DX Resiko Jatuh [PDF]

Citation preview

NDx dan Data Resiko jatuh b/d riwayat jatuh DS : - Pasien mengatahkan dia jatuh dikamar mandi 2 hari sebelum masuk RS - Pasien mengatahkan bahwa dia jatuh dikamar mandi karena kamar mandi sudah licin dan jarang dibersihkan DO : - skala jatuh Morse 85 - Kondisi luka : deformitas pada femur sinistra dan hematom dengan diameter ± 6cm - Pemeriksaan radiologi : Fraktur komplit pada 1/3 distal os femur sinistra



Tujuan -



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan klien tidak akan mengalami resiko injuri : jatuh dengan kriteria hasil 1. Skala jatuh morse berkurang 2. mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan cedera 3. mengidentifikasi tindakan preventif atas bahaya tertentu



Intervensi -



-



-



Kaji ulang adanya faktorfsktor resiko jatuh pada klien Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih aman (memasang pinggiran) Posisikan klien dalam posisi nyaman Ajarkan klien dan keluarga tentang upaya pencegahan cidera Ajarkan terapi rehabilitasi vestibular ( VRT) adalah salah satu teapi fisik yang dianjurkan untuk mencegah risiko jatuh



Rasional - Untuk mengetahui faktor- faktor risiko jatuh pada klien sehingga dapat dilakukan pencegahan



- modifikasi lingkungan dapat menurunkan risiko jatuh pada pasien - posisi yang nyaman dapat membuat klien merasa lebih nyaman saat berbaring - Meningkatkan kemandirian dan pengetahuan pada klien dan anggota keluarga dapat kooperatif - VRT bertujuan untuk mengurangi pusing, meningkatkan keseimbangan, dan mecegah seseorang jatuh dengan mengembalikan sistem vestibular



Hari / tangga l



No dx



Hari 1



1



Hari 2



1



Jam



10.00selesa i



10.00



Implementasi



Evaluasi



1. Mengkaji ulang adanya faktor- faktor resiko jatuh pada klien Hasil : pasien terlihat sulit untuk bergerak tanpa adanya bantuan 2. Melakukan modifikasi lingkungan agar lebih aman (memasang pinggiran) Hasil : tempat tidur klien terpasang pingiran



S :- Pasien mengatahkan sulit dalam bergerak ataupun pindah posisi jika tidak dibantu oleh keluarga atau perawat



3. Memposisikan klien dalam posisi nyaman Hasil : Pasien dalam posisi semi fowler 4. Mengajarkan klien dan keluarga tentang upaya pencegahan cidera Hasil : keluarga sudah mengerti tetapi klien masih terlihat binggung 5. Mengajarkan terapi rehabilitasi vestibular ( VRT) adalah salah satu terapi fisik yang dianjurkan untuk mencegah risiko jatuh Hasil : Klien tidak ingin melakukan gerakan tambahan



O : - Klien tampak sulit berpindah posisi dan hanya dibantu oleh keluarga jika ingin minum dan makan



-posisi semi fowler yang diberikan klien mengatahkan merasa nyaman dan - klien mengatahkan sulit berjalan dan harus menggunakan alat bantu seperti kursi roda dan bantuan keluarga



- skala morse 70 A : Masalah belum teratasi P : intervensi 1, 4 dan 5 dilanjurtkan dan intervensi 2, 3 didipertahankan



1. Mengkaji ulang adanya faktor- faktor resiko jatuh pada klien S :- Pasien mengatahkan masih



Hari 3



1



10.00



Hasil : Pasien tampak dibantu oleh alat bantu seperti kursi roda saat ke toilet 2. Mengajarkan klien dan keluarga tentang upaya pencegahan cidera Hasil : Klien mengerti apa yang diajarkan seperti tidak mencoba berjalan sendiri tanpa bantuan 3. Mengajarkan terapi rehabilitasi vestibular ( VRT) adalah salah satu terapi fisik yang dianjurkan untuk mencegah risiko jatuh Hasil : Klien mengikuti instruksi tetapi hanya sebagian seperti mengerakkan bagin kepala dan leher



sulit untuk berjalan dan merasa lemah tetapi sudah bisa berpindah posisi walaupun hanya beberapa gerakkan



1. Mengkaji ulang adanya faktor- faktor resiko jatuh pada klien Hasil : sudah tidak ditemukan faktor yang dapat membuat klien mengalami jatuh



S :- Pasien mengatahkan sudah bisa ketoilet sendiri tapi masih menggunakan alat bantu tongkat



O : - Klien terlihat sedikit lebih nyaman saat bergerak - skala morse 60 A : Masalah belum teratasi P : intervensi 1, 5 dilanjutkan dan intervensi 2, 3 dipertahankan



O : - Klien terlihat sudah nyaman saat bergerak dan berpindah posisi



2. Mengajarkan terapi - skala morse 45 rehabilitasi vestibular ( VRT) A : Masalah teratasi adalah salah satu terapi fisik yang dianjurkan untuk P : intervensi dihentikan mencegah risiko jatuh Hasil : Klien mengikuti instruksi tetapi untuk mengerakan kepala, leher, kedua tangan dan kaki sebelah kiri