airway Combinasi Spinal Epidural



Pipa Endotrakeal Tube Peripheral Nerve Block



Tanggal: ………………………… Tanggal: ………………………… Tanggal: …………………………



Makassar, Tgl: ……………………… Jam : …………………… Nama dan Tanda Tangan Dokter