Edit CASE REPORT TUMOR OTAK [PDF]

Citation preview

TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK CASE REPORT



SEORANG WANITA USIA 37 TAHUN DENGAN BRAIN TUMOR Disusun Oleh: Dzati Ihda Haerani, S.Ked



J510215110



Ocktavia Shinta Puspitosari, S.Ked



J510215053



M. Rizki Aditya, S.Ked



J510215036



Pembimbing: dr. Mutia Sinta, Sp. S dr. Dwi Kusumaningsih, Sp. S



KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. HARJONO S. PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2022 HALAMAN PENGESAHAN



HALAMAN PENGESAHAN Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS CASE REPORT Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Judul



: Seorang Wanita Usia 37 Tahun dengan Brain Tumor



Penyusun



: Dzati Ihda Haerani, S.Ked



J510215110



Ocktavia Shinta Puspitosari, S.Ked J510215053 M. Rizki Aditya, S.Ked Pembimbing



J510215036



: dr. Mutia Sinta, Sp.S dr. Dwi Kusumaningsih, Sp.S Ponorogo,



Oktober 2022



Menyetujui, Pembimbing



Pembimbing



dr. Mutia Sinta, Sp.S



dr. Dwi Kusumaningsih, Sp.S



Mengetahui, Kepala Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran UMS



dr. Iin Novita N. M., M.Sc., Sp.PD



KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR. HARJONO S. PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2022 ii



DAFTAR ISI



HALAMAN JUDUL................................................................................................i HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................ii DAFTAR ISI..........................................................................................................iii DAFTAR GAMBAR..............................................................................................iv DAFTAR TABEL....................................................................................................v DAFTAR SINGKATAN........................................................................................vi BAB I STATUS PASIEN........................................................................................1 A.



Identitas Pasien.............................................................................................1



B.



Riwayat Penyakit.........................................................................................1



C.



Pemeriksaan Fisik........................................................................................3



D.



Pemeriksaan Penunjang.............................................................................11



E.



Resume Medis............................................................................................13



F.



Diagnosis....................................................................................................14



G.



Planning......................................................................................................14



H.



Prognosis....................................................................................................15



BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................16 A.



Anatomi......................................................................................................16



B.



Definisi.......................................................................................................18



C.



Faktor Risiko..............................................................................................18



D.



Klasifikasi..................................................................................................19



E.



Epidemiologi..............................................................................................21



F.



Patofisiologi...............................................................................................22



G.



Manifestasi Klinis......................................................................................23



H.



Penegakan Diagnosis.................................................................................24



I.



Diagnosis Banding.....................................................................................27



J.



Tatalaksana.................................................................................................27



K.



Komplikasi.................................................................................................28



L.



Prognosis....................................................................................................28



BAB III PEMBAHASAN......................................................................................30 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................32



iii



iv



DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Anatomi EKG.......................................................................................10 Gambar 2. Hasil CT Scan Kepala..........................................................................11 Gambar 3. Jaringan Saraf.......................................................................................14 Gambar 4. Anatomi Otak.......................................................................................16 Gambar 5. Perbedaan CT-Scan Tumor Otak Primer Benigna dan Malignant ......17



v



DAFTAR TABEL Tabel 1. Vital Sign3 Tabel 2. Pemeriksaan Nervus Cranialis4 Tabel 3. Pemeriksaan Sensorik6 Tabel 4. Pemeriksaan Motorik7 Tabel 5. Pemeriksaan Reflek Fisiologi 7 Tabel 6. Pemeriksaan Reflek Patologi7 Tabel 7. Pemeriksaan Provokasi Nyeri8 Tabel 8. Hasil Pemeriksaan Laboratorium9 Tabel 9. Klasifikasi Tumor Otak8



vi



DAFTAR SINGKATAN CT Scan: Computerized Tomography Scan EKG



: Elektrokardiogram



MRI



: Magnetic Resonance Imaging



PET



: Positron Emission Tomography



UMN



: Upper Motor Neuron



SMRS : Sebelum Masuk Rumah Sakit SSP



: Sistem Saraf Pusat



vii



BAB I STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN 1. Nama



: Ny. SM



2. Umur



: 37 tahun



3. Jenis kelamin



: Perempuan



4. Alamat



: Sampung, Ponorogo



5. Pekerjaan



: Wiraswasta



6. Nomor register



: 492xxx



7. Tanggal pemeriksaan



: 08 Oktober 2022



B. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Kelemahan pada bagian tubuh sebelah kanan. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo pada tanggal 06 Oktober 2022 dengan keluhan kelemahan pada bagian tubuh sebelah kanan sejak 6 bulan SMRS. Keluhan muncul secara perlahan dan dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien mengatakan bahwa keluhannya dirasa semakin memberat sekitar 1 bulan SMRS dan sejak 1 hari SMRS pasien mengalami kesulitan untuk berjalan sehingga dibawa ke IGD RSUD Dr. Hardjono S. Ponorogo. Kelemahan dirasakan pada lengan dan tungkai sebelah kanan. Keluhan



kelemahan



dirasa



lebih



berat



pada



tungkai



kanan



dibandingkan dengan lengan kanan. Keluhan dirasakan secara terus menerus dan sampai mengganggu aktifitas sehari-sehari pasien. Sekitar 1 bulan SMRS pasien pernah berobat ke dokter spesialis saraf dengan keluhan kelemahan pada tungkai kanan. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan penunjang CT-Scan dan setelah hasil pemeriksaan tersebut keluar pasien tidak 1



