Eyes [PDF]

Citation preview

Neuropthalmology 1. Jalur visual adalah jaras saraf yang dilalui impul penglihatan, mulai dari sel ganglion retina ke korteks visual di lobus oksipitalis Cahaya > ditangkap oleh sel-sel batang-kerucut mata > dihantarkan melalui N II ( nervus optikus) > berjalan sepanjang intraocular, intraorbital, intrakanalikuli, dan intracranial > bertemu dengan N II kontralateral (bagian yang menghantarkan impuls penglihatan regio nasal) di kiasma optikum > traktus optikum > badan genikulatum lateral > traktur genikulokalkarina > menyebar seperti kipas di radiatio optika > melintasi lobus temporal dan parietal > korteks pengilihatan di lobus oksiptalis. a. b. c. d. e. f. g.



2. Kelainan-kelainan pada jaras visual Lesi pada N II > anopia pada mata yang terkena Lesi pada kiasma optikum > hemianopsia bitemporal Lesi pada traktus optikum > hemianopsia homonym kontralateral Lesi pada BGL > hemianopsia homonym Lesi pada radiatio optika bagian temporal > hemikuadranopsia homonym superior kontralateral Lesi pada radiatio optika bagian parietal > hemikuadranopsia homonym inferior lengkap kontralateral Lesi pada lobus oksipitalis > hemianopsia homonym kongruen inkomplit kontralateral



3. Jaras reflek pupil Jaras reflek pupil bagian aferen tidak jauh berbeda dengan jaras penglihatan. Impuls cahaya yang diterima oleh retina > N II > foramen optikum > kiasma optikum > traktus optikum > sebelum mencapai BGL, impuls berbelok ke arah kolikulus superior > area pretectalis > nucleurs Edinger Westphal kedua sisi [JALUR AFEREN] Nucleus Edinger Westphal > N III (okulomotorik) > ganglion siliaris > n. ciliaris > m. sphincter pupil > miosis



4. Orbita Rongga orbita berbentuk pyramid dengan basis pada bagian anterior dan pada apeks pada bagian posterior. 7 tulang wajah yang membentuk rongga orbita: -



Os frontalis Os zigomatikus Os maksilaris



-



Os nasalis Os sphenoidalis Os lakrimalis Os palatine



Foramen optikum : tempat lewat N II, arteri dan vena opthalmika (cabang dari arteri karotis interna) Fissura orbitalis superior: tempat lewat N III, N IV, N VI lateral, N V cabang I -



N III berasal dari mesencephalon, intinya pada nucleus Edinger Westphal. Mempersarafi m. rektus superior, medial, dan inferior m. obliq inferior, m. levator palpebra, m. sphincter iris N IV berasal dari mesencephalon, mempersarafi m. obliq superior N VI berasal dari margin posterior pons, mempersarafi m. rektus laterali N V-I, berasal dari pons, mempersarafi kelenjar lakrimal



Fissura orbitalis inferior Bola mata mengisi rongga orbita, berbentuk bulat dengan bagian paling anterior adalah kornea dan porsterior 5. Kelainan pada N II a. Neuritis optikus - Paling sering disebabkan proses demielinatif - Penyebab lain: infeksi langsung (herpes zoster, sifilis, TB, CMV), reaksi imun (morbilis, mumps, varicella, influenza), dan penyakit radang sekitar (penyakit sinus, meningitis, ensefalitis) - GK: visus jelek, gangguan persepsi warna, nyeri sekitar bola mata bila digerakkan, tanda orthoff (visus memburuk setelah berolahraga atau ketika suhu tubuh meningkat), gangguan lap. Pandang sentral (scotoma central) - 2 jenis : papillitis, dengan neuritis retrobulbar - Papillitis: tampak kelainan pada pemeriksaan funduskopi: papil edem, hiperemis, batas tidak jelas. RAPD serta Terdapat sel dalam badan kaca - Neuritis retrobulbar: tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan funduskopi. - Therapy: sesuai kausa, kortikosteroid disertai AB - Prognosis: sering sembuh sendiri, sering residif b. Neuropati Optikus Iskemik Anterior - Kelainan N II yang diduga disebabkan oleh emboli/thrombus/radang yang menghambat pembuluh darah papil saraf optic. - Terbagi dua : arteritik (arteritis, giant cell cell arteritis) dan non arteritik (artero-arteriosklerosis, DM, HT. hiperlipidemia - Banyak diderita lansia diatas decade ke-6 - GK: visus jelek, gangguan persepsi warna, scotoma central, biasanya tidak nyeri kecuali diikuti arteritis bagian temporal (ada nyeri kepala) - Funduskopi: papil edem, batas kabur, perdarahan peripapil - Terapi berdasarkan kausa c. Papil edema - Kongesti diskus optikus yang disebabkan oleh peningkatan TIK - Umumnya bersifat bilateral - Penyebab: glaucoma, massa intracranial, radang/abses otak - Unilateral : sindrom foster kennedy > tumor belakang bola mata - GK: visus biasa atau memburuk (kronis, sudah neuropati), sakit kepala, muntah



-



Terapi berdasarkan kausa Funduskopi: papil sembab, batas kabur, warna pucat, arteri dan vena sekitar tampak berkelok, eksudat putih di macula, perdarahan. d. Atrofi N. II - Biasanya karena proses penyakit/ lesi yang berlanjut, seperti: tumor, neuritis, trauma bentur, keracunan logam berat/obat tertentu - GK: visus sangat buruk, lapangan pandang sempit/buta sama sekali - Funduskopi: papil pucat batas tegas (primer) batas kabur (sekunder)



Refraksi 1. Kelainan refraksi Emetropia: semua sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga jatuh pada mata dalam keadaan istirahat dibiaskan tepat di retina. Ametropia: semua sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga jatuh pada mata dalam keadaan istirahat dibiaskan tidak tepat di retina. Jenis-jenisnya yaitu: a. Hipermetropia - Definisi: semua sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga jatuh pada mata dalam keadaan istirahat dibiaskan di belakang retina. - Prevalensi: 20% - Klasifikasi berdasarkan etiologi: h. aksial (bola mata lebih pendek), h. refraksi (indeks bias kurang), h. curvature (kelengkungan kornea/lensa kurang) - Macam-macam hypermetropia: h. manifes (didapatkan tanpa sikloplegik), h. total (didapatkan setelah sikloplegik), lh. Laten (selisih total-manifes) - Gk: susah melihat jarak dekat, mata Lelah (akibat akomadasi terus menerus) - Bisa esotropia dan glaucoma sekunder akibat penebelan m. ciliaris - Therapi: kacamata lensa positif dengan ukuran koreksi terbesar yang memberikan visus terbaik b. Myopia - Definisi: semua sinar sejajar yang datang dari jarak tak terhingga jatuh pada mata dalam keadaan istirahat dibiaskan di depan retina. - Prevalensi: 70-80% - Klasifikasi base on etiology: m. aksial (Panjang bola mata lebih), m. refraksi (indeks bias bertambah), m. curvature (kelengkungan kornea/lensa bertambah) - Klasifikasi lainnya: m. fisiologis (pada anak, remaja), m. patologis (m. progressif bertambah terus dan mencapai puncak di usia remaja, m. maligna lebih ekstrim dan beresiko terjadi ablasio retina dan kebutaan) - Deraja myopia; ringan ( 6 D) - GK: kabur melihat jauh, sakit kepala, bola mata relative menonjol, pupil relative lebar, sering menyipitkan mata agar mendapat pandangan yang lebih jelas (pinhole effect) - Therapy: kacamata lensa negative terkecil yang memberikan visus terbaik Pinhole effect: banyaknya berkas sinar yang masuk ke dalam mata tidak terfokus ke retina. Dengan ini mata berusaha memfokuskan sinar yang masuk dengan cara mengernyitkan sehingga cahaya yang masuk terbatas dan benar-benar terfokus ke retina sehingga menghasilkan bayangan yang lebih tajam. c. Astigamatisme - Definisi: kelainan refraksi dimana cahaya yang masuk ke dalam mata tidak terfokus pada satu titik - Terjadi karena kelainan kelengkungan kornea/lensa - Klasifikasi: REGULER>> a. miopikus simpleks (berkas cahaya satu tepat di retina dan yang lainnya di depan retina, lensa silinder -), a. miopikus kompositus (kedua focus cahaya jatuh di depan retina, lensa sferis - silinder - ), a. hipermetrop simpleks (satu garis jatuh di retina dan lainnya di belakang retina, lensa silinder +), a. hipermetrop kompositus (kedua garis terfokus di belakang retina, lensa sferis + silinder +), a. mikstus (satu garis di depan dan lainnya di belakang retina).



Astimatisme Irregular (meridian utama bola mata tidak saling tegak lurus, disebabkan kelainan kornea seperti sikatriks, lensa seperti katarak insipin, imatur) d. Presbyopia - Definisi: gangguan akomodasi mata yang disebabkan oleh proses degenerative (kelemahan otot akomodasi dan berkurangnya elastisitas lensa - GK: kabur membaca dekat, mata Lelah, mata berair - Koreksi umur 40 (+1), 45 (+1,5), 50 (+2), 55 (+2,5), 60 (+3) - Jarak baca normal adalah 33 cm maka +3 D adalah lensa + terkuat yang diberikan agar mata tidak berakomodasi 2. Akomodasi Kemampuan mata untuk memperbesar daya biasnya atau kemampuan lensa untuk mencembung agar bayangan pada jarak dekat dapat difokuskan ke retina/macula lutea Teori: -



Hemholtz : kontraksi m. ciliary akan mengendurkan zonula zinii sehingga lensa akan mencembung Tsernig : pada dasarnya nucleus lensa tidak bisa berubah bentuk sehingga yang mencembung adalah bagian superfisial atau korteks ketika terjadi proses akomodasi 3. Koreksi kelainan refraksi



a. b.



