Tumor Otak [PDF]

Citation preview

REFERAT



BRAIN TUMOURS



PEMBIMBING: Dr. Gumar Jaya Salleh Sp.BS



DISUSUN OLEH: SITI AZLIZA BINTI YAACOB, S.Ked NIM: 030.08.304



KEPANITERAAN KLINIK BEDAH RUMAH SAKIT OTORITA BATAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 8 OKTOBER – 15 DISEMBER 2012 BAB 1. PENDAHULUAN 1



Tumor otak merupakan salah satu bagian dari tumor pada sistem saraf,disamping tumor spinal dan tumor saraf perifer. Tumor ini dapat bersifat primer atau pun merupakan metastase dari tumor pada organ lainnya. Tumor otak memberikan permasalahan klinis yang berbeda dengan tumor lain karena efek yang ditimbulkannya dan keterbatasan terapi yang dapat dilakukan. Tumor otak yang menyebabkan kerusakan jaringan otak secara langsung akan menimbulkan gangguan fungsional dari sistem saraf pusat berupa gangguan motorik, gangguan sensorik, panca indera, bahkan kemampuan kognitif. Selain itu, efek massa yang ditimbulkan oleh tumor otak juga akan memberikan masalah serius mengingat tumor berada dalam rongga tengkorak yang pada orang



dewasa merupakan suatu ruang tertutup dengan ukuran



tetap. Tumor intrakranial atau tumor otak merupakan salah satu penyakit yang paling ditakuti karena otak merupakan organ sentral yang sangat penting. Keganasan primer susunan saraf pusat merupakan 2% dari seluruh kanker tetapi jumlah yang tidak proporsional untuk tingkat morbiditas dan mortalitas.Diperkirakan 43.800 kasus baru dari tumor jinak dan ganas didiagnosis setiap tahun di Amerika, termasuk 3410 kasus pada anak dan remaja. Dari kasus ini,sekitar 12.760 akan mati. Insiden dari tumor otak adalah 14,800 per 100.000 orang per tahun, dengan sekitar setengah adalah jinak secara histologi. Bahkan tumor jinak, jika tidak dapat di angkat atau radioterapi, dapat menjadi fatal dan menyebabkan pertumbuhan yang progresif dalam ruang tengkorak yang tertutup.Wanita mempunyai insiden yang sedikit lebih tinggi (15,1/100.000 orang per tahun) dari pria (14,3/100.000 orang per tahun), kemungkinan kerana tingginya insiden meningioma pada wanita. Keganasan dari tumor system saraf pusat menyebabkan kematian dari tumor solid pada anak penyebab ketiga kematian karena kanker pada remaja dan dewasa usia 15-34 tahun. Meningioma adalah tumor jinak otak yang paling banyak, dan astrositoma, termasuk glioblastoma multiforme (GBM), adalah tumor otak ganas yang paling banyak.



BAB 2.TINJAUAN PUSTAKA



2



2.1 DEFINISI Tumor otak adalah suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostate, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. (5) Tumor adalah adalah suatu pertumbuhan jaringan abnormal yang disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel



memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang



menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri.Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker.Tumor otak adalah suatu pertumbuhan jaringan abnormal di dalam otak merupakan penyakit yang menyerang otak manusia, yang merupakan pusat kendali dari tubuh manusia, sehingga tumor otak pada umumnya dapat mengganggu fungsi organ tubuh lain bahkan dapat menyebabkan kematian. Tumor otak dapat bersifat benigna dan maligna.Tumor intrakranial (termasuk lesi desak ruang) bersifat jinak maupun ganas, dan timbul dalam otak, meningen, dan tengkorak. Tumor otak berasal dari jaringan neuronal, jaringan otak penyokong, sistem retikuloendotelial, lapisan otak dan jaringan perkembangan residual, atau dapat bermetastasis dari karsinoma sistemik. Metastasis otak ditandai oleh keganasan sistemik dari kanker paru, payudara, melanoma, limfoma dan kolon. Tumor otak dapat terjadi pada semua usia; dapat terjadi pada anak kurang dari 10 tahun, tetapi paling sering terjadi pada dewasa usia dekade kelima dan enam. Pasien yang bertahan dari tumor otak ganas jumlahnya tidak berubah banyak selama 20 tahun terakhir



