FAIP Nyoman Mertayasa PSPPI FTI UMI-6 [PDF]

Citation preview

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL (FAIP)



Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII



FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL I. DATA PRIBADI PERIODA : ......... s/d 20....... I.1



Umum



Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir No. KTA Badan Kejuruan



NYOMAN MERTAYASA, ST Tirtasari, 18 Juni 1978



PASFOTO TERBARU



Teknik Sipil Rumah



BTN Petobo Blok I.3 No. 10 Palu Alamat



Lembaga (Instansi / Perusahaan)



3 X 4 cm



Nama Lembaga : PT. TRIJAYA KONSTRUKSINDO UTAMA Jabatan di Lembaga : Direktur Jl. Prof. Moh. Yamin Rukan Paluta Building Bok. A no 11



Komunikasi



Kota : Palu



Kode Pos :



Kota :



Kode Pos :



Telepon :



Faksimil :



Telepon :



Faksimil :



Telex : Komunikasi lainnya



Telex : Telepon Seluler : 0852 4145 8836



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



E-Mail : [email protected]



Halaman 1 dari 16



I.2



Pendidikan Formal NO Nama Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan Kota Negara Tahun Lulus Gelar JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/ Disertasi



Uraian Singkat Tentang Materi, TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi



Nilai Akademik Rata-rata Judicium



W2 S1 Universitas Tadulako



S2



S3



Teknik Teknik Sipil Palu Indonesia 2003 S1 Studi Karakteristik Kuat Tekan Beton Akibat Penambahan Bendrat



Melakukan penelitian terhadap karateristik kuat tekan beton apabila ditambahkan material bendrat.



3,43



Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 2 dari 16



I.3 NO 1



Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki NAMA ORGANISASI dan KOTA/ NEGARA Persatuan Insinyur Indonesia (PII)



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



PERIODA 2019



W1 AKTIFITAS DAN JABATAN DALAM ORGANISASI Anggota, Menjalankan tugas belajar pada Program Profesi Insinyur



KOMPETENSI *) W.1.1.1 W.1.1.2 W.1.1.3 W.1.1.4 W.1.1.5 W.1.2.1 W.1.2.2 W.1.2.3 W.1.2.4 W.1.2.5 W.1.2.6 W.1.2.7 W.1.2.8 W.1.3.1 W.1.3.2 W.1.3.3 W.1.3.4



Diisi oleh MP P Q R T



Halaman 3 dari 16



2



Asosiasi Tenaga Ahli Konstruksi Indonesia (ATAKI)



2015-2021



Anggota, Menjalankan Tugas sebagai Ahli Teknik Bangunan Gedung – Madya



3



Yayasan Pendidikan Gamaliel Palu



2015-2021



Bidang Pembangunan Bertanggung jawab dalam merencanakan dan mengendalikan proses pemeliharaan dan pembangunan di lingkungan Sekolah Gamaliel Palu



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



W.1.1.1 W.1.1.2 W.1.1.3 W.1.1.4 W.1.1.5 W.1.2.1 W.1.2.2 W.1.2.3 W.1.2.4 W.1.2.5 W.1.2.6 W.1.2.7 W.1.2.8 W.1.3.1 W.1.3.2 W.1.3.3 W.1.3.4 W.1.1.1 W.1.1.2 W.1.1.3 W.1.1.4 W.1.1.5 W.1.2.1 W.1.2.2 W.1.2.3 W.1.2.4 W.1.2.5 W.1.2.6 W.1.2.7 W.1.2.8



Halaman 4 dari 16



W.1.3.1 W.1.3.2 W.1.3.3 W.1.3.4 W.1.4.1 W.1.4.2 W.1.4.3 4



Yayasan Perkantas Cabang Sulawesi Tengah



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



2017-2020



Wakil Ketua, Membantu ketua dalam mengendalikan organisasi sosial kemasyarakatan dalam mencapai visi dan misi organisasi



2013 – 2016



Ketua, Mengatur dan mengendalikan jalannya organisasi sosial kemasyarakatan dalam mencapai visi dan misi organisasi



2011 – 2012



Anggota, Melaksanakan tugas-tugas organisasi sosial kemasyarakatan.



2009 - 2010



Sekretaris, Mengatur administrasi orgasisasi, agar organisasi dapat berjalan dengan tertib.