Kaca mata dengan berbagai macam lensa: Lensa plano; tidak mempunyai efek bias, titik lengkung sama Lensa sferis (-) mendivergensikan cahaya, untuk koreksi myopia Lensa sferis (+) menkonvergensikan cahaya, untuk koreksi hypermetropia Lensa silinder; planosilindris dan sferosilindris Prisma; tebal pada satu sisi, efeknya membiaskan ke arah sisi yang tebal Lensa kontak, jenisnya ada yang keras, lunak, rigid gas permeable (RGP). Diindikasikan pada kasus anisometropia yang besar, astigmat irregular, dan mempercepat penyembuhan pada penyakit kornea. Kontraindikasi: penggunaan di tempat yang banyak debu, infeksi mata luar, dan olahraga renang. 4. Beberapa istilah dalam refraksi



a. Min separable: jarak minimal antara dua garis yang dapat dipersepsikan mata sebagai dua garis yang terpisah b. Nodal point: pusat optic yang letaknya sekitar 7 mm belakang kornea dimana sinar yang melawati titik ini tidak akan dibiaskan c. Punctum proximum; titik terdekat yang masih dapat dilihat jelas oleh mata yang berakomodasi maksimum d. Punctum remotum; titik terjauh yang masih dapat dilihat jelas oleh mata tanpa akomodasi e. Amplitude akomodasi: jarak benda yang dapat dilihat jelas oleh mata, yaitu antara p. proximum dan p. remotum f. Jack in the box: penglihatan seperti badut dimana yang hanya bisa dilihat jelas adalah bagian sentral g. Conoid of sturm: lapisan 3 dimensi cahaya yang terbentuk dari lensa astigmat



h. Circle of confusion: salah satu jenis dari conoid of sturm 5. Pemeriksaan refraksi Pemeriksaan refraksi pada mata dilakukan satu persatu, dengan anamnesis yang jelas. Pemeriksaan visus terbagi dua: bersifat subjektif dan objektif. Pemeriksaan visus subjektif: -



-



-



-



a. Trial and error: Menggunakan Snellen chart yang diletakkan 5-6 meter dari pasien. Mata yang diperiksa satu per satu Pasien diinstruksikan untuk membaca huruf yang ada, mulai dari atas sampai ke bawah. Visus ditentukan pada baris tertentu dimana pasien tidak bisa/salah-salah dalam membaca Snellen chart. (visus normal 6/6) Jika tidak bisa membaca huruf paling atas pasien diinstruksikan menyebutkan jumlah jari. Missal pasien bisa menyebutkan jumlah jari pada jarak 3 meter, maka visusnya dibilang 3/60. (jarak maksimal 1 meter) Jika tidak bisa menghitung jari pada jarak satu meter maka dilakukan tes lambaian tangan. Bila dapat dilihat, visus 1/300. Bila tidak bisa mengidentifikasi lambaian tangan, dilakukan tes cahaya, bila bisa, visus 1/∞. Bila tidak bisa maka visus 0 Pasang trial frame dengan mata tertutup. Mulai gunakan lensa sferis yang kira-kira pas, misal visul 5/50 dengan lensa sferis (-)/(+) 2 D b. Cara pengabutan atau foging Untuk mencegah akomodasi, mata dipasangkan lensa sferis (+) 4, misal kekuatan +4D. Jika pasien mengatakan kabur terus kurangi sampai ke visus terbaik.



Pemeriksaan visus objektif: a. Retinoskop; cermin, streak, spot b. Autorefractometer



Vitreoretina a. b. -



1. Pemeriksaan retina Pemeriksaan subjektif: Pemeriksaan visus Pemeriksaan lapangan pandang Pemeriksaan buta warna Pemeriksaan objektif: Funduskopi Elektroretinogram Elektrookulogram Visual evoked respond



Funduskopi; ophtalmoskop direk dan indirek Bayangan Pembesaran Efek stereoskopik Luas lap. penglihatan



direk Nyata, tegak 15x tidak Perifer sampai ekuator (2x diameter papil)



Indirek Maya, terbalik 2-3x Ya (dilihat dengan 2 mata) Perifer sampai ora serata (8x diameter papil)



Yang dinilai: -



Jernih/Kekeruhan media refraksi Papil N II: ratio cup per disk 0,3; batas tegas/kabur, warna merah jambu/pucat Pembuluh darah retina, aa : vv = 2:3 Retina: adanya eksudat atau perdarahan Macula lutea; diperiksa terakhir karna silau. Reflek fovea (+/-) 2. Retina



Retina merupakan jaringangan saraf yang tipis, membentang dari papil hingga ora serata, yang berfungsi sebagai media penangkap cahaya. Retina terdiri atas 10 lapis, dimana pada bagian dalam berbatasan dengan vitreus sedangkan bagian luar berbatasan dengan koroid. 10 lapis retina tersebut antara lain (dari dalam ke luar): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Membran limitan interna Lapisan sel saraf Lapisan sel ganglion Lapisan pleksiform dalam Lapisan nucleus dalam Lapisan pleksiform luar Lapisan nucleus luar Membrane limitan eksterna Lapisan sel batang dan kerucut Retina pigmen epithelial (RPE)



Macula merupakan area sentral yang paling berperan dalam tajam penglihatan dan penglihatan warna (area fovea). Area ini berupa pigmen kekuningan yang dibatasi arcade arteri retina centralis (area fovea avascular). Sel batang dan kerucut merupakan agen fotoreseptor, terletak pada lapisan terluar retina, berfungsi mengolah cahaya yang masuk menjadi impuls untuk diteruskan ke jaras visual. Terdapat bagian inner segmen dan outer segmen. RPE berfungsi sebagai sawar retina-koroid, ikut memelihara sel-sel fotoreseptor, serta menyerap kelebihan cahaya yang masuk. Retina diperdarahi oleh arteri retina centralis (cabang dari a. ophtalmika) yang memperdarahi 2/3 lapisan dalam retina, serta arteri koriokapilaris (berada diluar membrana bruch) memperdarahi 1/3 luar (lapisan pleks luar, nucleus luar, fotoreseptor, dan RPE). **fovea seluruhnya diperdarahi oleh a. koriokapilaris. 3. Kelainan retina a. Kelainan vascular Oklusi arteri sentralis retina - Penurunan aliran dari pembuluh darah arteri retina ec peningkatan TIO, emboli, stenosis aorta - GK; Penglihatan hilang timbul (amaurosis fugax), tidak ada nyeri, reflek pupil melemah, anisocoria



-



Funduskopi: papil pucat, arteri halus hingga tidak tampak, cattle tract appearance, cherry red spot pada macula lutea Therapy: masase bola mata, parasentese, vasodilator, hiperbarik oksigen Komplikasi; glaucoma neovascular Oklus vena sentralis retina



-



Lokasi oklusi pada lamina kribosa temporal atas dan bawah Predisposisi: ht, dm, aterosklerosis polisitemia Gk: buta mendadak (visus tidak sampai 0) dalam beberapa hari, tanpa nyeri Funduskopi; papil edem, vena berkelok-kelok, edem macula, flame shape appearance Komplikasi; degenarasi macula, perdarahan vitreus, glaucoma neovascular Prognosis jelek Therapy; atasi kausa, fotokoagulasi, terapi glaucoma bila ada kejadian, operasi untuk mengurangi tekanan



b. Kelainan vascular Retinopati diabetikum - Bersifat proliferative dan non proliferative Non proliferative Kadar gula dalam darah ꝉ > toksik > kerusakan pembuluh darah > pelebaran beberapa pembuluh darah > mikroaneurisma perdarahan intraretinal



edem macula



derajat: I ; mikroaneurisma dengan/tanpa eksudat lemak di fundus okuli II ; mikroanerusima dengan perdarahan bintik dan bercak dengan/tanpa eksudat III ; mikroaneurisma dengan perdarahan bintik & bercak + neovaskularisasi dan proliferasi pada fundus okuli



Proliferative Gangguan pembuluh darah akibat kadar gula darah yang tinggi akan menyebabkan iskemik sekaligus memicu pembentukan pembuluh darah baru untuk kompensasi (di sekitar papil N II). Pembuluh darah yang baru ini bersifat rapuh sehingg mudah terjadinya perdarahan Therapy adalah control DM, fotokoagulasi, vitrektomi (jika sudah terjadi perdarahan hingga ke vitreus Retinopati hipertensi Retinopati hipertensi merupakan kelainan pembuluh darah retina akibat peningkatan tekanan darah. Terbagi atas 4 stadium, yaitu: -



Stadium 1 ; perubahan pada dinding pembuluh darah (penebalan dinding, sheating, kaku) Stadium 2 ; seperti stadium 1, terdapat gambaran copper wire appearance, silver wire appearance, a.v cross phenomenon (elevasi, deviasi, kompresi)