3



GAMBAR 1 : Gambaran tumor otak primer 2.2 EPIDEMIOLOGI Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak ± 10% dari neoplasma seluruh tubuh, dengan frekwensi 80% terletak pada intrakranial dan 20% di dalam kanalis spinalis. Di Amerika di dapat 35.000 kasus baru dari tumor otak setiap tahun, sedang menurut Bertelone, tumor primer susunan saraf pusat dijumpai 10% dari seluruh penyakit neurologi yang ditemukan di Rumah Sakit Umum. Di Indonesia data tentang tumor susunan saraf pusat belum dilaporkan.Insiden tumor otak pada anak-anak terbanyak dekade 1, sedang pada dewasa pada usia 30-70 dengan puncak usia 40-65 tahun.(5) Tumor otak primer hanya 2 ± 3% dari seluruh jumlah kanker pada orang dewasa. Kirakira 18.000 kasus baru pasien tumor otak dan dengan kematian 14.000. pada anak-anak tumor otak primer kira-kira 25% dari seluruh tumor. Tumor otak dapat terjadi pada setiap umur, dari penelitian, tumor otak sering terdapat pada anak-anak 3 ± 12 tahun dan pada dewasa sekitar 40 ± 70 tahun. (2)



2.3. ANATOMI Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak atau encephalon adalah sentral supervisori dari sistem syaraf/pusat supervisori dari system syaraf sentral vertebrata, yang terletak pada kepala.Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar, gerakan, perilaku dan fungsi tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan 4



tubuh dan suhu tubuh. Otak juga bertanggung jawab atas fungsi seperti pengenalan, emosi. ingatan, pembelajaran motorik dan segala bentuk pembelajaran lainnya. (8) Otak dapat dibagi ke dalam otak besar (cerebrum), batang otak(brainstem), dan otak kecil (cerebellum): (2)



GAMBAR 2 : Bagian-bagian dari otak 1. Cerebrum Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak Depan. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ Anda juga ditentukan oleh kualitas bagian ini. Cerebrum secara terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang menyerupai parit disebut sulcus. Keempat Lobus tersebut masing-masing adalah: Lobus Frontal, Lobus Parietal, Lobus Occipital dan Lobus Temporal. Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum.(6) Lobus Parietal merupakan bagian tengah otak, lobus parietalis membantu seseorang untuk mengidentifikasi objek dan memahami hubungan spasial (dimana tubuh seseorang dibandingkan 5



dengan benda-benda di sekitar orang tersebut). Lobus parietalis juga terlibat dalam interpretasi rasa sakit dan sentuhan pada tubuh Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara dan terlibat dalam memori,ucapan, dan indra penciuman. Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata. Selain dibagi menjadi 4 lobus, cerebrum (otak besar) juga Terdiri atas bagian kiri dan kanan yang disebut hemispherium Cerebri. Kedua bagian itu terhubung oleh kabel-kabel saraf di bagian bawahnya. Secara umum, belahan otak kanan mengontrol sisi kiri tubuh, dan belahan otak kiri mengontrol sisi kanan tubuh. Otak kanan terlibat dalam kreativitas dan kemampuan artistik. Sedangkan otak kiri untuk logika dan berpikir rasional. 2. Cerebellum Terletak dibawah Cerebrum dan dibelakang otak. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya: mengatur sikap atau posisi tubuh, mengkontrol keseimbangan, koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak Kecil juga menyimpan dan melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan mengunci pintu dan sebagainya. Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.(9) 3. Batang otak (brainstem) Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat datangnya bahaya.



6



Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya. Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil. Otak reptil mengatur “perasaan teritorial” sebagai insting primitif. Contohnya anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang yang tidak Anda kenal terlalu dekat dengan anda. Batang Otak terdiri dari tiga bagian, yaitu: Mesencephalon atau Otak Tengah (disebut juga Mid Brain) adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan Otak Besar dan Otak Kecil. Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran. Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla mengontrol funsi otomatis otak, seperti detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan. Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.



