(F1.03) Formulir Pendaftaran Perpindahan Penduduk [PDF]

Citation preview

F1.03



FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK Perhatian Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam 1. No. KK : 2. Nama Lengkap Pemohon : 3. NIK : 4. Jenis Permohonan : Surat Keterangan Kependudukan Surat Keterangan Pindah Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN) Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas 5. No. Handphone/ WA



:



6. Alamat Asal



:



RT.



7. Klasifikasi Kepindahan



:



8. Alamat Pindah



:



Dalam Satu Desa/ Kelurahan atau yang disebutkan dengan Nama Lain Antar Desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu Kecamatan Antar Kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu Kabupaten/ Kota Antar Kabupaten/ Kota dalam Satu Provinsi Antar Provinsi RT.



:



10. Jenis Kepindahan



:



RW.



b. Kecamatan d. Provinsi



a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kota Kode Pos



9. Alasan Pindah



RW.



b. Kecamatan d. Provinsi



a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kota Kode Pos



Pekerjaan



Keamanan



Perumahan



Lainnya (Sebutkan)



Pendidikan



Kesehatan



Keluarga



……………………



Kepala Keluarga



Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga



Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga



Anggota Keluarga



11. Anggota Keluarga yang Tidak Pindah



:



Numpang KK



Membuat KK Baru



KK Tetap



12. Anggota Keluarga yang Pindah



:



Numpang KK



Membuat KK Baru



KK Tetap



13. Daftar Anggota Keluarga yang Pindah: NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



NIK



NAMA LENGKAP



SHDK



KET.



…………………, ………………………… 20….



Mengetahui, An. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Konawe Utara,



Pemohon,



______________________________



_____________________