Feni Alfiyanita - 2030033 LP CKD [PDF]

Citation preview

1



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG B2 RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA



Oleh : FENI ALFIYANITA,S.Kep 2030033



PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA 2020



2



HALAMAN PERSETUJUAN Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa: Nama



: Feni Alfiyanita



NIM



: 2030033



Program Studi



: Profesi Ners



Judul



: Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien



Dengan Diagnosa Medis Chronic Kidney Disease (Ckd) Di Ruang B2 RSPAL Dr. Ramelan Surabaya Serta perbaikan-perbaikan sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat menyetujui bahwa Laporan pendahuluan ini dinyatakan layak Mahasiswa :



Feni Alfiyanita NIM. : 2030033



Surabaya,



November 2020



Pembimbing Institusi



Pembimbing Ruangan



Dr. Setiadi, S.Kep.,Ns.,M.Kep NIP. 03001



Vita NIP.



3



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN PERSETUJUAN DAFTAR ISI



i iii vii



A. Konsep Chronic Kidney Disease 1. Pengertian Chronic Kidney Disease 2. Etiologi Chronic Kidney Disease 3. Anatomi Fisiologi Ginjal 4. Manifestasi Klinis Chronic Kidney Disease 5. Klasifikasi Chronic Kidney Disease 6. Komplikasi Chronic Kidney Disease 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Penatalaksanaan Chronic Kidney Disease B Konsep Asuhan Keperawatan pada Chronic Kidney Disease 1. Pengkajian Keperawatan 2. Diagnosa Keperawatan 3. Intervensi Keperawatan 4. Implementasi Keperawatan 5. Evaluasi Keperawatan 6. WOC Chronic Kidney Disease DAFTAR PUSTAKA



4 4 4 5 6 7 8 8 10 10 10 15 16 19 19 20 21



4



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG B2 RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA



A. Konsep Penyakit 1.



Definisi Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia (Smeltzer & Bare, 2015). Gagal ginjal kronik adalah kemunduran fungsi ginjal yang progresif dan irreversible



dimana



terjadi



kegagalan



kemampuan



tubuh



untuk



mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia atau azotemia (Brunner & Suddarth, 2016) Chronic Kidney Disease (CKD) adalah suatu kondisi gagalnya ginjal dalam



menjalankan



fungsinya



mempertahankan



metabolisme



serta



keseimbangan cairan dan elektrolit karena rusaknya struktur ginjal yang progresif ditandai 10 dengan penumpukan sisa metabolik (toksik uremik) dalam darah (Muttaqin & Sari, 2014). 2.



Etiologi CKD bisa terjadi karena berbagai kondisi klinis seperti penyakit komplikasi yang bisa menyebabkan penurunan fungsi pada ginjal (Muttaqin & Sari 2011). Menurut Robinson (2013) dalam Prabowo dan Pranata (2014) penyebab CKD, yaitu: a) Penyakit glomerular kronis (glomerulonephritis) b) Infeksi kronis (pyelonephritis kronis, tuberculosis) c) Kelainan vaskuler (renal nephrosclerosis) d) Obstruksi saluran kemih (nephrolithiasis) e) Penyakit kolagen (Systemic Lupus Erythematosus) f) Obat-obatan nefrotoksik (aminoglikosida)



5



3.



Anatomi dan Fisiologi



Gambar ginjal tampak samping (Sobota, 2006) a. Struktur Ginjal Ginjal terletak di dinding posterior abdomen, di daerah lumbal, kanan dan kiri tulang belakang, terbungkus lapisan lemak yang tebal, diluar rongga peritoneum karena itu ginjal berada di belakang peritoneum. Ginjal kanan memiliki posisi yang lebih rendah dari ginjal kiri karena terdapat hati yang mengisi rongga abdomen sebelah kanan dengan panjang masingmasing ginjal 6-7,5 cm dan tebal 1,5-2,5 cm dengan berat sekitar 140 gram pada dewasa (Pearce, 2013). b. Bagian – Bagian Ginjal Menurut Haryono (2013) ginjal memiliki 3 bagian, yaitu: 1) Kulit ginjal (korteks) yang terdapat nefron sebanyak 1-1,5 juta yang bertugas menyaring darah karena memiliki kapiler-kapiler darah yang tersusun secara bergumpal yang disebut glomerulus yang dikelilingi oleh Simpai Bownman, dan gabungan dari glomerulus dan Simpai Bownman disebut malphigi yang merupakan tempat terjadinya penyaringan darah (Haryono, 2013). 2) Sumsum ginjal (medula) terdapat piramid renal yang dasarnya menghadap korteks dan puncaknya (apeks/papilla renis) mengarah ke bagian dalam ginjal. Diantara bagian piramid terdapat jaringan korteks



