Evaluasi Program PPI (ICRA HAIS) [PDF]

Citation preview

EVALUASI PROGRAM PPI



KOMITE PPI RUMAH SAKIT LNG BADAK 2019



Nomor : Hal



22 Januari 2019



: Undangan



Yth. Bapak/Ibu (daftar terlampir) diRumah Sakit LNG Badak Bontang



Mohon kehadiran Bapak/Ibu dalam Rapat Koordinasi yang akan diselenggarakan pada: Hari/Tanggal



: Selasa, 23 Januari 2019



Pukul



: 08.00 – 11.00 Wita



Tempat



: ................



Agenda



: Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) “Strengthening to be HAI’s free Hospital”



Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.



Direktur Utama,



drg. Hermansyah



Lampiran Surat Nomor : ....................... DAFTAR UNDANGAN Rapat Koordinasi Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) “Strengthening to be HAI’s free Hospital”



No



Nama



Jabatan



Infection Control Risk Assessment (ICRA) HAI’s Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (Tim PPIRS) Rumah Sakit LNG Badak Bontang Tahun 2019



3



4



5



1



Tidak ada persiapan



2



Sedikit Persiapan



1



Persiapan yang bagus



Cidera luas/ber at, kehilan gan fungsi motorik (Mayor )



Kemati an yang tidak berhub ungan dengan perjala nan penyaki tnya (Katatr opik)



Persiapan yang cukup



Tidak ada cidera



Cidera ringan dan dapat diatasi dengan P3K (Minor)



Cidera sedang, berkurang nya fungsi motorik/se nsorik/psik ologi dan memperpa njang lama perawatan (Moderat)



Persiapan yang sangat bagus



Sering (beberapa kali/th)



Mungkin (1-2 th)



Jarang (> 2-5 th)



Sangat Sering (tiap minggu/bulan)



4



3



0



2



Vancomycin Resistant Enterococci (VRE)



1



0



1



Multidrug resistant organism Methicilin Resistant Staphylococus Aureus (MRSA) Methicilin Resistant Coagulase Negative Staphylococus (MRCoNS) Extended Spectrum βLactamase (ESβL)/Gram Negative Bacteria



Sangat Jarang (>5 th)



Potensial Resiko/Masalah



Kesiapan Sistem



Dampak Yang Ditimbulkan



5



No



Tidak Pernah



Kategori Kejadian



2



3



4



5



Jumlah Skor = Angka Kejadian X Dampak X Kesiapan Sistem



5



5



3



75



5



5



3



75



5



5



3



75



5



3



0



No



Potensial Resiko/Masalah



Kategori Kejadian 0



1



2



3



4



5



Dampak Yang Ditimbulkan 1



2



3



4



Kesiapan 5



1



2



3



4



Skor 5



Aktivitas Pencegahan Infeksi yang tidak berjalan Ketidaktepatan 6 langkah cuci tangan Kurangnya Kepatuhan Pelaksanaan Hand Hygiene dan 5 Moment Sarana cuci tangan yang kurang a. b.



2



3



4



5



Tissu Sabun cuci tangan kurang dan encer c. Kantong plastik tempat sampah d. Jumlah wastafel kurang e. Brichet Handrub Ketidaksesuaian penggunaan APD Jenis dan jumlah APD yang tidak sesuai Ketidaksesuaian penatalaksanaan pemisahan sampah Ketidaksesuaian penatalaksanaan pemisahan linen Ketidaksesuaian penatalaksanaan penyuntikan yang aman Ketidaksesuaian pelaksanaan etika batuk Ketidaksesuaian penatalaksanaan alat kritikal, semi kritikal dan non kritikal Ketidaksesusaian penatalaksanaan kebersihan lingkungan (ketersediaan chemical, kaca buram karena minyak) Petugas Kesehatan Kurang pengetahuan petugas tentang kewaspadaan standar di PPI Kurang kepatuhan penerapan kewaspadaan standar di PPI Aktivitas Isolation Standar precautions yang tidak lengkap Airborne precautions yang tidak sesuai Droplet precautions yang tidak sesuai Contact precautions yang tidak seusai Environment precautions yang tidak sesuai Kebijakan dan Prosedur



5



4



3



60



5



4



3



60



5



4



3



60



5



4



3



60



5



4



3



60



5



4



5



3



5



4



4



2



40



2



30



1



20



4



2



32



5



4



2



40



5



4



2



40



5



4



5



4



5



4



3



60



5



4



3



60



5



4



5



4



3



60



1



20



1



5



4



80



5



2



2



10



5



2



2



10



4



2



2



8



4



2



2



16



5



2



4



40



6



7



SPO pencegahan infeksi terkini belum sesuai standar (ISK,IDO,VAP,IADP) Penanganan HAI’s terkini belum sesuai standar RS (ISK,IDO,VAP,IADP) Kurang monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur dan kebijakan PPI Kesiapan Pencegahan Paparan Pandemic Influenza (H5N1, H1N1, H7N9) Paparan Pandemic Difteri Heathcare Associated Infections (HAI’s) Infeksi Luka Operasi (IDO) Ventilator Associated Pneumoni (VAP) Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) Infeksi Saluran Kemih (ISK)



b.



