Eklampsia [PDF]

Citation preview

Nama



: Henry Andri Theodorus



NIM



: 10 2007 071



Kelompok



: B-6



EKLAMPSIA PENDAHULUAN Tekanan darah yang tiba-tiba naik pada usia kehamilan 20 minggu bisa jadi petunjuk awal adanya preeklampsia-eklampsia. Kalau tidak cepat ditangani bisa membahayakan jiwa sang ibu dan bayi. Dalam pelayanan kebidanan (obstetric), selain Angka Kematian Materal/Ibu (AKM) terdapat Angka Kematian Perinatal/Bayi (AKP) yang dapat digunakan sebagai parameter keberhasilan pelayanan. Namun, keberhasilan menurunkan AKM di negara-negara maju saat ini menganggap AKP merupakan parameter yang lebih baik dan lebih peka untuk menilai kualitas pelayanan kebidanan. Hal ini mengingat kesehatan dan keselamatan janin dalam rahim sangat tergantung pada keadaan serta kesempurnaan bekerjanya sistem dalam tubuh ibu, yang mempunyai fungsi untuk menumbuhkan hasil konsepsi dari mudigah menjadi janin cukup bulan. Salah satu penyebab kematian perinatal adalah pre-eklampsia (PE) dan eklampsia (E). Pre-eklampsia–Eklampsia yang disebut juga Pregnancy Induced Hipertention (PIH) atau kehamilan yang menginduksi tekanan darah adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh kehamilan. Definisi preeclampsia adalah hipertensi disertai proteinuri dan edema (penimbunan cairan dalam cairan tubuh sehingga ada pembengkakan pada tungkai dan kaki) akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi penyakit trofoblastik (kelainan plasenta). Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita pre-eklampsia yang disusul dengan koma. Kejang di sini bukan akibat kelainan neurologis (saraf). PE-E hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada kehamilan pertama (nullipara). Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrim, yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur



lebih dari 35 tahun. Pada multipara (kehamilan yang kesekan), penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaankeadaan berikut: 1. Kehamilan multifetal (kembar) dan hidropsfetalis (kehamilan air) 2. Penyakit vaskuler (pembuluh darah), termasuk hipertensi esensial kronis dan diabetes mellitus 3. Penyakit ginjal. PEMERIKSAAN Anamnesis Anamnesis sangat penting guna menegakkan diagnosis. Dalam kasus ini, kita harus mengetahui secara rinci dan spesifik tentang riwayat kehamilan (apakah ibu mengkonsumsi obatobat tertentu, apakah ada trauma waktu kelahiran, apakah ada infeksi selama kehamilan, dsb), kemudian riwayat post natal serta pola hidup si ibu.Secara rutin ditanyakan : usia pasien, sudah menikah atau belum, paritas, riwayat haid, siklus haid, penyakit yang pernah diderita, riwayat penyakit umum, operasi yang pernah dialami, serta keluhan sekarang. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Dari pemeriksaan umum, sering didapatkan keterangan-keterangan yang menuju ke arah tertentu dalam usaha membuat diagnosis. Bentuk konstitusi tubuh mempunyai korelasi dengan keadaan jiwa pasien.2 Penimbunan dan penyebaran lemak mempunyai hubungan dengan makanan, kesehatan badan, penyakit menahun, dan faal kelenjar-kelenjar endokrin. Pertumbuhan rambut di daerah pubis, betis, dan kumis menunjukkan ke arah gangguan endokrin.2 Selanjutnya diperiksa nadi, suhu, tekanan darah, pernapasan, mata, struma, payudara, kelenjar getah bening, jantung, paru-paru, dan perut.Pada pemeriksaan perut, kita lakukan beberapa tahap, mulai dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Salah satu pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan adalh USG. Akan tetapi USG sekarang sudah dianggap suatu keharusan dalam melakukan pemeriksaan pasien wanita hamil.Jika memang diperlukan, maka kita dapat melengkapi dengan pemeriksaan laboratorium, misalnya Hb, leukosit, LED, dan lain-lain.