-



Stadium 3 ; seperti stadium 2, terdapat gambaran cotton wool patches (edema serat saraf retina akibat mikroinfark), (+) hemorrhagi (flame shaped) Stadium 4 ; seperti stadium 3, terdapat papil edem, star shapped (perdarahan eksudat pada macula) Retinopati leukemia



Pada leukemia akut terjadi perdarahan retina pada jaringan serabut saraf. Pembuluh darah arteri juga tampak melebar karena hipoksia. Ablasio retina Lepasnya lapisan sensorik retina dari lapisan RPE sehingga terdapat suatu rongga potensial yang mudah terisi oleh cairan subretina. Klasifikasi ablasio retina: 1. Ablasio retina regmatogenesa Terjadi akibat terdapat robekan pada retina sehingga vitreus mengalami likuifikasi dan masuk rongga subretina. Causa: myopia tinggi, pasca retinitis 2. Ablasio retina eksudatif Terjadi akibat tertimbunnya cairan eksudat pada rongga subretina dan mendorong retina tersebut. Biasanya disebabkan oleh keluarnya cairan dari pembuluh darah retina dan koroid (coroiditis, skleritis, uveitis, tumor retrobulbar, toksemia gravidarum. 3. Ablasio retina traksi Terjadi akibat tarikan dari jaringan parut di vitreus, ec RD proliferative, trauma, dan perdarahan vitreus GK; fotopsia, floaters, pandangan seperti tertutup tirai, defek lapang pandang, visus bisa menurun jika macula ikut terkena. Pada pemeriksaan funduskopi akan tampak bagian retina yang terangkat berwarna pucat, keabu-abuan, dan bergelombang. Pembuluh darah retina juga tampak bergelombang mengikuti arah lekukan. Therapi: menutupi lubang, menghilangkan cairan, menempelkan retina -



Sclera bucking (implant, eksplan) Drainase cairan subretina Vitrektomi Injeksi intravitreal (udara, balanced salt solution/RL, silicon) Retinitis pigmentosa (rabun senja)



>>merupakan kelainan autosomal resesif, autosomal dominan, x-linked resesif, sehingga terjadi degenerasi sel batang dan pigmen epitel, membentuk jaringan ikat secara progresif. GK; rabun senja, penyempitan lapang pandang Funduskopi, papil saraf optic pucat, aa halus dan sempit, bone corpuscle appearance (tampilan timbunan pigmen seperti susunan tulang), gun barrel vision Th; belum ada, pencegahan dengan konsultasi premarital



Retinitis serosa sentral >> kerusakan pada pigmen epitel dibawah macula sehingga cairan masuk ke lapisan subretina dan mengangkat area macula. Visus akan sangat menurun, bisa binokuler atau monokuler. Pada pemeriksaan funduskopi; macula edem, reflek fovea (-). Therapi konservatif diharapkan sembuh sempurna 6 bulan. Alt lain dengan fotokoagulasi.



Strabismus 1. Otot-otot ekstraokuler



otot mrm



pjg 40 mm



lebar 10,3 mm



origo Annulus zinnii



Perdarahan nervus Cabang a. N III opthalmika



Fungsi Adduksi



9,8 10,6



insersi 5,5 mm belakang limbus 6,9 7,7



mrl mrs



40 40



sda sda



sda sda



N VI N III



9,2



6,5



sda



sda



N III



32



Bawah mrs



Periosteum sda os sphenoid



N IV



37



Bawah mrl



Periosteum sda os maxilla



N III



Abduksi P: elevasi S: intorsi, adduksi P: depresi S: ekstorsi, adduksi P: intorsi S: depresi, abduksi P: ekstorsi S: elevasi, abduksi



mri



40



mos



moi



HUKUM SHERRINGTON Otot sinergistik ; otot-otot yang memiliki bidang kerja yang sama. Misal untuk menggerakkan bola mata ke atas diperantarai kerja mrs dan moi Otot antagonis ; otot-otot yang bidang kerjanya berlawanan, misal untuk melihat ke arah kanan maka mrm kanan dan mrl kiri mengalami inhibisi sementara mrl kanan dan mrm kiri tereksitasi.



HUKUM HERING Agar gerakan kedua mata berada dalam arah yang sama maka otot-otot yang berkaitan harus menerima persarafan yang setara. Dikenal istilah yoke pair atau otot-otot agonis dengan fungsi primer yang sama. Misal; menoleh kekiri, mrl kiri dan mrm kanan. 2. Strabismus Strabismus merupakan kelainan pada mata dimana visual axis mata tidak mengarah secara bersamaan pada titik fiksasi. Strabismus dapat terjadi pada penglihatan binokuler (manifes, -tropia) atau ketika penglihatan binokuler terganggu (laten, -foria). Strabismus sebabkan: -



Gangguan fusi, stereoskopik Supresi (terjadi pada mata yang sakit) Diplopia Gangguan psikologis Amblyopia Eye strain, reading problem



Pembagian strabismus: a. -



Strabismus paralatik Sudut deviasi tidak sama arah Sudut deviasi bertambah besar ketika melihat ke arah otot yang parese Sudut deviasi menghilang ketika melihat ke arah otot yang berlawanan arah dengan otot yang parese b. Strabismus non paralitik 1) Esotropia - Merupakan strabismus konvergen manifes dimana sumbu penglihatan mengarah ke nasal - Terbagi atas; e. akomodatif (refraktif/nonrefraktif) dan e. nonakomodatif (congenital/didapat) Esotropia akomodatif terjadi bila terdapat mekanisme akomodasi fisiologis yang normal disertai konvergensi berlebihan, tetapi fusinya relative tidak cukup untuk mempertahankan arah mata tetap lurus. Gk; -



Usia timbul 2-7 tahun Besarnya sudut deviasi kecil (15-20 D) Amblyopia sering Factor herediter Kelainan refraksi untuk e. akomodatif refraktif : hypermetropia, non refraktif: high AC/A Deviasi refraktif deviasi dekat > jauh, deviasi dekat=jauh



**AC/A ratio adalah angka yang menyatakan perbandingan konvergensi akibat akomodasi dengan besarnya akomodasi Terapi esotropia akomodatif>> refraktif: kacamata lensa sferis (+) dan miotiK >> non refraktif: kacamata bifocal dan miotik Esotropia non akomodatif terbagia atas esotropia kongenital dan di dapat



Esotropia kongenital - Kelainan pada pusat akomodasi konvergensi Usia timbul 6 bulan - Sudut deviasi kecil - Factor herediter (+) - Amblyopia tergantung usia - Kelainan refraksi kecil - Pola fiksasi satu mata - Deviasi jauh dan dekat sama - Th; operasi recess mrm dan resect mrl



2) Eksotropia Merupakan strabismus divergen manifes dimana sumbuh penglihatan mengarah ke temporal. Klasifikasi: e. intermitten (berasal dari eksoforia yang berkembang menjadi eksotropia ec kelelahan, peny. Umum, factor usia, tidak konsentrasi) dan e. konstan/kongenital (e. intermitten yang berkembang menjadi konstan, timbul sejak lahir) Gk: a. Usia timbul deviasi (kongenital < 6 bulan., intermiten 2-7 tahun b. Sudut deviasi besar (>50 prisma D) c. Amblyopia sering pada konstan/kongenital, (-) intermiten d. Factor herediter (-) e. Kelainan refraksi kecil f. Deviasi jauh dan dekat pada kongenital sama, jauh>dekat pada intermiten g. Pola fikasasi pada kongenital 1 mata, intermiten bergantian Th; recess mrl. Resect mrl



3. Pemeriksaan strabismus a. Cover-uncover test - Untuk melihat heteroforia maka apabila fusi diganggu (dengan menutup 1 mata) maka deviasi yang laten/tersembunyi. Pemeriksa memperhatikan pada mata yang ditutup sewaktu tutup dibuka. Bila terdapat pergerakan mata: a) Temporal ke nasal : eksoforia b) Nasal ke temporal : esoforia c) Superior ke inferior : hiperforia d) Inferior ke superior : hipoforia b. Cover test - Untuk melihat heterotropia, diperhatikan pada mata yang tidak ditutup. Bila terdapat pergerakan mata: a) Temporal ke nasal eksotropia b) Nasal ke temporal esotropia c) Superior ke inferior hypertropia



d) Inferior ke superior hypotropia c. Hirschberg test - Deteksi deviasi dengan memperhatikan reflek cahaya pada kornea pada jarak 33 meter menggunakan sentolop. Normal bila reflek cahaya pada kedua mata berada di tengah-tengah pupil. - Deviasi: a) 15° pantulan sinar pada pinggir pupil pada mata yang deviasi b) 30° pantulan sinar antara pupil dan limbus pada mata yang deviasi c) 45° pantulan sinar pada limbus pada mata yang deviasi d. Krimsky test Pasien melakukan fiksasi pada suatu cahaya, lalu ditempatkan prisma pada mata yang deviasi (base in untuk eksotropia, base out esotropia) lalu kekuataannya ditingkatkan sampai reflek cahaya tepat ditengah kornea. Kekuatan prisma tersebut merupakan besar deviasi. e. Tes prisma cover - Syarat fovea masih berfungsi baik - Prisma diletakkan pada salah satu mata sesuai arah deviasi (base in eksoforia/tropia, base out esoforia/tropia). Kemudia ditutup mata secara bergantian>> kekuatan prisma dinaikkan sampai tidak ada lagi pergerakan mata dengan penutupan secara bergantian tersebut. - Besarnya kekuatan prisma merupakan besarnya deviasi mata.