W.1.1.1 W.1.1.2 W.1.1.3 W.1.1.4 W.1.1.5 W.1.2.1 W.1.2.2 W.1.2.3 W.1.2.4 W.1.2.5 W.1.2.6 W.1.2.7 W.1.2.8 W.1.3.1 W.1.3.2 W.1.3.3 W.1.3.4 W.1.4.1 W.1.4.2 W.1.4.3



Halaman 5 dari 16



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



I.4 NO



Tanda Penghargaan yang Diterima TAHUN



NAMA TANDA PENGHARGAAN



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



W1 URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA



KOMPETENSI *)



Diisi oleh MP P Q R T



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 6 dari 16



I.5



Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti



NO



NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, PENYELENGGARA, LOKASI



BULAN / TAHUN



1



Bimbingan Teknis Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Bidang Konstruksi



Mei 2012



JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT 24 (3hari)



Bimbingan teknis keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bidang konstruksi secara khusu bagi para tenaga ahli konstruksi



W2 KOMPETENSI *) W.2.1.1.



Diisi oleh MP P Q R T



W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6 W.2.3.1 W.2.3.3.. W.2.4.3. W.2.5.4. W.2.6.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 7 dari 16



2



Kegiatan Sosialisasi dan Dan Desiminasi dan peraturan perundangundangan jasa konstruksi dan peraturan lainnya.



Februari 2015



8 Jam (1 hari)



Sosialisasi Sistem Managemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Konstruksi (SMK3K) Bidang Pekerjaan Umum.



W.2.1.1. W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



3



W.2.1.1. W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 8 dari 16



4



W.2.1.1. W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



5



W.2.1.1. W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 9 dari 16



6



W.2.1.1. W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



7



W.2.1.1. W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 10 dari 16



8



W.2.1.1. W.2.1.3. W.2.1.5 W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6 W.2.3.1 W.2.3.3.. W.2.4.3. W.2.5.4. W.2.6.3.



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit 1.6



Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # )



NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, PENYELENGGARA, LOKASI 1



BULAN / TAHUN



JUMLAH JAM



URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT



W 4, P 10 KOMPETENSI *) W.4.1.2.



Diisi oleh MP P Q R T



W.4.1.4. W.4.2.2.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 11 dari 16



W.4.2.3. W.4.3.3. 2



W.4.1.2. W.4.1.4. W.4.2.2. W.4.2.3. W.4.3.3. P.10.2.1. P.10.2.3. P.10.3.1. P.10.4.4. P.10.5.2. P.10.6.1.



3



P.10.6.3 W.4.1.2. W.4.1.4. W.4.2.2. W.4.2.3. W.4.3.3. P.10.2.1. P.10.2.3. P.10.3.1. P.10.4.4.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 12 dari 16



P.10.5.2. P.10.6.1. 4



P.10.6.3 W.4.1.2. W.4.1.4. W.4.2.2. W.4.2.3. W.4.3.3. P.10.2.1. P.10.2.3. P.10.3.1. P.10.4.4. P.10.5.2. P.10.6.1.



5



P.10.6.3 W.4.1.2. W.4.1.4. W.4.2.2. W.4.2.3. W.4.3.3. P.10.2.1. P.10.2.3. P.10.3.1. P.10.4.4.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 13 dari 16



P.10.5.2. P.10.6.1. 6



P.10.6.3 W.4.1.2. W.4.1.4. W.4.2.2. W.4.2.3. W.4.3.3. P.10.2.1. P.10.2.3. P.10.3.1. P.10.4.4. P.10.5.2. P.10.6.1.



7



P.10.6.3 W.4.1.2. W.4.1.4. W.4.2.2. W.4.2.3. W.4.3.3. P.10.2.1. P.10.2.3. P.10.3.1. P.10.4.4.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 14 dari 16



P.10.5.2. P.10.6.1. 8



P.10.6.3 W.4.1.2. W.4.1.4. W.4.2.2. W.4.2.3. W.4.3.3.



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 15 dari 16



II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL II.1 NO



Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#) NAMA



W1 ALAMAT & NO. TELEPON



HUBUNGAN



1



Proff. Dr. Ir. Amar, ST, MT, IPU, Asean Eng.