GAMBAR 3 : Potongan medial otak dan batang otak Sel Glia Sel glia, atau neoroglia (hanya berada pada susunan saraf pusat) berfungsi untuk menyangga dan dukungan metabolik terhadap neuron. Ada 2 macam sel glia; makroglia dan mikroglia. Mikroglia berfungsi sebagai sel fagosit yang sangat besar jika terjadi infeksi atau kerusakan pada susunan saraf, sedangkan makroglia berfungsi sebagai penyangga dan fungsi nutritif. Mikroglia ada 4 macam, yaitu Oligodendroglia, sel schwann, sel astrosit, dan sel 7



ependyma. Bersama-sama mereka dipandang sebagai suatu sistem yang dinamik bermakna fungsional dalam pertukaran metabolik antara neuron sistem saraf pusat lingkungannya. Terdapat tiga jenis sel glia, mikroglia, oligodendroglia, dan astrosit. Mikroglia secara embriologis berasal dari lapisan mesodermal sehingga pada umumnya tidak diklasifikasikan sebagi sel glia sejati. Mikroglia memasuki SSP melalui sistem pembuluh darah dan berfungsi sebagai fagosit, membersihkan debris dan melawan infeksi. Astrosit Astrosit merupakan neuroglia terbesar, berbentuk bintang , berinti besar, bulat atau lonjong, sitoplasmanya mengandung banyak ribosom dan nukleoli tidak jelas. Astrosit protoplasma terutama terdapat dalam substantia grissea otak dan medulla spinalis, sedangkan astrosit fibrosa terutama dalam substantia alba. Kerana banyaknya proses-proses sitoplasma yang luar, astrosit penting sebagai struktur penyokong dan structural dalam SSP. Fungsi astrosit masih diteliti, bukti-bukti memperlihatkan sel-sel ini mungkin berperan dalam menghantar impuls dan transmisi sinaptik dari neuron dan bertndak sebagai saluran penghubung antara pembuluh darah dan neuron. Oligodendrosit Disebut juga oligodendroglia, lebih kecil dari astrosit dengan cabang-cabang yang lebih pendek dan jumlahnya lebih sedikit. Intinya kecil, lonjong, sitoplasma lebih padat dengan ribosom bebas dan terikat dalam jumlah besar. Oligodendrosit terutama terdapat dalam 2 lokasi, di dalam subtansia grissea dan di antara berkas-berkas akson di dalam substantia alba. Lainnya terletak dalam posisi perivascular sekitar pembuluh darah.Oligodendroglia dan astrosit merupakan neuroglia sejati dan berasal dari lapisan embrional ektodermal (sama seperti neuron). Oligodendroglia berperan dalam pembentukan myelin. Sel Ependim Sel ependim berasal dari lapisan dalam tabung neuralis dan mempertahankan susunan epitel mereka . Sel ependim melapisi rongga otak dan medulla spinalis dan terendam dalam cairan serebrospinal mengisi rongga-rongga ini. Meskipin ujung apikal sel ependim melapisi rongga tersebut,namun dasarnya tidak seragam dan terdiri dari procesus panjang yang meluas dari pusat otak ke jaringan penyambung perifer, akibatnya procesus sel ependim berjalan di antara unsur saraf dan merupakan matriks penyokong yang mirip dengan sel glia lainnya. 8



Sel Schwann Sel schwann membungkus semua serat saraf dari susunan saraf perifer, dan meluas sampai perlekatannya masuk atau keluar dari perlekatannya di medulla spinalis dan batang otak sampai ke ujungnya. Sel swhann memperlihatkan inti yang heterochromatik, biasanya gepeng, dan terdapar di tengah sel dengan banyak mitokondria, mikrotubul dan mikrofilamen Otak dilindungi oleh tulang tengkorak dan ditutupi oleh 3 membran yang disebut meningen.Otak juga dilindungi oleh cairan serebrospinal, yang diproduksi oleh pleksus khoroideus, yang masuk ke dalam 4ventrikel dan rongga antara meningen. Cairan serebrospinal membawa nutrient dari darah ke otak dan membawa kembali zat-zat yang tidak diperlukan lagi dari otak ke darah.Otak terdiri dari beberapa tipe sel, setiap tipe mempunyai fungsinya masingmasing. Ketika sel kehilangan kemampuan untuk mengontrol pertumbuhannya dan sel-sel diluar suatu massa jaringan disebut Tumor. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 % konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya. Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan arteri vertebralis. Dan dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan membentuk system anastomosis, yaitu sirkulus wilisi. Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri karotis komunis kira kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kisma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudattus dan putamen basal ganglia, kapsula interna,korpus kolosum dan bagian-bagian (terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk kortes somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis, parietalis, dan frontalis korteks serebri. Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah,dan disini bercabang menjadi dua membentuk sepasang arteri serebri posterior.Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris 9