4. Ambliopia Amblyopia adalah kurangnya tajam penglihatan pada satu mata dibanding yang lainnya tanpa ada kelainan yang jelas. Mekanisme terjadinya amblyopia: -



Adanya gangguan penglihatan binokuler Kurang tegasnya bayangan yang jatuh di fovea



Pembagian amblyopia: a. b. c. -



Amblyopia strabismic Kejadiannya sering (disebabkan strabismus manifes/-tropia) Terjadi pada anak yang mengalami juling (biasanya esotropia) sebelum usia penglihatan tetap Terjadi supresi pada mata yang terkena Amblyopia refraktif Anisometropia, terutama apabila perbedaannya >2,5 D Terjadi supresi pada mata yang terkena Bisa juga pada kasus isometropia, dengan kelainan hypermetropia Amblyopia deprivasi Jarang, tapi paling merusak Hambatan sinar masuk (obstruksi visual axis), ec ex: katarak kongenital, ptosis, perdarahan vitreus



Gk; -



Kurang tajam penglihatan pada salah satu mata yang signifikan Crowding phenomenon Pola fiksasi yang tidak normal (diluar fovea)



Deteksi dini, TNO stereoskopik test, photoscreening.



Th; koreksi kelainan dasar, oklusi



Pediatric Ophthalmology -



1. Perkembangan tajam penglihatan Bayi baru lahir : menggerakan mata ke sumber cahaya 6 minggu : mulai melakukan fiksasi 3 bulan : menggerakkan mata ke arah benda yang bergerak 4-6 bulan : koordinasi penglihatan dgn gerakan mata, dapat melihat/mengamati objek 9 bulan : visus 20/200 1 tahun : 20/100 2 tahun : 20/40 3 tahun : 20/30 5 tahun : 20/20



2. Pemeriksaan mata pada anak Pemeriksaan mata neonates Lihat reflex merah normal pada kedua mata (red reflex) Anatomis mata luar Simetris kedua mata Instrument : senter, lup, oftalmoskop (direk/indirek), portable slit lamp, midriatikum (kombinasi cyclopentolate 0,2% + phenylephrine 1%) b. Pemeriksaan mata bayi dan anak - Forced-choice preferential looking : N 20/30 (usia 2 tahun) - Allen chart gambar >> anak usia 2,5 – 3 tahun >> N 20/40-20/30 - E Snellen & uji HOTV >> anak usia 4 tahun (2-5 tahun) >> N 20/40-20/20 - Alfabet Snellen >> anak usia 5-6 tahun >> N 20/30-20/20 a. -



3. Embriologi lensa Mata berkembang dari 3 lapisan (ectoderm Permukaan, neuroectoderm, mesoderm) -



-



-



Pada usia 4 minggu vesikel optic terbentuk dari pertumbuhan neuroectoderm. Pada tahap ini terjadi penebalan ectoderm permukaan (lempeng lensa). Vesikel optic berinvaginasi membentuk mangkuk optic dan seiring dengan itu lempeng lensa mulai melepaskan diri Pada usia 6 minggu sel-sel pada dinding posterior lensa mulai memanjang dan mengisi ruang kosong serta mensekresikan kapsul hialin. Sel-sel pada bagian equator juga membelah dan mengisi ruang hingga dibawah epitel subcapsular (selapis sel epitel kuboid). Pada bulan ke 7 pertumbuhan lensa selesai, namun pada prinsipnya pertumbuhan dan proliferasi dari sel quator lensa berlangsung seumur hidup dengan kecepatan semakin menurun.



-



4. Katarak kongenital Katarak kongenital merupakan kekeruhan pada lensa yang terjadi sebelum/segera setelah anak lahir dan bayi berusia vasokonstriksi pembuluh darah dan kerusakan endotel vaskuler yang irrversibel Fase 2; nutrisi dan oksigen tidak menjangkau semua bagian retina >> hipoksia >> neovaskularisasi yang abnormal



Protocol skrining sesuai usia gestasi: -



Usia gestasi 23-24 minggu : pemeriksaan mata pertama pada usia gestasi 27-28 Usia gestasi 25-28 minggu : pemeriksaan mata pertama pada usia kehidupan 4-5 mingggu Usia gestasi ≥29 minggu : pemeriksaan mata pertama sebelum bayi dipulangkan dari RS



Klasifikasi ROP berdasarkan lokasinya: -



Zona I Zona II Zona III



: memanjang 2x jarak papil optic ke macula : area melingkar yang mengelilingi zona I dengan ora serata sebagai batas nasal : berbentuk bulan sabit yang tidak dicakup zona II pada bagian temporal



Terapi: medis (skrining, obat anti neovaskularisasi intravitreal), bedah (ablative, krioterapi, laser) 7. Retinoblastoma



-



Merupakan neoplasma yang berasa dari sel retina Merupakan keganasan primer intraokuler sering pada anak 2/3 kasus muncul sebelum akhir tahun ke-3 Bisa unilateral/bilateral Mutase pada gen Rb 1, yaitu gen yang berfungsi menekan retinoblastoma itu sendiri



pola pertumbuhan retinoblastoma: a. Pertumbuhan endofilik Tumor menembus membrane limitan interna ke arah corpus vitreus, memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krem, bisa menginfiltrasi ke N II, koroid, sklera b. Pertumbuhan eksofilik Pertumbuhan ke arah celah subretina >> akumulasi cairan subretina, hingga ke otak c. Kombinasi Stadium retinoblastoma (rsup m djamil): -



Stadium I Stadium II Stadium III



: tumor terbatas pada bola mata (dini; leukocoria (-), lanjut; leukocoria (+)) : proptosis dengan/tanpa pembesaran KGB : metastasis



Another staging: -



-



-



Stadium tenang  Pupil melebar >> tampak reflex kuning  Funduskopi: tampak bercak kuning mengkilap yang menonjol ke corpus vitreus. Bisa juga terdapat neovaskularisasi dan ablasio retina Stadium glaucoma  Tumor membesar >> peningkatan TIO  Funduskopi: media refraksi keruh, sukar menentukan besarnya tumor Stadium ekstraokuler  Tumor lebih besar >> bola membesar >> eksoftalmus  Keluar rongga orbita disertai nekrose di atasnya



GK: -



Leukocoria Strabismus Glaucoma sekunder Inflamasi orbital Proptosis Hifema spontan



Pemeriksaan -



Simple; red reflex, corneal light reflex, pemeriksaan struktur mata Lab: analisis gen Rb 1 CT scan, MRI, USG



DD: -



persistent hyperplasia primary vitreus (PHPV) Coat’s disease



-



Toxocara cariis ROP Katarak kongenital Uveitis anterior Perdarahan vitreus



Th: -



External beam radiation therapy (EBRT) Operasi Enukleasi (pada tumor endofilik) Fotokoagulasi Exenterasi orbita (pada tumor eksofilik)



Prognosis: baik jika ditangani dengan tepat.



Glaukoma -



-



-



1. Fisiologis aqueous humor Aqueous humor merupakan cairan yang mengisi ruang di depan lensa, terdistribusi di cop dan coa (iris sebagai pembatas) Komposisi: volume 250 ml, jernih, tekanannya lebih tinggi dari plasma, komposisi mirip plasma dengan askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi, serta protein, urea, glukosa yang lebih rendah Disekresikan oleh prosesus siliaris dengan cara transport aktif, ultrafiltrasi, simple diffusion Aliran aqueous humor; processus siliaris >> cop >> coa >> trabecular meshwork >> kanalis shclemm >> kanal collector >> vena episklera Sebagian kecil akan keluar melalui di antara berkas-berkas otot siliaris dan di sela-sela sklera (aliran uveoscleral) Trabecular meshwork berperan penting dalam proses ekskresi aqueous humor, terdiri atas 3 bagian; uveal meshwork, corneoscleral meshwork, endotelial meshwork 2. Glaucoma Merupakan kelainan berupa neuropathy optic yang ditandai dengan peningkatan TIO (N 10-21 mmHg), pencekungan (cupping) N II, dan pengecilan lapang pandang. Penyebab dasar: tidak seimbang antara sekresi dan ekskresi aqueous humor



Klasifikasi: a. Glaucoma primer Glaucoma primer sudut terbuka - Bersifat kronik, slowly progresif, biasanya bilateral - Terjadi karena proses degenerasi trabecular meshwork dan/atau kanalis schlemm, aliran aqueous humor dari cop ke coa aman - 90-95% kasus glaucoma - Factor resiko: usia >40 tahun, lebih sering kulit hitam, familial - GK: biasanya muncul pada tahap lanjut, penurunan lapang pandang, bisa juga disertai penurunan visus - Penegakkan diagnose: kelainan N II, TIO bisa normal atau meningkat, penurunan lapang pandang (2 cardinal sign harus ada tapi minimal harus ada kelainan N II) - PP: tonometry, pemeriksaan lapang pandang, funduskopi, gonioskopi) - Th: medikamentosa (first line beta blocker timolol, analog prostaglandin latanaporost), laser trabeculoplasty, trabekulektomi, glaucoma drainase device, siklodestruksi. Glaukoma sudut tertutup - Bersifat akut, subakut, atau kronik Terjadinya blok aliran aqueous humor sebelum mencapai trabecular meshwork ec iris bombe (kontak iris perifer) - COA dangkal - Dapat dipicu penggunaan obat-obatan dengan efek antikolinergik/simpatomimetik seperti atropine, antidepresan, bronkodilator inhalasi, dekongestan hidung - GK: penurunan visus mendadak, disertai nyeri, penurunan lap. Pandang - Pemeriksaan: peningkatan TIO, COA dangkal, kornea keruh, pupil dilatasi sedang dan reflek lambat, sudut tertutup, lensa; subkapsul opacity (glaucoma flecken), optic disk mungkin normal atau hiperemi selama serangan - Th; Medikamentosa maksimal dan sesegera mungkin



 Asetazolamid 500 mg IV/oral  Topical aqueous supresant  Pilokarpin 1-2% tiap 30 menit  Hiperosmotik agent  Kortikosteroid topical - Tanda serangan berhenti; sudut terbuka, pupil mengecil, penurunan TIO, nyeri berkurang - Setelah terkontrol: iridotomy (laser lebih baik) perifer untuk membentuk hubungan permanen antara cop dan coa sehingga kekambuhan iris bombe dapat dicegah. b. Glaucoma sekunder (misalnya karena glaucoma fakolitik, glaucoma fakomorfik) c. Glaucoma kongenital d. Glaucoma absolut



a. b. -



c. d. e.