2



kontrol kembali dikarenakan pasien takut untuk mengetahui hasil dari CT-Scan tersebut. Selain itu pasien juga mengatakan sudah berobat ke beberapa dokter dan pengobatan alternatif namun keluhan pasien tidak membaik. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala sebalah kanan hilang timbul dan kesemutan di tubuh bagian kanan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan juga disertai dengan penglihatan kabur pada mata kanan sisi atas. Keluhan seperti muntah (-), pelo (-), demam (-), penurunan berat badan (-), Riwayat trauma kepala (-), pingsan (-), BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat penggunaan KB spiral yang sudah digunakan selama sekitar 9 tahun 3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Keluhan serupa



: tidak ada



b. Hipertensi



: tidak ada



c. Diabetes Melitus



: tidak ada



d. Penyakit Jantung



: tidak ada



e. Trauma kepala



: tidak ada



f. Maag



: diakui



g. Riwayat alergi



: tidak ada



4. Riwayat Penyakit Keluarga a. Keluhan serupa



: tidak ada



b. Hipertensi



: tidak ada



c. Diabetes Melitus



: tidak ada



d. Penyakit Jantung



: tidak ada



e. Tumor



: Ayah pasien 10 tahun lalu terdiagnosis



tumor abdomen. 5. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok



: tidak ada



b. Riwayat minum alkohol



: tidak ada



c. Olahraga



: Jarang (1x/minggu).



3



C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan Gizi Berat badan:125 kg. tinggi badan: 155 cm, BMI: 49,9 kg/m2 (Obese Class III). 2. Vital Sign Tabel 1. Vital Sign 08/10/2022 Tekanan Darah



120/80



Nadi



94x/menit



Suhu



36,7oC



Nafas



20x/menit



SpO2



99%



3. Status Internus a. Kepala : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) b. Leher : pembesaran getah bening (-/-) c. Thoraks 1) Pulmo Inspeksi : Simetris, massa (-) Palpasi : Fremitus (+/+) Perkusi : Sonor (+/+) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) 2) Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : Redup, kesan pembesaran jantung (-) Auskultasi : Bunyi jantung I/II reguler



4



d. Abdomen Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dada Auskultasi : Peristaltik (+) Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba (-) Perkusi : Timpani (+) pada 9 regio, Ascites (-) e. Ekstremitas Akral : (hangat/hangat) Edema : (-/-) Kesan status internus : Kesadaran compos mentis, keadaan umum baik. 4. Status Neurologis a. Kesadaran : E4V5M6 b. Meningeal Sign Kaku kuduk



:-



Brudzinski I



:-



Brudzinski II



:-



Brudzinski III



:-



Brudzinski IV : Kernig



:-



Kesan : dalam batas normal c. Nervus Cranialis Tabel 2. Pemeriksaan Nervus Cranialis Nervus



Pemeriksaan



Dextra



Sinistra



I (Olfactorius)



Fungsi pembau



Normal



Normal



Visus



>2/60



>2/60



Lapang pandang



Quadrantanopia superior dextra



Normal



Buta warna



Negatif



Negatif



Funduskopi



Tidak dilakukan



Tidak dilakukan



III, IV, VI



Ptosis



Negatif



Negatif



(Oculomotoriu



Gerakan



II (Opticus)



mata



ke Normal



Normal



5



s, Trochlearis, atas, medial, bawah Abdusens) Gerakan mata ke Normal medial bawah Gerakan lateral



mata



ke



Pemeriksaan pupil - Ukuran (mm) - Refleks langsung



cahaya



Normal



Normal



3 mm



3 mm



Positif



Positif



- Refleks cahaya tak Positif langsung Normal - Reaksi akomodasi V (Trigeminus)



VII (Facialis)



Sensorik wajah



Positif Normal



Normal



Normal



- Menggigit



Normal



Normal



- Membuka mulut



Normal



Normal



- Reflex kornea



Positif



Positif



- Jaw reflex



Negatif



Negatif



Motorik:



Motorik



Sudut nasolabial Normal kurang jelas.



- Saat diam - Saat bergerak: Mengangkat alis



Lipatan dahi (+/+)



Lipatan dahi (+/+)



Menutup mata



Normal



Normal



Meringis



Sudut nasolabial Sudut tertarik ke sisi nasolabial kiri. lebih jelas.