Jl.Sungai Surumana No 33 Palu 94222; Tilp: 0813 4108 5786; Email: [email protected]



Ketua PII Wilayah Sulawesi Tengah



2



DR. Ir. Tommy Tilaar, Msi.IPU, Asean Eng Ir. Asrul A Tuwo, ST, MT, IPM, Asean Eng



Jl.teluk tomini 36 Palu Sulteng; Tilp, 0811 4580 987; email: [email protected] Perumahan Dosen Universitas Tadulako, Blok C2/16 Palu – Sulteng, Tlp. 0813 4103 0879 Email : [email protected]



Dosen Fakultas Teknik Untad



3



Wakil Sekretaris PII Wilayah Sulawesi Tengah



CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 16 dari 16



II.2



Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri. Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi. KOMPETENSI *) W.1.1.1



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



W1



Diisi oleh MP P Q R T



Halaman 17 dari 16



Setiap profesi masing-masing mempunyai Kode Etik yang dijadikan sebagai acuan dan pedoman dalam menjalankan tugas



W.1.1.2



keprofesian, termasuk Profesi keinsinyuran yaitu Kode Etik Insinyur. Sebagai seorang Insinyur tentunya harus senantiasa



W.1.1.3



menjunjung tinggi dan melaksanaka tentang hal-hal yang telah diatur dalam Kode Etik tersebut.



W.1.1.4



Kompenen-komponen kunci dalam Kode Etik Insinyur saya terapkan dalam pelaksanaan profesi insinyur sebagai berikut:



W.1.1.5



1. Keluhuran karakter keinsinyuran



W.1.2.1



Dalam melaksanakan tugas profesi insinyur saya sebagai pelaksana proyek, site manager maupun site engineer selalu W.1.2.2 mengedepankan prinsip keluhuran karakter insinyur yang jujur dan budi pekerti yang luhur.



W.1.2.4



2. Penerapan pengetahuan dan kemampuan keinsinyuran



W.1.2.5



Dalam tugas sebagai pelaksana proyek, site manager maupun site engineer selalu menerapkan pengetahuan dan kemampuan W.1.2.6 yang saya ketahui melalui transfer pengetahuan para bawahan di proyek, sehingga nantinya mereka juga memiliki pengetahuan W.1.2.7 dan kemampuan keinsinyuran Teknik sipil..



W.1.2.8



3. Pelaksanaan tugas/tanggung jawab keinsinyuran



W.1.3.1



Sebagai seorang insinyur Teknik Sipil, dalam melakukan tugas pelaksana proyek, site manager maupun site engineer, saya W.1.3.1 selalu melaksanakan tanggungjawab keinsinyuran dan selalu saya update dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan W.1.3.3 teknik sipil sebagai bentuk tanggungjawab keinsinyuran.



W.1.3.4



4. Peningkatan martabat keinsinyuran.



W.1.3.5



Insinyur teknik sipil adalah seorang yang bermartabat, oleh karena itu saya berusaha untuk terus mengembangkan diri melalui



W.1.3.6



pelatihan maupun seminar-seminar dalam meningkatkan martabat keinsinyuran.



W.1.3.7 W.1.4.2 W.1.4.3



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda angga III. KUALIFIKASI PROFESIONAL



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 18 dari 16



III.1



Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2)



NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI (1) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK 1 2019 CV. Lexindo Multi Karya



POSISI TUGAS, JABATAN ( 3 ) Site Manager



W 2, W 3, P 7 URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama Lantai 2 UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan



KOMPETENSI *) W.2.1.1.



Diisi oleh MP P Q R T



W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 19 dari 16



W.3.4.2 W.3.4.3. 2



2019



CV. Lexindo Multi Karya



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembuatan Pagar W.2.1.1. Gedung Serbaguna W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 20 dari 16



W.3.4.3. 3



2018



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Gedung Serba Guna Dinas Pariwisata Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 21 dari 16



4



2018



PT. Trijaya Konstruksindo Utama



Direktur Utama



Mengkoordinasi Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor UPT. PPIPK Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 22 dari 16



5



2017



CV. Tolareindo



Site Manager



Pengadaan Tanah Penataan Landscape UPTB Wil. 1 Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



6



2017



PT. Nurman Abadi



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan



W.2.1.1.



Halaman 23 dari 16



Masjid di Lingkungan Kantor Gubernur



W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



7



2017



PT. Mahardika



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Perluasan Ruang Kerja Gubernur dan Wakil Gubernur



W.2.1.1.