3. Pemeriksan penunjang glaucoma Tonometry Untuk mengukur TIO (N 10-24 mmHg, glaucoma bisa 40-80 mmHg terutama sudut tertutup) Tonometry aplanasi goldman>> diletakkan di slitlamp Tonometry schlotz>> portable, mengukur identasi kornea yang ditimbulkan oleh beban tertentu, teteskan pantocain 2% terlebih dahulu sebelum digunakan Tonometry Perkin & Tonopen>> untuk permukaan kornea yang ireguler dan dapat digunakan walaupun terdapat lensa kontak Funduskopi Menggunakan opth. Direk dan indirek Pada glaucoma terlihat: perdarahan peripapiler, kelainan papil saraf optic (pembesaran cup yang konsentrik, saraf optic pucak, menggaung), kelainan serabut retina, serat yang pucat/atropi akan berwarna hijau Pemeriksaan lap. Pandang berupa tes konfrontasi dan perimetri goldman Gonioskopi Periksa sudut coa: apabilah hanya garis Schwalbe/sebagian kecil dari jalin trabekula>> dikatakan sudut sempit. Apabila garis Schwalbe tidak terlihat>> sudut tertutup Pachymetry; melihat ketebalan kornea yang merupakan salah satu factor resiko glaucoma



4. Macam-macam obat-obatan glaucoma a. Menghambat pembentukan aqueous humor 1) Beta blocker; contohnya timolol 0,25%, 0,5% dosis 4x/hari, bersifat non selektif, dan betaxolol 0,25% dosis 2x/hari, selektif 2) Beta-2 adrenergik agonists; - Menghambat sekresi aqueous humor tanpa menimbulkan efek pada ekskresi - Contoh obat; apraclonidine 0,5%, brimonidine tartrate 0,2% dosis 2-3x/hari 3) Adrenergic agonist; epinefrin, dipinefrin 4) Penghambat anhydrase karbonat; asetazolamid dosis 4x125-250 mg/hari peroral b. Meningkatkan ekskresi aqueous humor 1) Analog prostaglandin (termasuk first line, meningkatan aliran aqueous humor melalui uveosklera); latanaprost 0,005%, bimatoprost 0,003%, traroprost 0,004%, masing-masing dipakai 1x/hari di malam hari



2) Parasimpatomimetik; pilokarpin 0,2-10% dosis 2-4x/hari. Fungsinya untuk meningkatkan aliran trabecular sehingga menurunkan TIO melalui kontraksi otot siliaris >> menarik scleral spur >> anyaman trabekula meregang >> jalur aqueous terbuka >> peningkatan ekskresi c. Penurunan volume vitreus 1) Obat hiperosmotik: mengubah darah menjadi hipertonik sehingga air tertarik keluar dari vitreus >> penciutan vitreus >> menurunkan produksi aqueous humor. Bermanfaat untuk glaucoma sudut tertutup d. Miotik, midriatik, sikloplegik: untuk kasus penutupan sudut yang disebabkan pergerakan lensa ke anterior



Tumor Salah satu ciri adanya tumor pada mata (tidak selalu) adalah proptosis. Proptosis atau penonjolan abnormal pada salah satu atau kedua bola mata dapat disebabkan oleh: Anak-anak



Dewasa



Bilateral - Neuroblastoma - Meningokel - Leukemia - Selulitis orbita - Limfoma - Metastasis Ca - Graves’s disease - Fistula sinus kavernosus



Unilateral - Hemangioma - Limfangioma - Galioma - Trauma kelahiran - Tumor kelenjar lakrimal - hemangioma - Kelainan sinus



Salah satu instrument pemeriksaan yang pengukuran dengan Hertel. Bila terdapat perbedaan penonjolan antara kedua mata > 3 mm >> eksoftalmus Arah proptosis juga dapat menggambarkan lokasi massa: -



Perubahan arah ke atas Perubahan arah medial & bawah Perubahan arah lateral & bawah



: tumor sinus maksila : Kista dermoid dan tumor glandula lakrimal : karsinoma sinus dan abses osteoma



Pemeriksaan penunjang untuk tumor: -



-



Foto kepala dan sinus paranasal:  adanya kalsifikasi orbita pada anak>> curiga retinoblastoma, hemangioma  adanya lesi lisis/kistik tulang kepala>> metastase karsinoma USG; untuk melihat daerah posterior orbita/periorbita CT scan; terbaik karena menggambarkan ketebalan, lokasi, dan perluasan masa



1. Tumor jinak palpebra



-



a. Nevus/tahi lalat Jarang menjadi ganas, dapat dihilangkan dengan eksisi b. Xanthelasma Kelainan pada permukaan anterior palpebra, biasanya bilateral di kedua sudut dalam mata berupa plak kekuningan di dalam kulit palpebra. Sering pada orang lanjut usia Berhubungan dengan hiperlipidemia dan DM Th; control hiperlipidemia, operasi (kosmetik) c. Hemangioma Proliferasi pembuluh darah abnormal akibat angiogenesis Tumor vascular kongenital paling umum di palpebra (nevus strawberry) Timbul segera setelah lahir, cepat, dan dapat berinvolusi spontan jelang usia 7 tahun Th; observasi, dipertimbangkan jika telah menghalangi sumbu penglihatan



-



d. Veruka Nodul hiperkeratotik papilomatosa yang disebabkan oleh virus kutil (papovirus) Lokasi: margo palpebra, berlobus, bertambah besar Th; eksisi, kauterisasi



2. Tumor ganas palpebra a. Karsinoma sel basal (basalioma) - Asal: sel epitel kulit - Bersifat local destruktif - Lokasi: palpebra superior dan inferior, kantus internus dan eksternus - Jarang bermetastase - Klasifikasi: tipe nodular, multisentrik, morphea, ulserativa - Th; non bedah>> radioterapi, kemoterapi, interferon - Bedah>> fresh frozen excision, bedah mikrograf cara Motts, bedah dengan laser CO2, eksisi tanpa potong beku - Jika terbatas pada adnexa eksisi 3-5 mm batas makroskopis - Jika invasi orbita eksentrasi dan radioterapi - Invasi intracranial>> konsul bedah saraf b. Karsinoma sel squamosa - Lokasi; kelopak mata, konjungtiva - Berupa papilloma, berbenjol-benjol, ulserasi - Invasi intraokuler, orbita >> metastase KGB regional/jauh - Th; eksisi (terbatas kelopak mata, 6-7 mm batas makroskopis), enukleasi, eksentrasi, debulking - Invasi orbita tanpa KGB: eksentrasi+radioterapi, dengan pembesaran KGB: eksentrasi+radioterapi+diseksi KGB regional - Invasi intrakrania; konsul bedah sarah - Metastase jauh; sitostatik - Konj. Bulbi: 1-2 mm (eksisi dan krioterapi), 2-5 mm (enukleasi bulbi), >5 mm (eksentrasi)



-



c. Karsinoma kelenjar sebasea Paling sering pada kelenjar meibom dan zeis Mirip lesi peradangan jinak (kalazion) tapi agresif; invasi ke orbita, limfatik, dan metastasis Dx>>Biopsi d. Melanoma maligna Histopatologi sama dengan melanoma tempat lain Dx>>Biopsi



3. Tumor jinak intraokuler a. Nevus b. Angioma retina c. Hemangioma koroid 4. Tumor ganas intraokuler a. Melanoma ganas b. retinoblastoma



Hemangioma -



-



Merupakan proliferasi pembuluh darah yang abnormal dan dapat terjadi pada setiap pembuluh darah Muncul segera setelah lahir dan bisa berinvolusi sendiri dalam beberapa bulan Klasifikasi: 1) Hemangioma kapiler; berada pada superfisial kulit (epidermis), cepat tumbuh, dan sering berinvolusi spontan tanpa bekas 2) Hemangioma kavernosa; berada di kulit lebih dalam (dermis-subkutis), mengubah kulit sekitarnya, berinvolusi dengan meninggalkan bekas Pp: USG doppler Komplikasi: perdarahan, nyeri, ulkus, amblyopia (jika axis penglihatan terganggu), astigmatisme Th: observasi, eksisi local, kortikosteroid (prednisone 20-30 mg/d selama 2-3 minggu, injeksi>> h. kavernosa)



Jenis operasi pengangkatan bola mata -



Enukleasi : pengangkatan bola mata, dan sebagian N II anterior, dengan usaha mempertahankan konjungtiva, kapsula tenon, serta otot-otot ekstraokuler Eviserasi : pengangkatan isi bola mata (lensa, uvea, vitreus, retina) dengan meninggalkan sklera, otot-otot ekstraokuler, dan N II intak Eksenterasi : pengangkatan bola mata beserta jaringan lunak orbita (kelopak mata, konjungtiva, dan area periorbita. Eksenterasi subtotal : mencakup pengangkatan bola mata, konjungtiva, otot-otot ekstraokuler, tanpa dilakukan diseksi subperiosteal



Diplopia -



Penglihatan ganda, pasien melihat 2 tampilan dari objek 2 macam; d. monokuler (terjadi ketika satu mata ditutup, karena astig, kekeruhan media refraksi) dan d. binokuler (terjadi ketika kedua mata terbuka, akibat ketidaksejajaran mata yang disebabkan oleh gangguan pada saraf, otot, atau persimpangan otot, saraf, dan tulang sekitar mata).