ini memperdarahi medula oblongata,pons, serebelum, otak tengah dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. Sistim vena sentral terdiri atas: Aliran vena serebral eksternal atau superficial dan aliran vena serebral atau profunda. Kedua sistim vena ini mengalirkan darah ke dalam sinus venosus. Anastomose banyak terjadi antara dua kelompok ini melalui anyaman pembuluh didalam substansi otak. Dari sinusvenosus melalui vena emisries darah balik ini diteruskan ke vena ekstrakranial



GAMBAR 4 : Lingkaran arteri pada dasar otak



2.4 Etiologi Kebanyakan tumor otak primer adalah tidak diketahui penyebabnya. Pelbagai kemungkinan sebagai factor penyebab seperti merokok, pemakanan, pekerjaan dan penggunaan telefon gengam telah dilakukan penelitian dengan tiada bukti kausatif terkait tumor. Sesetangah tumor otak dikaitkan dengan kelainan genetic. (1)



10



Hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti,walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau, yaitu : 1) Herediter Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpaipada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhanbaru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma. 2) Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest )



Bangunan-bangunan



embrional



berkembang menjadi bangunan-bangunan



yang



mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalamtubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggaldalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya.Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratomaintrakranial dan kordoma. 3) Radiasi Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapatmengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningiomaterjadi setelah timbulnya suatu radiasi.



4) Virus Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksivirus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belumditemukan hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. 5) Substansi-substansi Karsinogenik Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luasdilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan. (5) 11



2.5 Klasifikasi Tumor otak memiliki banyak klasifikasi. TABLE 1 : Klasifikasi tumor, terbagi dua yaitu : (2) Tumor Jinak (Benigna)



Tumor Ganas (Maligna)



•



Tidak terdapat sel kanker



•



Mengandung sel kanker



•



Biasanya dapat diangkat dan tidak



•



Menganggu



berulang Batas tegas



•



Bersifat tidak menginvasi ke jaringan



•



sekitar tapi dapatmenekan daerah yang



•



dan



dari



otak



Tumbuh cepat dan menginvasi ke jaringan sekitar otak



•



Seperti



tanaman,



tumor



maligna



mempunyai akar yang tumbuhke dalam



dan



jaringan otak yang sehat



mengakibatkangejala •



vital



mengancam nyawa



•



sensitive



fungsi



Bila terletak di daerah vital dari otak



•



Tumor otak maligna bisa encapsulated



dan menganggu fungsi vitalmaka dapat



•



Cth:



dipikirkan suatu keganasan.



a.Astrocytoma



Cth:



b.Oligodendroglioma



a.Acoustic neuroma



c.Apendymoma



(grade



2,



3,



4)



b.Meningioma c.Pituitary adenoma d.Astrocytoma (grade I)



Klasifikasi tumor otak menurut lokasi, yaitu: (4) 1. Supratentorial,



Tumor yang terletak



yaitu di



tentorium



serebelli



dalam



fossa



Kranni Posterior



atas tentorium serebelli 2.



Infratentorial atau subtentorial, yaitu : Tumor yang terletak dibawah 12



GAMBAR



5



:



Gambaran



letak



supratentorial dan infratentorial



TABLE 2 : Klasifikasi tumor berdasarkan lokasi (5)



TABLE 3 : Klasifikasi menurut WHO (1)



13



WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System Tumors of Neuroepithelial Tissue Tumors of the Cranial and Spinal Nerves Tumors of the Meninges Lymphomas and Hemopoeitic neoplasms Germ Cell Tumors Cysts and Tumor-like lesions Tumors of the sellar region Local extensions from regional tumors Metastatic Tumors