Halaman 24 dari 16



W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 8



2017



PT. Pakarena Mitra Sejati



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor Sekretariat Dinas Perindustrian dan Perdagangan Daerah



W.2.1.1. W.2.1.4.



Halaman 25 dari 16



Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



9



2016



PT. Pakarena Mitra Sejati



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembanguan Gedung Kantor UPTD Pendapatan Wilayah 1 Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1



Halaman 26 dari 16



W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 10



2016



CV. Tolareindo



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Penataan W.2.1.1. Lingkungan Kawasan Strategis Kawasan W.2.1.4. Religi Kota Palu W.2.2.1 W.2.2.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 27 dari 16



W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 11



2016



PT. Mahardika



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Serbaguna Sekolah Keberbakatan Olahraga Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 28 dari 16



W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 12



2015



CV. Vhaindo Citra Tama Consultant



Ahli Sipil



Masterplan dan DED Perencanaan Pembangunan Gedung Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 29 dari 16



W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 13



2015



CV. Trijaya Unggul Mandiri



Direktur



Renovasi Gedung Perpustakaan



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 30 dari 16



W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 14



2015



CV. Tolareindo



Site manager



Mengontrol Penataan Bangunan Kawasan HijU Besusu Barat



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 31 dari 16



W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 15



2015



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 32 dari 16



W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 16



2014



PT. Pakarena Mitra Sejati



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung Perpustakaan



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 33 dari 16



W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



17



2014



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung Kantor PTUN Palu Tahap IV



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 34 dari 16



W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 18



2014



PT. Mahardika



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Rehab Panggung Siranindi II



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 35 dari 16



W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 19



2013



PT. Samaritan Medika



Pengawas Proyek



Mengawasi Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Samaritan Palu2



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 36 dari 16



W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 20



2013



CV. Bimantika Persada



Ahli Struktur



Mengontrol dan mengkordinir Penyusunan Ded Pembangunan Gedung VIP Room Bandara Mutiara Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 37 dari 16



W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 21



2013



PT. Mahardika



Site manager



Penambahan Ruang Perpustakaan Badan Perpustakaan, Arsip an Dokumentasi Daerah Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 38 dari 16



W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



22



2013 2015



PT. Multi Karsa Madatama



Site Engineer



Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor Dinas – Dinas Pekerjaan Umum daerah Provinsi Sulawesi Tengah



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 39 dari 16



W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 23



2012



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Renovasi Gedung Kantor BPPHP Wilayah XIV Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 40 dari 16



W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 24



2012



CV. Bimantika Persada



Juru Hitung



Perencanaan Pembangunan Gedung Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 41 dari 16



W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 25



2012



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 42 dari 16



W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 26



2011



CV. Litha Karya Indah



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor PTUN Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 43 dari 16



W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



27



2010



CV. Litha Karya Indah



Site Manager



Mengontrol dan mengendalikan Pekerjaan Pembangunan Ruang Alat Peraga Matematika FKIP Untad



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 44 dari 16



W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 28



2009



CV. Bimantika Persada



Site Engineer



Mengkoordinir pengawasan pembangunan/rehabilitasi jaringan pipa air bersih di kota Palu.



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 45 dari 16



W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3. 29



2008



CV. Bimantika Persada



Inspector



Membantu Site Engineer dalam mengawasi proyek pembangunan gedung kantor KPKNL Palu tahap 2



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 46 dari 16



W.3.4.2 W.3.4.3. 30



2007



CV. Bimantika Persada



Inspector



Membantu Site Engineer dalam mengawasi proyek pembangunan ruas jalan Bungku – Batuan



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 47 dari 16



W.3.4.3. 31



2005 2006



PT. Utama Beton



Pelaksana Lapangan



Membantu manager dalam melaksanakan proyek-proyek pengecoran ready mix di kota Palu



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 48 dari 16



32



2004



PT. Fajar Raya



Pelaksana



Membantu site manager dalam melaksanakan pekerjaan pembangunan Jalan ruas Lingadan – Laulalang (Tolitoli)



W.2.1.1. W.2.1.4. W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3. W.2.2.4 W.2.3.1 W.2.3.2 W.3.1.1 W.3.1.2 W.3.1.3 W.3.1.4. W.3.1.5. W.3.2.1 W.3.2.2 W.3.2.3 W.3.2.4 W.3.3.1. W.3.3.2. W.3.4.1 W.3.4.2 W.3.4.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 49 dari 16



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit CATATAN : ( 1 )



Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran



yang sama. ( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).