ICU/NICU



c. Isolasi Permasalahan dengan cleaning/desinfeksi



15



3



5



1



15



5



1



25



5



0



5



5 4



3



0 0



4



3



4



3



2



24



4



3



2



24



4



3



2



24



3



c. Kesiapan swakelola



8



1



0



GIZI a. Air RO belum standard b. Genangan air lantai di dapur



Kontaminasi air di RS Kebersihan langit-langit dan dinding Kebersihan kamar mandi, lift, ruangan Penertiban jam besuk dan pengunjung Proses sterilisasi yang tidak adekuat (mulai cleaning, desinfeksi, pengemasan, sterilisasi, pendistribusian hingga penyimpanan) Infeksi dari sistem ventilasi (udara) yang tidak adekuat a. Kamar Operasi



5



5



Outbreak atau KLB Lingkungan



INSTALASI JENAZAH a. Ventilasi udara untuk memandikan pasien kurang b. Pengelolaan jenazah infeksius (brankard belum tertutup, pengelolaan IPAL, dan gelang identitas infeksius)



3



2



36



4



24



5



2



3



30



5



2



3



30



5



2



4



40



5



2



4



40



1



2



3



5



4



6



4



80



5



2



4



40



5



2



4



40



5



2



4



40



5



3



3



45



5



3



3



45



5



3



3



45



5



3



3



45



5



2



4



40



ruangan di RS



9



Pengelolaan barangbarang yang tidak terpakai (gudang, alur pemusnahan, alur barang yang rusak) Infeksi sehubungan dengan renovasi dan konstruksi bangunan Kesehatan Karyawan Kurangnya pelaksanaan imunisasi Hepatitis B Kurangnya pelaksanaan Medical Cek Up (MCU) untuk karyawan Kurangnya pelaksanaan Rapid Test pada karyawan Terpapar Tuberculosis pada petugas Terpapar Pertusis / Diftery pada petugas Penyakit menular yang terjadi diantara staff Resiko KLB Komunitas



10 Resiko KLB



5



2



2



4



1



40



1



2



3



3



4



12



3



3



4



12



3



3



4



12



0



3



4



0



0



3



4



0



0



3



3



2



5



2



Bontang, 23 Januari 2019 Ketua Komite PPI



dr. Lisa Retno Dewi, Sp.THT-KL



0



12



DAFTAR HADIR Hari, Tanggal : Rabu, 23 Januari 2019 Waktu



: 08.00 – 11.00 Wita



Tempat



: .................................................



Agenda



: Rapat Koordinasi Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) “Strengthening to be HAI’s free Hospital”



No



Nama



Jabatan



Tandatangan



Pembuat Daftar Hadir,



(



)



NOTULA DISKUSI Pemaparan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) “Strengthening to be HAI’s free Hospital” Selasa, 23 Januari 2019