Tumor pada N II a. Pada ujung kepala N II, ex melanocytoma (jinak, adanya tumor pigmen melanin di cup disk, bisa melebar ke retina), peripapillary choroidal melanoma, hemangioma b. Pada retrobulbar N II, ex glioma/astrocytoma, meningioma Glioma: - Bisa terdapat pada sepanjang jaras visual, termasuk diskus optic - Berhubungan dengan neurofibromatosis/NF 1 - Muncul pada decade pertama kehidupan Meningioma: -



Meningioma pembungkus N II primer berasal dari pembungkus arachnoid N II, dapat merusak saraf, menyebar ke durameter Meningioma orbital sekunder: menyebar ke orbita dari intracranial



Katarak Katarak merupakan penyakit mata berupa kekeruhan pada lensa 1. Klasifikasi katarak Morfologi Katarak kapsular



K. subcapsular/kupuliformis - Pada korteks dekat kapsul posterior bagian central - Gangguan penglihatan karena melibatkan axis penglihatan - Gangguan penglihatan terutama pada cahaya terang



K. kortikal/kuneiformis - Penyerapan air meningkat > lensa cembung > miopisasi - Bentuk kuneiformis, koronal K. nuclear - Nucleus makin besar, sklerotik - Putih kekuningan > coklat > hitam katarak nigra (Brunesen nuclear cataract) K. lamellar K. sutural



Gejala Klinis: -



maturitas K. insipien Kekeruhan mulai dari tepi ekuator menuju korteks anterior dan posterior (k. kortikal) Menimbulkan polyopia karena indeks refraksi tidak sama pada seluruh bagian lensa Iris shadow (-) K. imatur - Kekeruhan sebagian lensa - Volume lensa bertambah - Bila lensa menyerap air > intumesen > lensa menjadi bengkak > artifisial myopia > mendorong iris > COA dangkal > glaucoma fakomorfik - Iris shadow (+) K. matur - Kekeruhan seluruh lensa - Ukuran lensa kembali normal (COA normal) - Deposit ion Ca > pengapuran > lensa sangat putih - Iris shadow (-) K. hipermatur - Protein di korteks lensa mencair > cairan lensa bisa keluar dari kapsul > lensa mengerut - Bila korteks cukup tebal > nucleus terbenam dalam korteks lensa > katarak Morgagni - Iris shadow (+) - Komplikasi; Glaucoma fakolitik, uveitis fakolitik



Silau, susah melihat pada cahaya terang



Usia K. kongenital (lahir - 50 tahun - Penyebab pasti belum diketahui - Terjadi proses kondensasi normal dalam nucleus lensa sehingga menyebabkan terjadi “sclerosis nuclear” setelah usia pertengahan



-



Halo berwarna Pandangan berkabut (biasanya gejala awal) Penurunan visus, terutama pada kekeruhan yang menganggu axis penglihatan



Pemeriksaan katarak: -



Pemeriksaan visus Iluminasi oblik; melihat warna lensa melalui pupil Iris shadow test; makin keruh lensa makin sedikit bayangan iris yang terbentuk (begitu sebaliknya). Jernih atau keruh total tidak ada bayangan iris. Oftamolskop direk/indirek; N reflex fundus warna merah kekuningan, keruh parsial >> bayangan hitam Slit lamp dengan pupil didilatasi dengan agen midriatik; memberikan gambaran morfologi kekeruhan (lokasi, ukuran, bentuk, warna, kepadatan nucleus



2. Operasi katarak Indikasi: -



Indikasi visus Indikasi medis, misal lens induced glaucoma, endoftalmitis fakoanafilaktik, ablasio retina, retinopati diabetikum Indikasi kosmetik, biasanya pada katarak matur untuk mendapatkan pupil hitam



Jenis-jenis operasi katarak -



-



-



-



a. Phacoemulsification Paling sering digunakan, menggunakan vibrator ultrasonic untuk menghancurkan nucleus yang keras hingga substansinya bisa diaspirasi melalui insisi ukuran 3 mm >> bisa insersi IOL foldable. Bila IOL kaku insisi dilebarkan hingga 5 mm Indikasi: pasien 40-50 tahun, COA dalam, pupil dapat dilebarkan hingga 7 mm, tidak ada penyakit endotel Keuntungan; kondisi intraoperasi terkendali, tidak memerlukan penjahitan, perbaikan luka cepat, mengurangi peradangan IOL paska operasi b. ECCE Mengeluarkan isi lensa (katarak kortikal dan nuclear) melalui kapsul anterior dengan mempertahankan kapsul posterior Indikasi: katarak imatur, matur yang nukelusnya keras sehingga sulit dilakukan phaco Insisi kornea 5-6 mm>> penyembuhan lebih cepat Kapsul posterior utuh>> tempat meletakkan IOL Komplikasi: rupture kapsul posterior, prolapse vitreus, hifema, peningkatan TIO, endoftalmitis, katarak sekunder c. ICCE Mengeluarkan insi lensa + dengan kapsul lensa Bermanfaat pada kasus tidak stabil, katarak intumesen hipermatur, katarak luksasi dan terutama pada kasus kelemahan zonula zinii (biasanya marfan syndrome) Kontraindikasi, absolut; anak, dewasa muda, rupture kapsul akibat trauma



-



Kontraindikasi, relative; myopia tinggi, katarak morgagni/hipermatur Insisi luas, penyembuhan lama, cendrung menyebabkan astigmat, inkarserasi iris dan vitreus Komplikasi intraop; trauma endotel kornea Komplikasi paskaop; cystoid macular edema (CME), edema kornea, prolapse vitreus, endfotalmitis



Follow up pasien pos operasi katarak; -



Pada operasi dengan insisi kecil bisa 1 day care Anjuran setelah operasi bergerak berhati-hati, menghindari peregangan, menghindari mengangkat berat selama sekitar 1 bulan Follow up:  Kunjungan I : 24-48 jam pos op, mengatasi komplikasi dini seperti kebocoran luka, peningkatan TIO, edema kornea, dan tanda-tanda paradangan  Kunjungan II : 4-7 hari jika tidak ada masalah setelah kunjungan I. biasanya untuk mengatasi endoftalmitis yang sering terjadi seminggu postoperasi  Kunjungan III :sesuai dengan kebutuhan pasien, tujuannya untuk memberi kacamata terbaik



Infeksi 1. Hifema Hifema adalah suatu kondisi patologis dimana terdapat sel darah merah di coa. Umumnya hal ini dikarenakan terjadi perdarahan pada sirkulus arteri iris mayor (anastomosis a. ciliaris ant dengan a. ciliaris posterior long), sirkulus arteri iris minor (lingkaran arteri dekat pupil pada iris) Klasifikasi hifema: -



Hifema traumatic; Tersering, akibat trauma pada bola mata Hifema iatrogenic; akibat komplikasi tindakan medis seperti pembedahan intra-postoperative Hifema spontan; akibat adanya proses neovaskularisasi, neoplasma, gangguan hematologic



Gejala klinis: -



Trauma pada mata Nyeri pada mata Sakit kepala Fotofobia Penurunan tajm penglihatan



Derajat hifema: -



Pseudohifema 1 2 3 4



: bintik darah, bisa dilihat pada slit lamp saja : mengisi 9 hari) Sinekia posterior



Terapi: -



-



Bed rest dengan kepala elevasi 30-45°. Tujuannya agar darah tidak menghalangi axis penglihatan, mempermudah evaluasi hifema tiap hari, dan merupakan posisi optima mencegah sel darah merah berkontak dengan kornea Penutupan mata dengan eye patch (pada anak tidak dilakukan) Memberikan sedasi pada pasien yang tidak kooperatif/pediatrik Analgetik; pct, kodein (nyeri berat), hindari NSAID yang dapat picu perdarahan Pencegahan komplikasi, misal glaucoma traumatic dengan memberikan timolol, latanoprost Sikloplegik; SA 1% 2x1 gtt untuk menstabilkan blood aqueous barrier, mengistirahatkan iris, dan mencegah sinekia Indikasi bedah:



    



corneal blood staining riw. Kelainan pembuluh darah dengan TIO>24 mmHg selama >24jam hifema derajat 3-4 selama 9 hari (mencegah terjadi sinekia) hifema total dengan TIO >50mmHg selama 5 hari hifema total atau lebih 75% dengan TIO >25 mmHg selama >6 hari meskipun telah dapat terapi maksimal



2. tear film (lapisan air mata) tear film terdiri atas 3 lapis: -



superfisial (lipid); dihasilkan oleh kelenjar meibom dan sebasea. Fungsi: mencegah evaporasi middle (aquos); dihasilkan oleh kelenjar lakrimalis utama + tambahan (Krause dan wolfring). Fungsi: pengambilan oksigen untuk metabolisme kornea lower (musin); dihasil sel-sel goblet konjungtiva. Fungsi: untuk membasahi epitel



fungsi tear film: -



sebagai media optic melindungi permukaan mata dari benda asing sumber oksigen untuk epitel kornea dan konjungtiva pelumas antara kelopak mata dan permukaan mata efek entibakteri membuang debris dan sel-sel yang mengalami deskuamasi



3. trauma kimia pada mata terbagi atas dua: trauma asam dan trauma basa a. trauma asam Sesuai Namanya, disebabkan oleh zat yang bersifat asam dengan pH > kerusakan protein plasma sebagai barrier namun terlokalisir, kecuali pada jenis asam lemah asam hidroflorida yang dengan cepat menembus membrane sel. Th; -



pemeriksaan cepat uji lakmus irigasi sesegea mungkin dengan garam fisiologis atau air bersih selama 15-30 menit (beri pantocain 2 tetes terlebih dahulu) bersihkan sisa zat kimia di forniks konjungtiva dengan kapas lidi anastesi topical bila blefarospasme berat antibiotic bila perlu



biasanya trauma asam dapat sembuh sempurna tanpa menimbulkan penurunan tajam penglihatan b. trauma basa Sesuai Namanya, disebabkan oleh zat yang bersifat basa, seperti semen, soda kuat, ammonia, NaOH, CaOH, dan beberapa cairan pembersih rumah tangga Patofis: kerusakan massif karena alkali dapat menembus cepat ke kornea, coa, lensa, sampai lapisan retina dengan efek saponifikasi (penyabunan) disertai dengan gangguan penyembuhan sel (dapat berlanjut menjadi ulkus/perforasi) Derajat trauma basa:    



derajat I : erosi epitel kornea (+). Prognosis baik derajat II : terdapat kekeruhan kornea, iskema 1/2 limbus, sklera dan konjungtiva pucat. Prognosis buruk.



Th: -



pemeriksaan cepat dengan kertas lakmus irigasi dengan garam fisiologis selama mungkin (2000 cc selama 30 menit). Jika penyebab CaOH beri EDTA (bereaksi dengan basa di jaringan AB untuk mencegah infeksi Sikloplegik untuk istirahatkan iris Antiglaucoma untuk mencegah glaucoma sekunder Steroid selama 7 hari pertama Kolagenase inhibitor (sistein) selama 1 minggu>> untuk menghilangkan efek kolagenase



-



Vitamin C>> membentuk jaringan kolagen Artificial tear film Bebat perban pada mata Operasi keratoplasty>> bila kekeruhan kornea menganggu penglihatan



4. Konjungtivitis



Konjungtivitis



Overview



Etiologi



GK



Gonore



-



N gonore



3 stadium: - Infiltratif (13d) Secret serosa, bs berdarah, edema dan hiperemis palpebra, injeksi konjungtiva, blefarospasm, pseudomembran, demam, kel. Periaurikuler - Supuratif/ purulent (23w) Secret sangat purulent, proyektil, berdarah - Konvalesen/ penyembuha n (2-3w) Gejala mulai berkurang



-



Infeksi terjadi segera stlah lahir melalui pervagin am Mengen ai kedua mata



Pemeriksaan/ diagnosis - Pemeriksaan sekret dgn metilen blue, ditemukan diplokokus dalam sel leukosit - Pewarnaan gram>>gram negative - Pewarnaan giemsa



Terapi -



Rawat isolasi Periksa pulasan konjungtiva sekali dua hari - AB sistemik: penisilin G 50k:100k IU/ug/d selama 7 hari - Secret dibersihkan dengan kapas basah setiap ¼ jam, irigasi dengan larutan fisiologis hangat - AB tetes mata seperti penisilin setiap jam - Bila pemeriksaan kuman 3x berturutturut (-): pasien dpt dpulangkan - Org tua dikonsulkan ke Sp.DV AB sistemik: penisilin prokain IM dosis tunggal 50k IU/kgBB selama 5 hari



Neonatal Inclusion



-



Infeksi Chlamydi terjadi a melalui persalina n spontan



Kurang lebih mirp k. gonore



Pulasan konjungtiva dengan giemsa didapatkan badan inklusi, seperti trakoma



-



-



-



Chemical C. Neonatorum



Keratokonjun gtivitis Sika



Biasanya terjadi setelah pemakaian larutan CREDE untuk profilak konj.GO



Larutan CREDE



Sindrom mata kering akibat defisiensi tear film



Def tear film



-



Mata berair Edema palpebra/konj Secret serosa Injeksi konj. Injeksi siliar Membran/ pseudomemb ran Sensasi tergores (scratchy) Sensasi terbakar Gatal Mata merah Fotosensitif Nyeri dan sulit menggerakan palpebra



-



Histopatologis: - Bintik-bintik kering pada epitel kornea & konjungtiva - Hilangnya sel goblet konj - Pembentukan filamen - Pembesaran abnormal sel epitel non goblet - Peningkatan stratifikasi sel & keratinisasi PP: - Break up time test Mengukur lamanya pecah



-



Isolasi AB sistemik: eritromisin 50 mg/kgBB/d dibagi 4 dosis AB topical: eritromisin/te trasiklin salf setelah secret dibersihkan dahulu Daerah endemic chl: preventif dgn eritromisin salf drpd larutan crede Ortu konsulkan ke Sp.DV Bilas segera Beri artifisial tear AB bila ada infeksi sekunder



Artificial tear film Sesuai penyebab defisiensi tear film



tear film (N>10 s) - Schemer test Mengukur jumlah air mata dengan membasahi kertas isap yang ditempatkan dipinggir margo inferior selama 5 menit (N>10 mm) - Ferning test Menilai kualitas air mata, diperiksa di bawah mikroskop (N tampak percabangan seperti pohon/ferning. Tidak N jika percabangannya berkurang) - Fluroscein test Menilai defek kornea - Rose Benga & Lissamine green test Mewarnai epitel dan mucus musin yang rusak 5. Kornea Kornea merupakan jaringan/selaput jernih dan bening (avascular) pada bagian paling anterior mata. Kornea terdiri dari 5 lapis: -



Epitel : 5-6 lapis, berbentuk kubus sampai gepeng, 10% dari ketebalan kornea Membran bowman : lapisan tipis yang terdiri dari serat kolagen yang kuat Stroma : 90% ketebalan kornea, kumpulan dari sel-sel yang membentuk jaringan ikat yang kuat. Rusak dapat menimbulkan sikatrik Membrane Descemet: lapisan tipis kenyal, kuat, bening, barrier terhadap mikroorg dan vascular Endotel : satu lapis sel berbentuk kubus, tidak mempunyai kemampuan regenerasi



6. Uvea Uvea merupakan jaringan intermediet mata yang terjadi atas: -



-



-



Iris  Permukaan pipih dengan apertura di tengah (pupil)  M. sfingter pupil (miosis) arteriolitis, flebitis, neovaskularisasi retina/subretina 4) Panuveitis Uveitis yang radang secara difus, meluas Penyebab: infeksi bakteri> TB, leptospirosis, lepra Difus purulent>> endoftalmitis Rentan pada orang immunocompromise, konsumsi kortikosteroid jangka Panjang



Plaskti dan bedah rekonstruksi 1. Penampang palpebra



Konjungtiva (membrane tipis yang melapisi mata): k. palpebra, forniks, dan bulbi 4 jenis kelenzar yang terdapat pada palpebra: -



-



-



Meibom  Kelenjar sebasea Panjang di dalam tarsus yang tidak berhubungan dengan folikel bulu mata  40 buah di palpebra superior, 20 buah di palpebra inferior  Menghasilkan lapisan lipid untuk tear film Zeis  Modifikasi kelenjar sebasea dengan ukuran lebih kecil, berhubungan dengan folikel bulu mata Moll (kelenjar keringat/apokrin) Kelenjar lakrimal aksesoris (Krause & wolfring)  Kelenjar tambahan untuk produksi air mata (kelenjar utama terdapat di temporoanterosuperior palpebra)  Struktur identic dengan kelenjar utama tetapi tidak memiliki ductus



Dalam kelopak mata terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar meibom di dalamnya, bermuara pada margo palpebra. Tarsus ditahan oleh septum orbita



Septum orbita kelopak depan



: jaringan fibrosa yang berasal dari rima orbita,membatasi isi orbita dengan



Otot-otot yang melekat pada palpebra: -



-



M. orbicularis okuli  Melingkar dalam kelopak mata  Untuk menutup bola mata  Dipersarafi N VII M. levator palpebra  Origo anulus foramen orbita, insersi pada tarsus superior  Menembus orbicularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah  Untuk mengangkat palpebra  Dipersarafi N III



2. Apparatus lakrimal



Unit sekresi (produksi air mata): -



Kelenjar lakrimal orbita (utama) Kelenjar aksesoris lakrimal (Krause & wolfring)



Uni ekskresi: -



Punvctum lakrimalis (sup & inf) Kanal lakrimalis (sup & inf) Sakus lakrimalis Ductus nasolakrimalis 3. Mekanisme sekresi dan ekskresi air mata



-



-



Saat kelopak mata terbuka kanalikuli sup dan inf terisi air mata Ketika kelopak mata menutup saat berkedip, bagian media palpebra sekitar punctum meninggi, air mata mengalir Kedua punctum (sup & inf) saling menutup, mencegah regurgitasi air mata Otot orbicularis okuli pretarsal berkontraksi ketika mata menutup, mendorong air mata ke sakus lakrimal. Sedangkan kontraksi m. orbicularis okuli preseptal meregangkan sakus lakrimal sehingga tercipta tekanan negative yang menarik air mata ke dalam sakus lakrimal Ketika kelopak mata membuka, relaksasi m. orbicularis, ciptakan tekanan positif di sakus lakrimal, air mata terdorong ke ductus nasolacrimal hingga bermuara di meatus inferior.