III.2 NO



Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen PERIODA NAMA PERGURUAN TINGGI JUMLAH JAM NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT atau S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN atau LEMBAGA dan LOKASI



1







P5 KOMPETENSI *)



Diisi oleh MP P Q R T



P.5.2.2 P.5.2.3 P.5.2.4 P.5.2.5 P.5.2.6



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 50 dari 16



P.5.2.7 P.5.2.8 P.5.2.9 Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 51 dari 16



III.3



Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2)



NO (1)



PERIODA



INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK/PRODUK dan LOKASI



POSISI TUGAS JABATAN ( 3 )



P 6, P 9 URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKUKAN ( 4 )



KOMPETENSI *) P.6.1.1



Diisi oleh MP P Q R T



P.6.1.2 P.6.1.3 P.6.1.4 P.6.1.5 P.6.2.1 P.6.2.2 P.6.2.3 P.6.2.4 P.6.1.1 P.6.1.2 P.6.1.3 P.6.1.4 P.6.1.5 P.6.2.1 P.6.2.2 P.6.2.3 P.6.2.4



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 52 dari 16



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit CATATAN : ( 1 )



Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran



yang sama. ( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 53 dari 16



III.4



Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2)



NO (1) 1



PERIODA 2019



INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK dan LOKASI CV. Lexindo Multi Karya



POSISI TUGAS JABATAN ( 3 ) Site Manager



P 7, P 8 URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKUKAN ( 4 ) Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Asrama Lantai 2 UPT Balai Pendidikan Pelatihan Kesehatan



KOMPETENSI *) P.7.1.1



Diisi oleh MP P Q R T



P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



2



2019



CV. Lexindo Multi Karya



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembuatan Pagar Gedung Serbaguna



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 54 dari 16



P.7.5.2. 3



2018



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Lanjutan Pembangunan Gedung Serba Guna Dinas Pariwisata Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



4



2018



PT. Trijaya Konstruksindo Utama



Direktur Utama



Mengkoordinasi Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor UPT. PPIPK Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



5



2017



CV. Tolareindo



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site Manager



Pengadaan Tanah Penataan Landscape



P.7.1.1



Halaman 55 dari 16



UPTB Wil. 1 Palu



P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



6



2017



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Masjid di Lingkungan Kantor Gubernur



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



7



2017



PT. Mahardika



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Perluasan Ruang Kerja Gubernur dan Wakil Gubernur



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 56 dari 16



P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2. 8



2017



PT. Pakarena Mitra Sejati



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor Sekretariat Dinas Perindustrian dan Perdagangan Daerah Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



9



2016



PT. Pakarena Mitra Sejati



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembanguan Gedung Kantor UPTD Pendapatan Wilayah 1 Palu



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 57 dari 16



P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2. 10



2016



CV. Tolareindo



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Penataan Lingkungan Kawasan Strategis Kawasan Religi Kota Palu



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



11



2016



PT. Mahardika



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Serbaguna Sekolah Keberbakatan Olahraga Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 58 dari 16



P.7.3.1. P.7.3.2 12



2015



CV. Vhaindo Citra Tama Consultant



Ahli Sipil



Masterplan dan DED Perencanaan Pembangunan Gedung Dinas Perindustrian dan Perdagangan Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



13



2015



CV. Trijaya Unggul Mandiri



Direktur Utama



Renovasi Gedung Perpustakaan



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



14



2015



CV. Tolareindo



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site manager



Mengontrol Penataan Bangunan



P.7.5.2. P.7.1.1



Halaman 59 dari 16



Kawasan HijU Besusu Barat



P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



15



2015



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor Satuan Polisi Pamong Praja Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



16



2014



PT. Pakarena Mitra Sejati



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung Perpustakaan



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 60 dari 16



P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2. 17



2014



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Renovasi Gedung Kantor PTUN Palu Tahap IV



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



18



2014



PT. Mahardika



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Rehab Panggung Siranindi II



P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 61 dari 16



P.7.3.1. P.7.3.2 19



2013



PT. Samaritan Medika



Pengawas Proyek



Mengawasi Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Samaritan Palu2



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



20



2013



CV. Bimantika Persada



Ahli Struktur



P.7.5.2. P.7.1.1



Mengontrol dan mengkordinir Penyusunan Ded Pembangunan Gedung P.7.1.2 VIP Room Bandara Mutiara Palu P.7.1.3