DIAGNOSIS Working Diagnosis EKLAMPSIA Differential Diagnosis Pre EKLAMPSIA,Epilepsi,dan Tumor Otak Pre Eklampsia Pre-eklampsia dalam kehamilan adalah apabila dijumpai tekanan darah 140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi. Sedangkan pengertian eklampsia adalah apabila ditemukan kejang-kejang pada penderita pre-eklampsia, yang juga dapat disertai koma. Pre-eklampsia adalah salah satu kasus gangguan kehamilan yang bisa menjadi penyebab kematian ibu. Kelainan ini terjadi selama masa kelamilan, persalinan, dan masa nifas yang akan berdampak pada ibu dan bayi. Kasus preeklampsia dan eklampsia terjadi pada 6-8% wanita hamil di Indonesia. Hipertensi (tekanan darah tinggi) di dalam kehamilan terbagi atas pre-eklampsia ringan, pre-eklampsia berat, eklampsia, serta superimposed hipertensi(ibu hamil yang sebelum kehamilannya sudah memiliki hipertensi dan hipertensi berlanjut selama kehamilan). Tanda dan gejala yang terjadi serta tatalaksana yang dilakukan masing-masing penyakit di atas tidak sama. Berikut ini akan dijelaskan mengenai pembagian di atas. Penyebab pre-eklampsia belum diketahui secara jelas. Penyakit ini dianggap sebagai "maladaptation syndrome" akibat penyempitan pembuluh darah secara umum yang mengakibatkan iskemia plasenta (ari – ari) sehingga berakibat kurangnya pasokan darah yang membawa nutrisi ke janin. Epilepsi Epilepsi atau ayan adalah suatu penyakit yang ditandai dengan kecenderungan untuk mengalami kejang berulang. Epilepsi, berasal dari bahasa Yunani (Epilepsia) yang berarti



’serangan’. Perlu diketahui, epilepsi tidak menular, bukan penyakit keturunan, dan tidak identik dengan orang yang mengalami ketebelakangan mental. Bahkan, banyak penderita epilepsi yang menderita epilepsi tanpa diketahui penyebabnya. Dan 2% dari penduduk dewasa pernah mengalami kejang. Sepertiga dari kelompok tersebut mengalami epilepsy. Penyebab Epilepsi Atau Ayan Otak kita terdiri dari jutaan sel saraf (neuron), yang bertugas mengoordinasikan semua aktivitas tubuh kita termasuk perasaan, penglihatan, berpikir, menggerakkan (otot). Pada penderita epilepsi, terkadang sinyal-sinyal tersebut, tidak beraktivitas sebagaimana mestinya. Hal ini dapat diakibatkan oleh berbagai faktor, antara lain; trauma kepala (pernah mengalami cedera didaerah kepala), tumor otak, dan lain sebagainya. Umumnya epilepsi mungkin disebabkan oleh kerusakan otak dalam proses kelahiran, luka kepala, stroke, tumor otak, alkohol. Kadang epilepsi mungkin juga karena genetik, tapi epilepsi bukan penyakit keturunan. Tapi penyebab pastinya tetap belum diketahui. Kejang parsial simplek dimulai dengan muatan listrik di bagian otak tertentu dan muatan ini tetap terbatas di daerah tersebut. Penderita mengalami sensasi, gerakan atau kelainan psikis yang abnormal, tergantung kepada daerah otak yang terkena. Jika terjadi di bagian otak yang mengendalikan gerakan otot lengan kanan, maka lengan kanan akan bergoyang dan mengalami sentakan; jika terjadi pada lobus temporalis anterior sebelah dalam, maka penderita akan mencium



bau



yang



sangat



menyenangkan



atau



sangat



tidak



menyenangkan.



Pada penderita yang mengalami kelainan psikis bisa mengalami dejavu (merasa pernah mengalami keadaan sekarang di masa yang lalu). Kejang Jacksonian gejalanya dimulai pada satu bagian tubuh tertentu (misalnya tangan atau kaki) dan kemudian menjalar ke anggota gerak, sejalan dengan penyebaran aktivitas listrik di otak.Kejang parsial (psikomotor) kompleks dimulai dengan hilangnya kontak penderita dengan lingkungan sekitarnya selama 1-2 menit. Penderita menjadi goyah, menggerakkan lengan dan tungkainya dengan cara yang aneh dan tanpa tujuan, mengeluarkan suara-suara yang tak berarti, tidak mampu memahami apa yang orang lain katakan dan menolak bantuan. Kebingungan berlangsung selama beberapa menit, dan diikuti dengan penyembuhan total.