Pembagian tumor menurut asal sel, yaitu 1. Tumor otak primer Tumor yang berasal dari jaringan otak. Dikalsifikasikan berdasarkan tipe jaringan asal yaitu : Glioma Jumlah glioma adalah sekitar 40-50% dari tumor otak. Glioma dikelompokkan berdasarkan asal embriologis. Pada orang dewasa sel neuroglia system saraf pusat berfungsi untuk memperbaiki, menyokong dan melindungi sel-sel saraf yang lunak.Glioma terdiri dari jaringan penyambung dan sel-sel penyokong. Neuroglia mempunyai kemampuan untuk terus membelah selama hidup. Sel-sel glia berkumpul membentuk parut sikatriks padat dibagian otak di mana neuron menghilang oleh kerana cedera atau penyakit. Tumor glia merupakan penyebab dari hampir separuh tumor otak pada anak. Sebagian besar tumor glia pediatrik merupakan tumor derajat rendah yang paling sering terletak difossa posterior dan regio diensefalon. Glioma termasuk astrositoma, oligodendroglioma dan campuran pelbagai tumor. 14



a) ASTROSITOMA Astrocytomas adalah glioma yang paling umum, terhitung sekitar setengah dari seluruh otak primer dan tumor sumsum tulang belakang. Astrocytomas berkembang dari sel glia yang berbentuk seperti bintang disebut astrosit, bagian dari jaringan yang mendukung otak.(9) Pada orang dewasa terdapat pada secebrum dan pada anak-anak dapat terjadi di batang otak, serebrum dan serebellum. Merupakan 25% dari seluruh tumor otak. Ada berbagai jenis astrocytomas, dan lesi ini diklasifikasikan menjadi beberapa kategori sesuai dengan gambara sel di bawah mikroskop. Klasifikasi ini penting karena, gambaran astrocytoma yang akan sering memprediksi sifat dari sel serta prognosis pada pasien. Skema derajat berdasarkan karakteristik histopatologi telah yang telah ditemukan, termasuk system penilaian Bailey dan Cushing , nilai Kernohan I-IV, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) kelas I-IV, dan Anne / Mayo St kelas 1-4. Kawasan tumor menunjukkan tingkat terbesar anaplasia digunakan untuk menentukan kelas histologis tumor. Praktek ini didasarkan pada asumsi bahwa bidang anaplasia terbesar menentukan perkembangan penyakit. Pada skema penilaian WHO diterima secara luas di mana bergantung pada penilaian atypia nuklir, aktivitas mitosis, selluler, proliferasi pembuluh darah, dan nekrosis.WHO grade I sesuai dengan astrocytoma pilocytic, WHO grade II sesuai dengan kelas rendah (difus ) astrocytoma, WHO kelas III sesuai dengan astrocytoma anaplastik, dan WHO kelas IV sesuai dengan glioblastoma (GBM). (9) Astrositoma sering menginfiltrasi otak dan sering berkaitan dengan kista dalam berbagai ukuran. Walaupun menginfiltrasi bagian otak namun efeknya pada fungsi otak hanya sedikit sekali pada permulaan penyakit. Pada umumnya astrositoma tidak bersifat ganas, walaupun dapat mengalami perubahan keganasan berupa glioblastoma, yaitu suatu astrositoma yang sangat ganas.tumor-tumor ini pada umumnya tumbuh lambat. Oleh karena itu penderita sering tidak datang berobat walaupun tumor sudah berjalan bertahun-tahun. Astrositoma derajat I memperlihatkan gambaran astrosit yang tidak banyak berbeda dengan astrosit normal, hanya saja jumlahnya berbeda, sehingga kepadatannya dalam suatu daerah menonjol. Astrositoma derajat II,III, dan IV secara berturut-turut memperlihatkan segi-segi keganasan yang meningkat. Astrositoma derajat III menggambarkan gambaran histologik yang sudah mitotik, infiltratif dan ekspansif sehingga banyak necrosis dan hemoragik terjadi. Apalagi astrositoma derajat IV, berbagai jenis sel dalam tahap mitosis dijumpai baik dalam formasi yang khas, maupun yang tersebar secara 15



tidak teratur dengan banyak nekrosis dan hemoragi.maka astrositoma derajat III dan IV diberi nama tersendiri yaitu glioblastoma multiform. Sampai timbul gejala (missal: serangan epilepsy maupun nyeri kepala). Eksisi bedah lengkap pada umumnya tidak dapat dilakukan kerana tumor bersifat invasif tapi bersifat residif terhadap radiasi.