MASALAH Regulasi 1. Petugas CSSD tidak boleh keluar masuk dari ruang CSSD



2. Petugas dan penunggu pasien tidak boleh menggunakan perhiasan cincin dan kuku panjang



3. Jam besuk dibuat satu kali



4. Korentang sudah tidak perlu digunakan



PEMBAHASAN / SOLUSI Latar belakang masalah: Pelayanan CSSD memang belum standar karena SDM belum memenuhi, Jika RS menghendaki petugas tidak keluar masuk (sesuai standar) paling tidak harus ada tambahan petugas CSSD dan ada petugas khusus yang mengantarkan alat-alat steril. Recana 1: Mengusulkan 10 PIC: petugas di CSSD (saat ini baru ada Ins. Farmasi 7 petugas) dan membuat/memperbarui SPO pelayanan. Recana 2: Merencanakan PIC: penambahan SDM 3 petugas SDM tambahan untuk CSSD Latar belakang masalah: Masih banyak petugas dan penunggu pasien yang menggunakan cincin dan memanjangkan kuku Recana 1: Membuat himbauan PIC: kepada pengunjung RS HUMAS Recana 2: Membuat regulasi SDM PIC: khususnya yang terlibat di Direksi pelayanan pasien untuk tidak SDM menggunakan cincin dan memanjangkan kuku Recana 3: Budaya di setiap unit Seluruh unit di RS (pelayanan dan non pelayanan)→ LNG Badak misalnya inspeksi setiap pagi Latar belakang masalah: Jam besuk di pagi hari mengganggu pelayanan pasien, ketertiban sulit dimonitoring. Recana 1: Pembuatan regulasi jam PIC: besuk hanya pada jam 16.00-18.00 Direksi → sosialisasi dan update tata tertib/kebijakan Recana 2: Sosialisasi PIC: Humas, Pendaftaran, Inst. Rawat Inap, Bag. Umum (SKKK) Recana 3: Monitoring ketertiban PIC: Inst. Rawat Inap, Bag. Umum (SKKK) Latar belakang masalah: Penggunaan korentang yang tidak tepat justru menyebabkan kontaminasi. Tidak memungkinkannya penggunaan



korentang 1x setiap tindakan. Recana 1: Melaksanakan pertemuan menghitung paket standar perawatan luka tiap pasien (kassa rawat luka, dll). Menghitung kebutuhan minor set seusai standar Recana 2: Mengusahakan keberhasilan proses pengadaan minor set 5. Perbaikan manajemen linen



6. Penggunaan close suction untuk pasien dengan ventilator



7. Urin bag tidak boleh di lantai



8. Pengoplosan obat titrasi satu pasien satu pengencer (tidak bersamaan)



9. Regulasi gelaran tikar penunggu pasien



SDM 1. Kepatuhan paling rendah SDM dokter untuk moment 1 dan 4



PIC: Bidang Keperawatan



PIC: Bidang penunjang Medis Pengadaan



Latar belakang masalah: Chemical linen belum ada. Pengelolaan linen masih bermasalah (in out kurang sesuai) → Perlu pembahasan lebih detail (agenda) Recana 1: Mengadakan pertemuan PIC: menyelesaikan masalah manajemen Bag. Umum linen Bidang keperawatan Latar belakang masalah: Penggunaan suction di ICU belum sesuai rekomendasi PPI karena penggunaan suction yang sesuai Rekomendasi PPI membutuhkan cost lebih mahal Recana 1: Pengadaan close suction PIC: sesuai spec untuk pasien dengan Inst. Farmasi ventilator dan sirkuit ventilator Recana 2: Perlu PIC: perhitungan/penelitian lebih lanjut IRI outcome klinis dan cost pelayanan Ins. Farmasi pasien yang menggunakan prosedur Ins. Rekam Medis suction sesuai standar dibandingkan dengan prosedur sebelumnya. Latar belakang masalah: Masih sering ditemukan urin bag diletakkan di lantai Recana 1: Monitoring ketertiban PIC: Ins. Rawat Inap; PJ Ruang Latar belakang masalah: Satu flabot digunakan untuk mengencerkan obat titrasi untuk beberapa pasien, sehingga resiko kontaminasi tinggi. Recana 1: Mereview SPO yang PIC: sudah ada. Merevisi jika SPO yang Inst. Farmasi ada belum sesuai. Latar belakang masalah: Penunggu pasien masih sering menggelar tikar di jam kerja, sehingga mengganggu pelayanan dan kebersihan. Recana 1: Sosialisasi dan PIC: penerbitan pengunjung Humas, Bag. Umum, Cleaning service, SKKK. Latar belakang masalah: Berdasarkan hasil survey kepatuhan cuci tangan Recana 1: Menyurat ke Komite PIC: Medis Komite PPI



2. Bed rail dan bed site table jarang dibersihkan (job desc dan monitoring CS)



3. Skrining dokter perlu dikuatkan



Fasilitas 1. Facemask APD (Alat Pelindung Diri)