- Sensorik Pengecapan anterior lidah



VIII (Vestibulochoclearis)



Normal



2/3



Normal



Normal SDE



- Lakrimasi



SDE



Fungsi pendengaran



Normal



Normal



Tidak ada



Tidak ada



Nistagmus



6



Romberg test -



Mata terbuka



-



Mata tertutup



SDE



IX, X Inspeksi orofaring Normal (GlosophaPengecapan 1/3 ringeus, Normal posterior lidah Vagus Bersuara Normal



XI (Accesorius)



Normal



Fungsi menelan



Normal



Reflex muntah



Normal



Normal



Pemeriksaan m. Normal Sternokleidomastoid eus



Normal



Pemeriksaan Trapezius XII (Hipoglossus)



Normal



Pemeriksaan lidah



m.



Normal



Normal



otot Normal



Normal



Kesan Nervus Cranialis : abnormal pada N.II dan N. VII



d. Sensorik Tabel 3. Pemeriksaan Sensorik Jenis Sensorik Eksteroseptif



Ekstremitas Atas



Ekstremitas Bawah



Kanan



Kanan



Kiri



Kiri



-



Nyeri



+



+



-



Taktil



+



+



Propioseptif -



Gerak



+



+



+



+



-



Tekan



+



+



+



+



Kesan sensorik: Hipoestesi dextra regio manus dextra, antebrachii anterior dextra, dorsum pedis dextra, cruris anterior dextra.



7



e. Motorik Tabel 4. Pemeriksaan Motorik Ekstremitas Atas



Ekstremitas Bawah



Kanan



Kiri



Kanan



Kiri



Kekuatan



4/4/4



5/5/5



4/4/4



5/5/5



Gerakan



Bebas



Bebas



Bebas



Bebas



Tonus



Eutoni



Eutoni



Eutoni



Eutoni



Trofi



Eutrofi



Eutrofi



Eutrofi



Eutrofi



Pemeriksaan



Kesan motorik: Hemiparesis dextra tipe UMN



f. Reflek Fisiologi Tabel 5. Pemeriksaan Reflek Fisiologi BPR (+3/+2)



KPR (+3/+2)



TPR (+3/+2)



APR (+2/+2)



Kesan: Hipereflek Dextra



g. Reflek Patologis Tabel 6. Pemeriksaan Reflek Patologi Pemeriksaan



Kanan



Kiri



Hoffman



Negatif



Negatif



Tromner



Negatif



Negatif



Babinski



Negatif



Negatif



Chaddock



Negatif



Negatif



Oppenheim



Negatif



Negatif



Gordon



Negatif



Negatif



Scaeffer



Negatif



Negatif



Gonda



Negatif



Negatif



Stransky



Negatif



Negatif



Rossolimo



Negatif



Negatif



Mendel bechtrew



Negatif



Negatif



Kesan: Dalam Batas Normal



8



h. Provokasi Nyeri Tabel 7. Pemeriksaan Provokasi Nyeri Pemeriksaan



Kanan



Kiri



Laseque sign



Negatif



Negatif



Patrick sign



Negatif



Negatif



Contra Patrick sign



Negatif



Negatif



Kesan: Negatif



i. Fungsi Cerebelum 1)



Finger to nose



:+



2)



Heel to shin



:+



3)



Rebound phenomenon



:-



Kesan fungsi cerebellum



: Dalam batas normal



j. Fungsi Otonom Miksi



: BAK dalam batas normal, nyeri saat BAK (-) warna urin kuning jernih tidak bercampur darah



Kesan



: Dalam batas normal



Defekasi



: BAB dalam batas normal, warna feses coklat, konsistensi feses padat, konstipasi (-), diare (-)



Kesan



: Dalam batas normal



9



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.



Pemeriksaan Laboratorium (6 Oktober 2022) Tabel 8. Hasil pemeriksaan Laboratorium Nama Pemeriksaan Hematologi A. Darah Lengkap Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW-CV PDW MPV PCT B. Hitung Jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit Neutrofil Absolut Limfosit Absolut NLR NRBC C. Kimia Klinik GDS Trigliserida LDL-Kolesterol Ureum Creatinin Asam Urat



Hasil



Nilai Rujukan



11,8g/dL 4,20x106/µL (H) 11,57x103/µL (H) 35,2% 656x103/µL (H) 76,7 fL (L) 25,1pg (L) 32,8g/dL 15,2% 15,6% 8,3fL 0.419%



11.7 – 15.5 3.8 – 5.2 4.1 – 10.9 36.0 – 56.0 150 – 450 80.0 – 100.0 28.0 – 36.0 31.0 – 37.0 10.0 – 16.5 12.0 – 18.0 5.0 – 10.0 0.10 – 1.0



0,0 0,1 88,9 (H) 8,5 (L) 2,5 11,18 x103/µL 1,07 x103/µL 10.49 0.00



0.0 – 6.0 6.0 – 2.0 42.0 – 85.0 11.0 – 49.0 0.0 – 9.0



102 171 mg/dL 113 mg/dL(H) 8,84 mg/dL 0,54 mg/dL 3,8 mg/dL



20-200 Yang dianjurkan :