P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 21



2013



PT. Mahardika



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site manager



Penambahan Ruang Perpustakaan



P.7.5.2. P.7.1.1



Halaman 62 dari 16



Badan Perpustakaan, Arsip an Dokumentasi Daerah Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



22



2013 - 2015 PT. Multi Karsa Madatama



Site Engineer



Pengawasan Pembangunan Gedung Kantor Dinas – Dinas Pekerjaan Umum daerah Provinsi Sulawesi Tengah



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



23



2012



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Renovasi Gedung Kantor BPPHP Wilayah XIV Palu



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 63 dari 16



P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 24



2012



CV. Bimantika Persada



Juru Hitung



Perencanaan Pembangunan Gedung Kelas Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



25



2012



PT. Nurman Abadi



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Pembangunan Gedung Laboratorium Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 64 dari 16



26



2011



CV. Litha Karya Indah



Site Manager



Mengontrol Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor PTUN Palu



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



27



2010



CV. Litha Karya Indah



Site Manager



Mengontrol dan mengendalikan Pekerjaan Pembangunan Ruang Alat Peraga Matematika FKIP Untad



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



28



2009



CV. Bimantika Persada



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Site Engineer



Mengkoordinir pengawasan pembangunan/rehabilitasi jaringan pipa air bersih di kota Palu.



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3



Halaman 65 dari 16



P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 29



2009



CV. Bimantika Persada



Site Engineer



Mengkoordinir pengawasan pembangunan/rehabilitasi jaringan pipa air bersih di kota Palu.



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



30



2007



CV. Bimantika Persada



Inspector



Membantu Site Engineer dalam mengawasi proyek pembangunan ruas jalan Bungku – Batuan



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 66 dari 16



P.7.3.1. P.7.3.2 31



2005 - 2006 PT. Utama Beton



Pelaksana Lapangan



Membantu manager dalam melaksanakan proyek-proyek pengecoran ready mix di kota Palu



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2



32



2004



PT. Fajar Raya



Pelaksana



Membantu site manager dalam melaksanakan pekerjaan pembangunan Jalan ruas Lingadan – Laulalang (Tolitoli)



P.7.5.2. P.7.1.1 P.7.1.2 P.7.1.3 P.7.1.4. P.7.2.1. P.7.2.2 P.7.2.3. P.7.3.1. P.7.3.2 P.7.5.2.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 67 dari 16



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 68 dari 16



.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) NO (1) 1



PERIODA



INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK/UNIT, LOKASI



POSISI TUGAS JABATAN ( 3 )



P 10, P 11 URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKUKAN ( 4 )



KOMPETENSI *) P.10.1.1 P.10.1.2 P.10.1.3 P.10.1.4 P.10.1.5 P.10.2.1 P.10.2.2 P.10.2.3 P.10.3.1 P.10.3.2



2



P.10.1.1 P.10.1.2 P.10.1.3 P.10.1.4 P.10.1.5 P.10.2.1 P.10.2.2 P.10.2.3 P.10.3.1 P.10.3.2



3



P.10.1.1 P.10.1.2 P.10.1.3



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Diisi oleh MP P Q R T



Halaman 69 dari 16



P.10.1.4 P.10.1.5 P.10.2.1 P.10.2.2 P.10.2.3 P.10.3.1 P.10.3.2 4



P.10.1.1 P.10.1.2 P.10.1.3 P.10.1.4 P.10.1.5 P.10.2.1 P.10.2.2 P.10.2.3 P.10.3.1 P.10.3.2



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



CATATAN : ( 1 )



Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran



yang sama. ( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 70 dari 16



( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi). IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan NO



BULANTAHUN



JUDUL KARYA TULIS



1



W4



MEDIA PUBLIKASI, LOKASI



URAIAN SINGKAT MATERI YANG DIPUBLIKASIKAN



KOMPETENSI *)



