Ep 4 (2) Bukti Pemulangan Pasien Sesuai Kriteria [PDF]

Citation preview

RM-RI 15.00



RS LANGIT GOLDEN MEDIKA JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading SAROLANGUN – JAMBI Email : [email protected] Telp/Fax (0745) 7392889/7392999



NO RM : NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR :



RM-RI 14.00



RS LANGIT GOLDEN MEDIKA NO RM :



JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading SAROLANGUN – JAMBI Email : [email protected] Telp/Fax (0745) 7392889/7392999



NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR :



RESUME PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY) Ruang/Kelas :…………………………...



Jns. Kelamin :



Laki-laki



Perempuan



Tgl. Masuk :………………………………. Tgl .Keluar :……………………………….. Alasan Masuk Dirawat :



Agama : Islam Kristen…………………. DPJP :………………………………………………………



............................................................................................................................ Diagnosa Masuk Dirawat



:



............................................................................................................................ Diagnosa Akhir Dirawat



:



............................................................................................................................



……………………………………………………………………………………………………………………… Operasi/Tindakan



:



............................................................................................................................ Ringkasan Riwayat/Penemuan Fisik (Yang Penting) Riwayat Kesehatan :



Pemeriksaan Fisik



:



Daftar Obat yang Telah Diberikan :



Obat / Therapy Pulang :



Hasil Laboratorium, Rontgen dan Konsultasi (Yang Penting):



Kondisi kesehatan pasien saat akan pulang (status present): Membaik Belum Sembuh Meninggal TD : Nadi : RR : Suhu : Nyeri (skala/metode) : Cara Pulang : Atas Persetujuan Dokter Atas Permintaan Sendiri Dipindahkan/rujuk RS lain Instruksi tindak lanjut Kontrol ke poliklinik Tidak perlu Perlu, tanggal : Poliklinik / Dokter : Segera kembali ke IGD Rumah Sakit jika terjadi : penurunan kesadaran, pendarahan hebat, kejang, lainnya



RM-RI 15.00



RS LANGIT GOLDEN MEDIKA JalanLintasSumater KM.02 Simpang MAN AurGading SAROLANGUN – JAMBI Email : [email protected] Telp/Fax (0745) 7392889/7392999



NO RM : NAMA PASIEN : TANGGAL LAHIR :



:……………………………



Pasien / Keluarga yang menerima



Sarolangun, Nama dan Tanda Tangan Dokter



(…………………………………………………)



(..................................................)