Ep 4 Bukti Formulir Monitoring Selama Tindakan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS KESEHATAN



BLUD UPT PUSKESMAS RAWAT INAP BUKOPOSO Jln. Kesehatan No 1 Desa Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684



FORMULIR MONITORING SELAMA TINDAKAN Nama : ................................... Umur : ................ Tahun/ Bulan * No. RM :................................... Alamat: ......................................................................................................................... TANGGAL JAM ..../..../ 20.... Jam ................ WIB



HASIL MONITORING Petugas Memastikan Kembali: (beritanda √) Nama Pasien Tanggal Lahir Prosedur Area/ lokasi yang tepat Inform Consent Riwayat Alergi Riwayat Perdarahan lama/ Penyakit Lainnya (DM,HT,dll) TD: .............. mmHg N : ................. x/mnt R: ................. x/mnt 0 S : ................. C



Sudah



Belum



TTD NAMA JELAS



Dilakukan penyuntikan pada area : .................................. Dengan menggunakan obat: ............................................ sebanyak: ......................................................................... Menggunakan tehnik anestesi: ........................................ Telah dirasakan baal/ mati rasa pada jam: ....................... Dilakukan tindakan: .......................................................................................... Lain-lain : ......................................................................................... Jam ................ WIB (Lanjutkan Tindakan sampai selesai) Kesimpulan



Kesadaran: TD: .............. mmHg N : ................. x/mnt R: ................. x/mnt 0 S : ................. C Keluhan : ......................................................................................... Telah dilakukan tindakan ................................................. Kondisi terakhir: ............................................................ Perdarahan: - /+ Rembesan : - /+ Lain-lain : ...................................



)* coret yang tidakperlu



PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS RAWAT INAP BUKOPOSO



Jln. Kesehatan No 1 Desa Bukoposo Kec. Way Serdang Kab. Mesuji Kode Pos 34684



FORMULIR MONITORING SELAMA TINDAKAN



Nama : ................................... Umur : ................ Tahun/ Bulan * No. RM :................................... Alamat: ......................................................................................................................... TANGGAL JAM ..../..../ 20.... Jam ................ WIB



HASIL MONITORING Petugas Memastikan Kembali: (beritanda √) Nama Pasien Tanggal Lahir Prosedur Area/ lokasi yang tepat Inform Consent Riwayat Alergi Riwayat Perdarahan lama/ Penyakit Lainnya (DM,HT,dll) TD: .............. mmHg N : ................. x/mnt R: ................. x/mnt 0 S : ................. C



Sudah



Belum



Dilakukan penyuntikan pada area : .................................. Dengan menggunakan obat: ............................................ sebanyak: ......................................................................... Menggunakan tehnik anestesi: ........................................ Telah dirasakan baal/ mati rasa pada jam: ....................... Dilakukan tindakan: .......................................................................................... Lain-lain : ......................................................................................... Jam ................ WIB (Lanjutkan Tindakan sampai selesai) Kesimpulan



Kesadaran: TD: .............. mmHg N : ................. x/mnt R: ................. x/mnt 0 S : ................. C Keluhan : ......................................................................................... Telah dilakukan tindakan ................................................. Kondisi terakhir: ............................................................ Perdarahan: - /+ Rembesan : - /+ Lain-lain : ...................................



)* coret yang tidakperlu



TTD NAMA JELAS