GAMBAR 6 : Astrositoma Klasifikasi. Berdasarkan kecenderungannya untuk menjadi anaplasia, WHO mengklasifikasi astrositoma menjadi pilocytic astrocytoma



( grade I),



diffuse astrocytoma ( grade II),



anaplastic



astrocytoma ( grade III) dan glioblastoma multiforme ( gradeIV). WHO telah melakukan banyak perubahan klasifikasi sejak pertama kali dipublikasikan pada tahun 1979. Edisi kedua dipublikasi pada tahun 1993 dan telah mengalami banyak kemajuan dengan diperkenalkannya pemeriksaan immunohistochemistry. Klasifikasi yang terakhir dipublikasi pada tahun 2000 yang disusun berdasarkan konsensus yang direkomendasikan oleh International WHO Working Group of experts di Lyon. Grade I merupakan tumor yang memberikan gambaran histologis yang stabil, yang dikenal sebagai tumor jinak. Tanda-tanda bahwa tumor tersebut atipik adalah gambaran inti sel yang atipik seperti kromatin inti yang kasar, bentuk intiyang bermacam-macam, jumlah inti lebih dari satu pada satu sel, dan terdapat pseudoinklusi. Selain itu aktivitas mitosis, bentuk sel, proliferasi vaskuler dan nekrosis juga memberikan informasi mengenai perilaku biologi tumor. 16



Kriteria disebut glioblastoma multiforme



antara lain, hiperselluler, bentuk sel dan inti sel



bermacam-macam, proliferasi endotel, gambaran mitosis dan sering disertai dengan nekrosis. Kriteria



astrocytoma anaplastic antara lain, jumlah sel lebih sedikit dibandingkan dengan



glioblastoma multiforme, demikian juga dengan gambaran sel dan inti sel serta mitosis yang lebih sedikit, umumnya tidak disertai dengan nekrosis. Patofisiologi Tumor ini akan menyebabkan penekanan ke jaringan otak sekitarnya, invasi dan destruksi terhadap parenkim otak. Fungsi parenkim akan terganggu karena hipoksia arterial maupun vena, terjadi kompetisi pengambilan nutrisi, pelepasan produk metabolisme, serta adanya pengaruh pelepasan mediator radang sebagai akibat lanjut dari hal tersebut diatas. Efek massa yang ditimbulkan dapat menyebabkan gejala defisit neurologis fokal berupa kelemahan suatu sisi tubuh, gangguan sensorik, parese nervus kranialis atau bahkan kejang. Astrocytoma low grade yang merupakan grade II klasifikasi WHO akan tumbuh lebih lambat dibandingkan dengan bentuk yang maligna. Tumor doubling time untuk astrocytoma low grade kira-kira 4 kali lebih lambat dibandingkan dengan astrocytoma anaplastic (grade III astrocytoma ). Sering diperlukan waktu beberapa tahun antara gejala awal hingga diagnosa low grade astrocytoma ditegakkan, interval ini kira-kira 3,5 tahun. Astrocytoma low grade



ini



seringkali disebut diffuse astrocytoma WHO grade II. Astrositoma memiliki banyak tipe dan menyerang berbagai umur di mana lesi massa ditemukan dimana saja dan dapat menimbulkan gejala dimana tumor tersebut berada. Jika tidak diobati dengan benar, astrositoma dapat menyebabkan kematian. Kematian terjadi karena herniasi tentorium dari desakan massa. Gejala-gejala klinik Kejang-kejang umum merupakan manifestasi utama yang seringkali dijumpai, walaupun secara retrospektif dapat djumpai gangguan-gangguan lain terlebih dahulu seperti kesulitan berbicara, perubahan sensibilitas, gangguan penglihatan atau motorik Pada tumor low grade astrositoma kejang-kejang dijumpai pada 80% kasus dibandingkan high grade sebesar 30%. Jika dibandingkan dengan astrocytoma anaplastic, gejala awal berupa kejang lebih jarang dijumpai. 17



Gejala lainnya adalah meningginya tekanan intrakranial sebagai akibat pertumbuhan tumor yang dapat menyebabkan edema vasogenik. Penderita mengalami keluhan-keluhan sakit kepala yang progresif, nausea, muntah-muntah, mengantuk, dan gangguan penglihatan (edema papil pada pemeriksaan funduskopi, atau diplopia akibat kelumpuhan nervus abdusens). Gejala meningginya



tekanan



intracranial lainnya



adalah



terjadinya



hidrosefalus.