2. Handscoen panjang belum ada



3. APD logistik Cleaning Service



4. Ketersediaan BMHP



5. Handrub masih under standard



Recana 2: Candid foto yang tidak PIC: tertib (seluruh petugas) Civitas hospitalia Latar belakang masalah: Belum ada deskripsi pekerjaan yang rinci untuk petugas CS. CS belum memiliki name tag, sehingga beresiko dalam hal keamanan Recana 1: Perlu dibuat SPO PIC: pembersihan ruangan untuk CS Bag. Umum (koordinasi dengan Sanitasi dan unit kerja) Recana 2: Pembuatan name tag PIC: cleaning service untuk pengamanan Bag. Umum dan evaluasi kerja Latar belakang masalah: Banyaknya pasien airborne disease yang baru ketahuan dan terlanjur di rawat di ruang rawat biasa bukan isolasi Recana 1: Mengirimkan surat PIC: rekomendasi Komite Medis Komite PPI Latar belakang masalah: Belum adanya facemask di setiap unit. Saat ini facemask hanya ada di poli gigi (1) dan IBS (3) untuk tindakan yang beresiko terpercik oleh cairan tubuh pasien Recana 1: Pengajuan pengadaan PIC: facemask ke K3 K3 Latar belakang masalah: Handscoon panjang belum ada di OK dan kamar bersalin Recana 1: Pengajuan pengadaan PIC: handscoon panjang oleh farmasi Farmasi Latar belakang masalah: APD (gloves, masker) untuk cleaning service sudah ada sendiri tapi masih mengambil di unit pelayanan pasien Recana 1: Ditertibkan, sehingga PIC: tidak meminta logistik di unit Bag. Umum Latar belakang masalah: Habisnya kertas perkamen, Handwash, kresek, safety box, tissue, chemical untuk kebersihan (desinfektan khusus) Recana 1: Pengadaan → anggaran PIC: tahun 2018 habis dan belum bisa Bag. Umum, mengadakan awal tahun (anggaran Keuangan belum di sah kan) Rencana 2: Membuat skala PIC: prioritas kebutuhan pengadaan dan Bag. Umum, anggaran rumah sakit Keuangan Latar belakang masalah: Handrub masih under standar berdasarkan WHO Recana 1: Hasil penelitian PPI dan PIC: rekomendasi di kirim ke farmasi Komite PPI Recana 2: Penelitian lebih lanjut PIC: terkait keefektifan handrub Ins. Farmasi Recana 3: Untuk unit-unit yang PIC: beresiko menggunakan handrub Ins. Farmasi yang sesuai standar (IRI, IBS, dll) Komite PPI



6. AC masih bermasalah



7. Ruangan bocor sehingga lembab



8. Bracket banyak yang rusak



9. Manajemen alat-alat kebersihan CS



10. Pengelolaan gorden dan bahan gorden



11. Pengelolaan air. Residu air



12. Clipper belum dimanfaatkan



13. Pengadaan Bak instrument tertutup belum ada (untuk suction) dan Container yang tertutup untuk penyuntikan 14. Pemasangan DC perlu jelly sekali pakai



15. Pengelolaan air limbah (Saluran air kurang turun, sehingga menggenang). Apakah cairan limbah peruktian jenazah HIV apakah aman dibuang ke IPAL 16. Pengesahan SK tim PPRA



Latar belakang masalah: Jumlah AC di RS LNG Badak 300an lebih, masa pakai 3 tahun → perlu service berkala Recana 1: Membuat skala prioritas PIC: IPSRS Latar belakang masalah: Recana 1: Memperbarui cat-cat yang rusak / lembab yang perlu diperbarui Latar belakang masalah:



PIC: IPSRS



Recana 1: Akan diperbaiki oleh PIC: IPSRS IPSRS Latar belakang masalah: Alat-alat kebersihan diletakkan di sembarangan tempat Recana 1: Koordinasi bag. Umum PIC: dengan CS Bag. Umum Latar belakang masalah: Korden berbahan kain lebih susah dibersihkan. Masih banyaknya gorden di RS LNG Badak menggunakan bahan kain Recana 1: Pengadaan bahan dari PIC: plastik agar pembersihan bisa Bag. Umum cukup di swab Latar belakang masalah: Air masih berwarna kekuningan → hasil uji laboratorium normal Recana 1: Monitoring dan evaluasi PIC: pengelolaan air Sanitasi Latar belakang masalah: Membebani cost pasien, belum ada kebijakan dan tarif Recana 1: Membuat pertemuan PIC: pembahasan lebih lanjut Farmasi, Tim tarif, Keungan Latar belakang masalah: Recana 1: Pengajuan pengadaan akhir januari



PIC: Bid. Penunjang Medik



Latar belakang masalah: Membebani cost pasien, belum ada kebijakan dan tarif Recana 1: Membuat pertemuan PIC: pembahasan lebih lanjut Farmasi, Tim tarif, Keuangan Latar belakang masalah: Pengelolaan air limbah (Saluran air kurang turun, sehingga menggenang). Apakah cairan limbah peruktian jenazah HIV apakah aman dibuang ke IPAL? Recana 1: Membuat pertemuan PIC: pembahasan lebih lanjut Sanitasi, K3, IPSRS, Forensik Latar belakang masalah: Belum jadi SK pengangkatan tim PPRA