Diisi oleh MP P Q R T



W.4.5.1 W.4.5.2 W.4.5.3 W.4.5.4 W.4.5.5 W.4.5.6 W.4.5.7 W.4.5.8 W.4.5.9



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 71 dari 16



IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran NO



BULAN TAHUN



NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, PENYELENGGARA, LOKASI



1



JUDUL MAKALAH/ TULISAN



W4 URAIAN SINGKAT MATERI MAKALAH/TULISAN



KOMPETENSI *) W.4.5.1



Diisi oleh MP P Q R T



W.4.5.2 W.4.5.3 W.4.5.4 W.4.5.5 W.4.5.6 W.4.5.7 W.4.5.8 W.4.5.9 2



W.4.5.1 W.4.5.2 W.4.5.3 W.4.5.4 W.4.5.5 W.4.5.6 W.4.5.7 W.4.5.8 W.4.5.9



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 72 dari 16



3



W.4.5.1 W.4.5.2 W.4.5.3 W.4.5.4 W.4.5.5 W.4.5.6 W.4.5.7 W.4.5.8 W.4.5.9



4



W.4.5.1 W.4.5.2 W.4.5.3 W.4.5.4 W.4.5.5 W.4.5.6 W.4.5.7 W.4.5.8 W.4.5.9



5



W.4.5.1 W.4.5.2 W.4.5.3 W.4.5.4



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 73 dari 16



W.4.5.5 W.4.5.6 W.4.5.7 W.4.5.8 W.4.5.9 Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 74 dari 16



IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti NO



BULAN, TAHUN



NAMA SEMINAR / LOKA KARYA



1



W2 NAMA PENYELENGGARA, LOKASI



URAIAN SINGKAT MATERI SEMINAR / LOKA KARYA



KOMPETENSI *) W.2.2.1



Diisi oleh MP P Q R T



W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6 2



W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



3



W.2.2.1 W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6



4



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



W.2.2.1



Halaman 75 dari 16



W.2.2.2 W.2.2.3 W.2.2.4 W.2.2.5 W.2.2.6 Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)



IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru NO BULAN, JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT TAHUN



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



MEDIA PUBLIKASI KARYA (KALAU ADA)



KOMPETENSI *)



P6 Diisi oleh MP P Q R T



*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 76 dari 16



V. BAHASA YANG DIKUASAI W4 NO 1



BAHASA Bali



KEMAMPUAN VERBAL AKTIF/PASIF Aktif



JENIS TULISAN YANG MAMPU DISUSUN



NILAI TOEFL ATAU YANG SEJENIS



KOMPETENSI *) W.4.4.2



Diisi oleh MP P Q R T



W.4.4.3 W.4.4.4 W.4.4.5 2



Indonesia



Aktif



Karya tulis ilmiah, laporan pekerjaan



W.4.4.6 W.4.4.1 W.4.4.2 W.4.4.3 W.4.4.4 W.4.4.5



3



Inggris



Pasif



Karya tulis ilmiah, laporan pekerjaan



W.4.4.6 W.4.4.2 W.4.4.3 W.4.4.4 W.4.4.5



Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan



W.4.4.6 *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan



Kompetensi) yang Anda anggap



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 77 dari 16



persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit



VI. REGISTRASI LPJK Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), agar menandai Sub Bidang yang dikehendaki.



NO. 1.



2



NO. 4.



BIDANG SIPIL



GEODESI



BIDANG ELEKTRIKAL



SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Teknik Sipil 2. Struktur 3. Transportasi 4. Sumber Daya Air 5. Geoteknik Geodesi



PILIHAN V V V V v



SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Teknik Tenaga Listrik 2. Teknik Elektronika dan Telekomunikasi



PILIHAN



NO. 3.



BIDANG MEKANIKAL



3.



TATA LINGKUNGAN



NO. 5.



BIDANG LAIN-LAIN



SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Teknik Mesin 2. Sistem Tata Udara dan Refrigerasi 3. Sistem Plambing 4. Sistem Transportasi Dalam Gedung 1. Teknik Lingkungan 2. Wilayah dan Perkotaan



SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Manajemen



PILIHAN



PILIHAN v



2. Quantity Surveyor 3. Penilai



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 78 dari 16



VII. PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII. Sulawesi Tengah, 19 Oktober 2019



NYOMAN MERTAYASA, ST



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 79 dari 16



LAMPIRAN I Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. : LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA Nama : Nama Proyek : Jangka Waktu Proyek : Nama Atasan/Pengawas/Supervisor : Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :



Uraian tugas yang dilaksanakan :



Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :



Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :



Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri .



Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII



Halaman 80 dari 16