Semakin



bertumbuhnya tumor gejala-gejala yang ditemukan sangat tergantung dari lokasi tumor tersebut. Tumor supratentorial dapat menyebabkan gangguan motorik atau sensitifitas, hemianopsia, afasia atau kombinasi gejala-gejala. Sedangkan tumor di fosa posterior dapat menimbulkan kombinasi dari gejala-gejala kelumpuhan saraf kranial, disfungsi serebeler dan gangguan kognitif.



b) GLIOBLASTOMA MULTIFORM Glioblastoma Multiforme, yaitu tumor otak yang tumbuh cepat. Multiforme glioblastoma berkembang dari sel glial yang berbentuk seperti bintang yang mendukung sel saraf. Sebuah glioblastoma diklasifikasikan sebagai astrocytoma kelas IV. Hal ini juga disebut sebagai glioblastoma atau GBM. Glioblastoma multiforme (GBM) adalah yang paling umum dan paling ganas dari tumor glia(10). Banyak pada usia 45 ± 55 tahun dengan prognosis yang buruk. Tumor ini memiliki kecepatan pertumbuhan yang sangat tinggi. Dan eksisi bedah yang lengkap tidak mungkin dilakukan. Harapan hidup pada umumnya sekitar 12 bulan. Tumor ini dapat timbul dimana saja tetapi predileksi utamanya adalah lobus frontalis dan sering menyebar ke sisi kontralateral melalui korpus kalosum. Glioma adalah kelompok neoplasma heterogen yang berbeda di lokasi dalam sistem saraf pusat. Tidak ada usia tertentu atau distribusi seks. Potensi pertumbuhan, tingkat invasive, gambaran morfologi, kecenderungan perkembangan, dan respon terhadap pengobatan bervariasi antara masing-masing kasus yang didiagnosis. GBM dapat menyebar melalui jaringan otak, tetapi jarang menyebar ke daerah lain di luar sistem saraf pusat. Semua tumor GBM memiliki pembuluh darah yang abnormal dan banyak, yang merupakan gambaran umum dari tumor yang tumbuh cepat. Pembuluh darah mengantarkan oksigen yang diperlukan dan nutrisi ke tumor, membantu mereka tumbuh dan menyebar dengan 18



lebih cepat. Selain itu, pembuluh darah mudah bercampur dengan jaringan otak normal dan perjalanan jauh dari tumor utama, yang membuat tumor GBM sukar untuk diobati.(10)



Gambar 7: progresif pda Tumor GBM lanjut Presentasi yang paling umum dari pasien dengan glioblastomas merupakan defisit neurologis progresif lambat, biasanya kelemahan motorik. Namun, gejala yang paling umum dialami oleh pasien adalah sakit kepala. Pasien dapat hadir dengan gejala umum peningkatan tekanan intrakranial (ICP), termasuk sakit kepala, mual dan muntah, dan gangguan kognitif. Gejala umum termasuk sakit kepala, mual dan muntah, perubahan kepribadian, dan memperlambat fungsi kognitif. Sakit kepala dapat bervariasi dalam intensitas dan kualitas, dan mereka sering lebih parah di pagi hari atau saat bangun pertama. Perubahan kepribadian, suasana hati, kapasitas mental, dan konsentrasi dapat menjadi indikator awal atau mungkin kelainan hanya diamati. Tanda fokal meliputi hemiparesis, kehilangan sensori, kehilangan penglihatan, afasia, dan lain-lain. Kejang adalah gejala yang muncul pada sekitar 20% pasien dengan tumor otak supratentorial.



19



Glioblastomas dapat diklasifikasikan sebagai primer atau sekunder. Glioblastoma multiform primer ditemukan sebagai sebagian besar kasus (60%) pada orang dewasa yang lebih tua dari 50 tahun. Glioblastoma multiform sekunder (40%) biasanya berkembang pada pasien yang lebih muda (