Recana 1: Follow up SK tim PPRA



PIC: Ka.SuBag. Tata Usaha



KESIMPULAN:  Penertiban cleaning service (pembuatan tanda pengenal/name tag dan pembuatan SPO pembersihan ruangan untuk cs)  Pemetaan kebutuhan di setiap unit secara real → untuk mengontrol pengajuan anggaran → Seluruh Unit  Sosialisasi o Petugas dan penunggu pasien tidak boleh menggunakan perhiasan o Jam besuk pasien 16.00 – 18.00 o Gelaran tikar pengunjung o Urin bag tidak boleh di lantai o Mengingatkan budaya cuci tangan  Agenda pembahasan lebih lanjut: o Clipper belum dimanfaatkan, pemasangan DC perlu Jelly sekali pakai, BMHP (Farmasi, Keuangan, Tim Tarif) o Pengelolaan air limbah apakah aman ke IPAL (Forensik, Sanitasi, K3, IPSRS) o Pertemuan perhitungan set (keperawatan) o Manajemen Linen (Bag. Umum)



Bontang, 23 Januari 2019 Moderator,



Notulis,



..................................



.......................................



NIP.



NIP.



*PPT*



*PPT*



*PPT*



*PPT*



PRIORITAS



SKOR



NO



POTENSIAL RISK/MASALAH



1



Ruang Isolasi negative (Airborne) 45 a. Laju udara < 16 ACH b. Ruang Anteroom ada yang belum terpasang wastafel c. Almari APD belum sepenuhnya ada di anteroom d. Ruang isolasi TB berdampingan dengan ruang rawat non isolasi e. Jumlah pasien dengan Airborne meningkat f. Pembersihan ruangan belum sesuai dengan urutan pembersihan g. Jumlah Chemical masih belum sesuai kebutuhan



2



Multidrug Resistance Organisms sebanyak 20 kasus dalam 6 bulan



75



3



STANDARD



CAPAIAN



REKOMENDASI



1. Laju udara 16 – 24 ACH 2. Terdapat Anteroom dilengkapi dengan sarana cuci tangan 3. Pembersihan ruangan menggunakan general cleaning dan UV untuk terminal dekontaminasi 4. Diutamakan ruang isolasi yang tersentral (unit khusus) 5. Pembersihan ruangan dengan menggunakan prinsip: Pembersihan dengan cairan sabun – desinfektan – bilas keringkan



1. Pembuatan saluran pembuangan udara untuk ruang isolasi negative 2. Tekanan udara di dalam < 12 ACH 3. Penambahan ruang isolasi di ...... 4. Pembersihan udara dengan menggunakan UV (Pasca penempatan pasien)



1. Screening pasien MRSA 2. Penempatan pasien dilakukan dalam ruangan isolasi kontak



1. Screening pasien MRSA 2. Ruangan khusus untuk isolasi kontak belum terpenuhi jumlah,



1. Pembuatan ruang isolasi dalam 1 unit (tidak bercampur dengan ruang rawat non isolasi) karena tidak adanya ruang isolasi airborne rumah sakit yang ideal sehingga dapat meningkatkan resiko kontaminasi silang pada pasien dan petugas terhadap penyebaran penyakit menular 2. Peningkatan laju udara di dalam ruangan (koordinasi IPSRS) 3. Peningkatan general cleaning oleh petugas CS dengan menggunakan cairan desinfektan khusus 1. Penambahan ruang khusus isolasi kontak (MDR, MRSA, dll) 2. Pembuatan ruang



3



Sarana Prasaran Kebersihan Tangan yang kurang: 1. Tissue sempat habis 2. Sabun cuci tangan habis atau terlalu encer 3. Kantong plastik hitam habis 4. Brichet/penyangga Handrub kurang



Hormat Saya, Ketua Komite PPI



dr. Lisa Retno Dewi, Sp.THT-KL



45



(anteroom, fasilitas cuci tangan, penyediaan APD tersendiri) 3. Kebijakan tim PPRA Sarana kebersihan tangan, meliputi: a. Tissue pengering b. Sabun cuci tangan tidak boleh diencerkan c. Kantong plastik tersedia d. Brichet handrub sesuai jumlah dan standard



kemungkinan bercampur dengan pasien non kontak



Koordinasi dengan bagian umum (tissue, sabun dan kantong plastik warna hitam) Koordinasi dengan bagian IPSRS untuk pengadaan brichet/penyangga handrub



isolasi kontak sesuai standard 3. Pembentukan tim PPRA Standard sarana handrub dan handwash sesuai dengan standard