Kejang konvulsif (kejang tonik-klonik, grand mal) biasanya dimulai dengan kelainan muatan listrik pada daerah otak yang terbatas. Muatan listrik ini segera menyebar ke daerah otak lainnya dan menyebabkan seluruh daerah mengalami kelainan fungsi. Epilepsi primer generalisata ditandai dengan muatan listrik abnormal di daerah otak yang luas, yang sejak awal menyebabkan penyebaran kelainan fungsi. Pada kedua jenis epilepsi ini terjadi kejang sebagai reaksi tubuh terhadap muatan yang abnormal. Pada kejang konvulsif, terjadi penurunan kesadaran sementara, kejang otot yang hebat dan sentakan-sentakan di seluruh tubuh, kepala berpaling ke satu sisi, gigi dikatupkan kuat-kuat dan hilangnya pengendalian kandung kemih. Sesudahnya penderita bisa mengalami sakit kepala, linglung sementara dan merasa sangat lelah. Biasanya penderita tidak dapat mengingat apa yang terjadi selama kejang. Grand mal Kejang petit mal dimulai pada masa kanak-kanak, biasanya sebelum usia 5 tahun. Tidak terjadi kejang dan gejala dramatis lainnya dari grand mal. Penderita hanya menatap, kelopak matanya bergetar atau otot wajahnya berkedut-kedut selama 10-30 detik. Penderita tidak memberikan respon terhadap sekitarnya tetapi tidak terjatuh, pingsan maupun menyentaknyentak. Status epileptikus merupakan kejang yang paling serius, dimana kejang terjadi terus menerus, tidak berhenti. Kontraksi otot sangat kuat, tidak mampu bernafas sebagaimana mestinya dan muatan listrik di dalam otaknya menyebar luas. Jika tidak segera ditangani, bisa terjadi kerusakan jantung dan otak yang menetap dan penderita bisa meninggal. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala yang disampaikan oleh orang lain yang menyaksikan terjadinya serangan epilepsi pada penderita. EEG (elektroensefalogram) merupakan pemeriksaan yang mengukur aktivitas listrik di dalam otak.Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak memiliki resiko. Elektroda ditempelkan pada kulit kepala untuk mengukur impuls listrik di dalam otak. Setelah terdiagnosis, biasanya dilakukan pemeriksaan lainnya untuk menentukan penyebab yang bisa diobati. Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk:



-



mengukur kadar gula, kalsium dan natrium dalam darah



-



menilai fungsi hati dan ginjal



-



menghitung jumlah sel darah putih (jumlah yang meningkat menunjukkan adanya infeksi).



EKG (elektrokardiogram) dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan irama jantung sebagai akibat dari tidak adekuatnya aliran darah ke otak, yang bisa menyebabkan seseorang mengalami pingsan. Pemeriksaan CT scan dan MRI dilakukan untuk menilai adanya tumor atau kanker otak, stroke, jaringan parut dan kerusakan karena cedera kepala. Kadang dilakukan pungsi lumbal utnuk mengetahui apakah telah terjadi infeksi otak Alat bantu yang digunakan biasanya adalah: * MRI (Magnetic Resonance Imaging) Menggunakan magnet yang sangat kuat untuk mendapatkn gambaran dalam tubuh/ otak seseorang. Tidak menggunakan X-Ray. MRI lebih sensitif dripada CT-Scan. * EEG (Electro Encephalo Graphy) alat untuk mengecek gelombang otak. Tumor Otak Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker. Selama tahun 1988–1990 tereatat sejumlah 112 penderita tumor otak berbagai jenis yang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Sebagian dari penderita tumor otak tersebut



memang pada mulanya ditemukan di klinik Neurologi karena umumnya menunjukkan gejalagejala yang sifatnya neurologis. Di kalangan medis pada umumnya sudah dikenal trias gejala tumor otak yaitu nyeri kepala, muntah dan ditemukannya edema papil pada pemeriksaan fundus. Tetapi sebenarnya gejala klinis tumor otak sering tidak sejelas itu, apalagi pada fase dini. Tumor otak bisa memberikan gejala klinis beragam tergantung kepada lokasi dan ukurannya. Gejala itu bisa khas, tapi bisa pula kabur, sehingga bila kita tidak waspada bisa terkecoh dengan dugaan yang keliru. Tumor disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker. Selama tahun 1988–1990 tereatat sejumlah 112 penderita tumor otak berbagai jenis yang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Sebagian dari penderita tumor otak tersebut memang pada mulanya ditemukan di klinik Neurologi karena umumnya menunjukkan gejalagejala yang sifatnya neurologis. Di kalangan medis pada umumnya sudah dikenal trias gejala tumor otak yaitu nyeri kepala, muntah dan ditemukannya edema papil pada pemeriksaan fundus. Tetapi sebenarnya gejala klinis tumor otak sering tidak sejelas itu, apalagi pada fase dini. Tumor otak bisa memberikan gejala klinis beragam tergantung kepada lokasi dan ukurannya. Gejala itu bisa khas, tapi bisa pula kabur, sehingga bila kita tidak waspada bisa terkecoh dengan dugaan yang keliru. ETIOLOGI Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori tersebut antara lain:



1. Peran Prostasiklin dan Tromboksan Pengeluaran hormone ini memunculkan efek “perlawanan” pada tubuh. Pembuluhpembuluh darah menjadi menciut, terutama pembuluh darah kecil, akibatnya tekanan darah meningkat. Organ-organ pun akan kekurangan zat asam. Pada keadaan yang lebih parah, bisa terjadi penimbunan zat pembeku darah yang ikut menyumbat pembuluh darah pada jaringanjaringan vital. 2. Peran Faktor Immunologis Pre-eklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. 3. Peran Faktor Genetik/Familial Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetic pada kejadian PE-E antara lain: a. Pre-eklampsia hanya terjadi pada manusia. b.Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekuensi PE-E pada anak-anak dari ibu yang menmderita PE-E. c. Kecendrungan meningkatnya frekuensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka. d. Peran Renin Angiotensin Aldosteron System (RAAS).



EPIDEIOLOGI Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994). Insidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985), karena itu kejadian kejang ini harus dihindarkan. PATOFISIOLOGI Eklamsia adalah timbulnya kejang pada wanita preeklamsia yang tidak dapat dikaitkan dengan kausa lain.Kejang bersifat grand mal dan mungkin terjadi sebelum, selama, atau setelah persalinan. Eklamsia dapat terjadi hingga 10 hari pascapartum.



Pada eklamsia, terjadi perburukan fisiologis fungsi sejumlah organ sistem, kemungkinan akibat vasospasme dan iskemia. Vasospasme merupakan hal yang mendasar dalam patofisiologi preeklamsia dan eklamsia. Konsep ini didasarkan pada pengamatan langsung pembuluh darah halus di dasar kuku, fundus okuli, dan konjungtiva bulbar, dan diperkirakan dari perubahan histologi yang dijumpai diberbagai organ yang terkena. Konstriksi vaskular menyebabkan resistensi terhadap aliran darah dan berperan dalam timbulnya hipertensi arteri. Vasospasme itu sendiri kemungkinan besar juga menimbulkan kerusakan pada pembuluh darah. Selain itu, angiotensin II menyebabkan sel-sel endotel berkontraksi. Perubahan ini mungkin menyebabkan kerusakan sel endotel dan kebocoran di celah antara sel-sel endotel serta menyebabkan bocornya konstituen darah, termasuk trombosit dan fibrinogen yang kemudian mengendap di subendotel.Perubahan vaskular ini, bersama dengan hipoksia lokal jaringan di sekitarnya, mungkin menyebabkan perdarahan, nekrosis, dan berbagai gangguan end-organ lainnya yang dapat dijumpai pada preeklamsia berat. GEJALA KLINIS Penyakit ini bisa dibedakan dalam tiga tingkatan tergantung berat ringannya. Pada kasus ringan, tekanan darah cenderung naik tapi masih di bawah 140/100. Gejala proteinuria juga mulai muncul. Pada tingkat sedang, mulai timbul pusing tekanan darah sudah lebih dari 140/100. Lalu ada pembengkakan, khusunya pada wajah, kaki dan jari-jari tangan. Pada tingkat yamg berat, pembengkakan semakin jelas, rasa pusing juga makin nyata, khususnya rasa nyeri pada pinggir dahi dan tekanan darah lebih dari 160/100. Kadangkala disertai gangguan penglihatan (kabur) dan kencing semakin sulit karena terjadi gangguan pada ginjal. Adapula yang disertai mual dan muntah. Kondisi gawat terjadi bila timbul kejang atau bahkan pingsan yang berarti sudah terjadi gangguan di otak. Pada tahap ini bisa dikatakan penyakit berada pada tahap eklampsia. Pada kasus yang sudah lanjut, sang ibu pada awalnya mengalami kejang selama 30 detik, lalu meningkat selama 2 menit, sebelum akhirnya pingsan selama 10-30 menit. Kewaspadaan perlu ditingkatkan, karena bila penderita koma berkepanjangan bisa timbul komplikasi berat. Seperti gagal jantung, gagal ginjal, terganggunya fungsi paru-paru, dan tersendatnya metabolisme tubuh.