Tes fungsi eksresi air mata -



: Anel test



Mata di anastesi local menggunakan pantokain 2 tetes Dengan menggunakan spuit berisi cairan fisiologis (RL atau NaCl 0,9%) masukkan cairan tersebut melalui punctum lakrimal inferior Pasien ditanyakan apakah merasakan sesuatu (pahit/asin), bila ada reaksi menelan berarti ekskresi baik. Bila tidak ada berarti ada osbtruksi.



4. Kelainan pada system lakrimal



-



-



a. Gangguan kongenital system lakrimal Obstruksi ductus nasolacrimal: bisa temporary atau permanen Th; AB tetes mata, pemijatan sakus lakrimal, probing b. Infeksi system nasolacrimal Dakrioadenitis (radang kelenjar lakrimal) -



-



Akut Penyebab pada anak-anak: komplikasi parotitis, infeksi EBV, campak, influenza Penyebab pada dewasa: berhubungan dengan gonore Gk; nyeri, merah, edem, kadang blefaroptosis Th; kompres hangat, AB sistemik, insisi bila ada abses



-



Kronis Penyebab: TB, leukemia, trakoma (anak/dewasa) GK; mirip dengan akut namun tanpa nyeri Th AB atau tergantung penyebabnya



Dakriosistitis -



-



Akut Penyebab pada anak-anak: H. influenza. Dewasa: S. aureus, S. beta hemolitikus Gk; nyeri, merah, bengkak pada daerah sakus lakrimal, epifora, dan keluar secret mukopurulen ketika sakus ditekan. Demam (+) Th; kompres hangat, AB sistemik dan local, insisi bila abses



-



Kronis Penyebab: TB, lepra, trakoma, jamur, atau lanjutan dari akut GK mirip tanpa rasa nyeri, bila sakus ditekan keluar sekret mucoid Th mirip dengan akut



-



-



Dakriosistorinostomi>> bila obstruksi ductus nasolakrimal



c. Obstruksi atau stenosis ductus nasolacrimal Penyebab: kongenital (bayi), dakriolit atau dakriosistitis (dewasa) GK: epifora, blefaritis (peradangan kelopak mata akiba pajanan epifora) Th: irigasi probing, residif>> dakriosistorinostomi



5. Kelainan pada palpebra a. Hordeolum - Peradangan supuratif dari kelenjar meibom (H. interna), atau kelenjar zeiss & moll (H. eksterna) - Penyebab; S. aureus - GK; benjolan ke arah K. tarsal (H. interna) atau kulit kelopak (H. eksterna), merah, nyeri, bila dipencet keluar secret purulent - Th: kompres hangat+masase, AB local&sistemik, insisi bila ada fluktuasi, perbaiki hygiene - Komplikasi: selulitis b. -



Kalazion Peradangan granulomatosa kronik kelenjar meibom Penyebab: penyumbatan dengan infeksi ringan pada kelenjar meibom yang bersifat kronis GK: benjolan, tanpa nyeri, tidak hiperemis, pseudoptosis TH: kompres hangat+masase, AB local/sistemik, insisi/kuretase Bila berulang curiga keganasan



c. Blefaritis - Radang tepi kelopak mata bersifat subakut/menahun -



Blefaritis skuamosa Sisik halus berwarna putih Penebalan kelopak mata Th: bersihkan tepi palpebra dengan sampo bayi, AB lokal



-



Blefaritis ulserativa Keropen kekuningan yang melekat pada tepi palpebra Bila keropeng dibuang terdapat ulkus yang mudah berdarah Th: bersihkan tepi palpebran dengan sampo bayi, AB local



-



ANOMALI a. Entropion Palpebra melipat ke arah dalam, bulu mata jadi menggesek konjungtiva dan kornea Penyebab: mekanik, spasme m. orbicularis, sikatrik akibat trauma Th; bedah plastic



-



b. Ektropion Palpebra melipat ke arah luar sehingga terekspos>> meningkatkan resiko infeksi Th; bedah plastic



-



c. Trikiasis Bulu mata tumbuh ke arah dalam sehingga menggesek konjungtiva dan kornea>> radang



-



-



-



-



Sering terjadi Bersama penyakit lain seperti trakoma, trauma kimia basa, sikatrikal pemfigoid GK; nyeri, kelilipan, mata merah, epifora, fotofobia Th; epilasi atau mencabut bulu mata yang salah tumbuh Komplikasi; erosi atau ulkus kornea d. Lagophthalmos Palpebra tidak dapat menutup sempurna>> terdapat bagian konjungtiva-kornea yang selalu terekspos>> resiko radang Penyebab: sikatrik yang menarik palpebra, ektropion, paralisis m. orbicularis, eksoftalmus goiter, tumor retrobulbar Gk mata kering>> kongjutivitis-keratitis Th; mempertahan bola mata tetap basah dengan artificial tear film e. Ptosis Kelopak mata atas tidak dapat diangkat sehingga celah kelopak mata lebih kecil dari normal Penyebab: ganggua m. levator palpebra, parese N III, jaringan penyokong kurang baik. Bisa kongenital atau di dapat, unilateral atau bilateral (miastenia gravis), parsial atau total Th; bila monokuler>> segera, ancaman amblyopia. Operasi plastic; ringan (fasanella servat), sedang (reseksi m. levator palpebra), berat (suspense otot frontalis, bisa dengan fascia lata f. Koloboma Kelainan kongenital dimana sebagian palpebra tidak terbentuk Th; operasi plastic g. Grave ophthalmology Masalah mata pada pasien grave’s diseases berupa eksoftalmus, proptosis, dan infeksi kornea GK; iritasi mata, dry eye, sensitive terhadap cahaya, penglihatan ganda. Tahap lanjut; mata ssusah digerakkan, ulserasi kornea, penurunan visus Th; kompres dingin, artificial tear film, sunglasses, tidur dengan posisi kepala lebih tinggi



Ophtalmology Sosial 1. Kebutaan Kriteria buta menurut WHO: -



Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5



: visus xerosis konjungtiva >> bercak bitot >> xerosis kornea >> ulkus kornea >> keratomalasia Klasifikasi def vit A menurut WHO:  X1A : xerosis konjungtiva tanpa bercak bitot  X1B : xerosis konjungtiva dengan bercak bitot  X2 : xerosis kornea  X3A : ulserasi kornea dengan keratomalasia 1/3 permukaan kornea Gk: retardasi mental, gangguan perkembangan tubuh, apatis, kulit kering, keratinisasi mukosa, rabun senja Fungsi vit A: membantu metabolisme sel-sel yang terdapat di lapisan paling luar retina, mencegah pembentukan radikal bebas yang dapat merusak retina dan lensa Th def vit A: sesuai kausa  Tablet vit A dosis tinggi (200.000 IU) secara berkala  Fortifikasi makanan dengan vit A  Penyuluhan gizi Beberapa penyebab def vit A menjadi endemic di suatu daerah:  Padi digulir jadi beras (sedikit vit A)  Pantangan/hal tabu makan makanan mengandung vit A  Paceklik/rawan pangan  Sarana pelayanan kesehatan sulit dijangkau  Penyakit yang menyebabkan gangguan absorpsi di usus



-



-



-



3. Vision 2020 “the right to sight” merupakan joint program WHO dengan International Agency for the Prevention of Blindness (IAPB) angka kebutaan di Indonesia sekitar 1,5%, tertinggi di asia tenggara, untuk mengatasi hal ini pada tanggal 15 februari tahun 2000 ditandatangani program vision 2020 yang artinya pemerintah bertanggung jawab memberikan hak bagi setiap warga negara untuk mendapatkan penglihatan optimal pada tahun 2020 dengan salah satu indikatornya penurunan angka kebutaan nasional. Pada tahun 2003, kemenkes dan perdami menyusun strategi nasional “penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan (PGPK) yang menjadi pedoman bagi program kesehatan indra penglihatan oleh semua pihak baik pemerintah dan swasta Penyebab kebutaan di Indonesia (sesuai urutan) Katarak – glaucoma – kelainan retina – kelainan refraksi – penyakit usia lanjut