F-001 Form P5M Rev01 [PDF]

Citation preview

ADMO/SPS/14/F-018



LEMBAR PENYAMPAIAN TOPIK K3L & CHECKLIST BUGAR SELAMAT TANGGAL



SEKSI / DEPARTEMEN



JAM



AREA



SHIFT



PEMBERI MATERI (NAMA) HARIAN MINGGUAN BULANAN KRITIS



JUDUL PEMBICARAAN



DESKRIPSI TOPIK KESELAMATAN RENCANA PEKERJAAN HARI INI



BAHAYA TERKAIT



PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KERJA YANG DIGUNAKAN



Kondisi



JUMLAH TENAGA KERJA YANG TERLIBAT Pengawas Safety Officer Pekerja



: : :



orang orang orang



Baik



Tidak



Kondisi Fit



Unfit



PENGENDALIAN



Inspeksi peralatan Sudah Belum



Pemeriksaan Sesuai Kelengkapan Mine permit APD Seragam kerja Ijin kerja



Tdk sesuai



MASUKAN DARI KARYAWAN :



TANDA TANGAN SECTION HEAD AREA Revisi : 0



No Nama Jabatan



NAMA DAN TANDA TANGAN PENGAWAS



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Follow up karyawan yang kondisinya tidak FIT :



UNFIT



(Note : Ya (√) ; Tidak (x) )



FIT



Saya cukup makan sebelum bekerja



Saya memahami pekerjaan yang akan dilakukan



Saya tidak ada masalah dengan rekan kerja / atasan



Saya tidak ada masalah keluarga



Saya tidak sedang dalam pengaruh obat



Jam tidur saya minimal 6 jam sebelum bekerja



Saya tidak merasa lelah saat ini



Checklist Bugar Selamat Status



Tanda Tangan