FAKTOR RESIKO 1. Kehamilan pertama 2. Riwayat keluarga dengan pre-eklampsia atau eklampsia 3. Pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya 4. Ibu hamil dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun 5. Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes, penyakit ginjal, migraine, dan tekanan darah tinggi) 6. Kehamilan kembar PENATALAKSANAAN Tujuan pengobatan : 1. Untuk menghentikan dan mencegah kejang 2. Mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya krisis hipertensi 3. Sebagai penunjang untuk mencapai stabilisasi keadaan ibu seoptimal mungkin 4. Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu seminimal mungkin Perawatan dibagi menjadi : -



Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri dan ditambah pemberian obat-obatan



-



Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pemberian obatobatan



Perawatan aktif dilakukan apabila usia kehamilan 37 minggu atau lebih, adanya ancaman terjadinya impending eklampsia, kegagalan terapi dengan obat-obatan, adanya tanda kegagalan pertumbuhan janin di dalam rahim, adanya "HELLP syndrome" (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet). Perawatan konservatif dilakukan apabila kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia serta keadaan janin baik. Perawatan konservatif pada pasien yaitu :



 Atasi kejang dengan magnesium sulfat (loading dose – IV); o 4-6 gram loading dose, diberikan bersama infus 100 mL, 15- 20 menit. o Mulai dengan 2gr/jam dalam 50 mL (IV maintenance infusion) o Pastikan magnesium serum dalam waktu 4-6 jam dan sesuaikan infus antara 4



IV



dan 7 mEq/L (4.8-8.4 mg/dL). o Hentikan magnesium sulfat setelah 24 jam.  Antihipertensi (intermittent IV) ---> hidralazin 5- 10 mg setiap 15 hingga 20 menit sampai mencapai respon yang memuaskan.  Jangan berikan diuretik (IV) dan agen hiperosmotik  Segera lahirkan bayi, jika kondisi ibu telah stabil ♥ oksigen ♥ posisikan pasien pada keadaan kepala direndahkan dan dagu ditarik ke atas, tindakan ini kemudian dapat dilanjutkan dengan pemasangan oropharyngeal airway. koma



♥ kemudian, semua benda yang ada pada rongga mulut dan tenggorokan, baik berupa lendir maupun sisa makanan harus segera dihisap secara intermiten. ♥ monitoring kesadaran dengan menggunakan Glasgow Coma Scale. ♥ bed rest. KOMPLIKASI 1. kematian ibu dan janin 2. solutio plasenta 3. hipofibrinogenemia 4. hemolisis 5. perdarahan otak 6. kelainan mata (kehilangan penglihatan sementara) 7. edem paru-paru 8. nekrosis hati 9. kelainan ginjal



10. komplikasi lain spt lidah tergigit, trauma dan fraktur krn jatuh akibat kejang, pneumonia aspirasi PREVENTIF Usaha pencegahan preklampsia dan eklampsia sudah lama dilakukan. Diantaranya dengan diet rendah garam dan kaya vitamin C. Selain itu, toxoperal (vitamin E,) beta caroten, minyak ikan (eicosapen tanoic acid), zink (seng), magnesium, diuretik, anti hipertensi, aspirin dosis rendah, dan kalium diyakini mampu mencegah terjadinya preklampsia dan eklampsia. Sayangnya upaya itu belum mewujudkan hasil yang menggembirakan. Belakangan juga diteliti manfaat penggunaan anti-oksidan seperti N. Acetyl Cystein yang diberikan bersama dengan vitamin A, B6, B12, C, E, dan berbagai mineral lainnya. Nampaknya, upaya itu dapat menurunkan angka kejadian pre-eklampsia pada kasus risiko tinggi. PROGNOSIS Tergantung pada penanganan yang cepat atau lambat.



DAFTAR PUSTAKA 1. Eklampsia.Di unduh dari http://www.scribd.com/doc/6502651/BAB-1-Eklampsia 2. Pre-Eklamsia dan Eklampsia.Di unduh dari http://widiantopanca.blogdetik.com/obgin/pre-eklampsia-dan-eklampsia/ 3. Pre-Eklamsia dan Eklampsia.Di unduh dari http://www.wikimu.com/News/DisplayNews.aspx?id=10477 4. Wiknjosastro H dkk. Ilmu Kebidanan ed. ke tiga cetakan keempat,Yayasan Bina Pustaka, Jakarta, 1997 5. Manuaba, IBG. Penuntun Diskusi Obstetri dan Ginekologi untuk Mahasiswa Kedokteran, EGC, Jakarta, 1995 6. ansjoer Arif,et al.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.Jakarta : Media Aesculapius,2000 7. Buku Modul Blok 25 Sistem Reproduksi,Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2010.



MAKALAH MANDIRI PBL



HENRY ANDRI THEODORUS 10 2007 071



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA 2010