6



yang disebut kolumna renal yang menjadi tempat berkumpulnya ribuan pembuluh halus yang mengangkut urin hasil penyaringan darah dalam badan malphigi setelah diproses yang merupakan lanjutan dari Simpai Bownman (Haryono, 2013). 3) Rongga ginjal (pelvis renalis) merupakan ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Pelvis renalis bercabang menjadi dua atau tiga yang disebut kaliks mayor yang masing-masing membentuk beberapa kaliks minor yang menampung urine yang keluar dari papila. Dari kaliks minor urin ke kaliks mayor lalu ke pelvis renis kemudian ke ureter hingga akhirnya ditampung di vesika urinaria (Haryono, 2013). c. Fungsi Ginjal Ginjal memiliki beberapa fungsi, yaitu: a) Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh melalui pengeluaran jumlah urin (Haryono, 2013). b) Mengatur keseimbangan osmotic dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan elektrolit) apabila ada pengeluaran ion yang abnormal ginjal akan meningkatkan ekskresi ion yang penting (natrium, kalium, kalsium) (Haryono, 2013). c) Mengatur keseimbangan asam basa dengan mensekresi urin sesuai dengan pH darah yang berubah (Haryono, 2013). d) Mengekskresikan sisa hasil metabolisme (ureum, asam urat, kreatinin) obat-obatan, zat toksik dan hasil metabolisme pada hemoglobin (Haryono, 2013). e) Mengatur fungsi hormonal seperti mensekresi hormone renin untuk mengatur tekanan darah dan metabolisme dengan membentuk eritropoiesis yang berperan dalam proses pembentukan sel darah merah (Haryono, 2013) 4.



Manifestasi Klinis Menurut Haryono (2013) & Robinson (2013) CKD memiliki tanda dan gejala sebagai berikut:



7



a) Ginjal dan gastrointestinal biasanya muncul hiponatremi maka akan muncul hipotensi karena ginjal tidak bisa mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit dan gangguan reabsorpsi menyebabkan sebagian zat ikut terbuang bersama urine sehingga tidak bisa menyimpan garam dan air dengan baik. Saat terjadi uremia maka akan merangsang reflek muntah pada otak. b) Kardiovaskuler biasanya terjadi aritmia, hipertensi, kardiomiopati, pitting edema, pembesaran vena leher c) Respiratory system akan terjadi edema pleura, sesak napas, nyeri pleura, nafas dangkal, kusmaull, sputum kental dan liat d) Integumen maka pada kulit akan tampak pucat, kekuning-kuningan kecoklatan,biasanya juga terdapat purpura, petechie, timbunan urea pada kulit, warna kulit abu-abu mengilat, pruritus, kulit kering bersisik, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar e) Neurologis biasanya ada neuropathy perifer, nyeri, gatal pada lengan dan kaki, daya memori menurun, apatis, rasa kantuk meningkat. f) Endokrin maka terjadi infertilitas dan penurunan libido, gangguan siklus menstruasi pada wanita, impoten, kerusakan metabolisme karbohidrat. g) Sistem muskulosekeletal: kram otot, kehilangan kekuatan otot, fraktur tulang. h) Sistem reproduksi: amenore, atrofi testis 5.



Klasifikasi Dalam Muttaqin dan Sari, 2011 CKD memiliki kaitan dengan penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR), maka perlu diketahui derajat CKD untuk mengetahui tingkat prognosanya. Tabel Klasifikasi National Kidney Foundation Stadium 1 2 3



Deskripsi Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau meningkat Kerusakan ginjal dengan GFR meningkat atau ringan Kerusakan ginjal dengan GFR meningkat atau sedang



GFR (ml/menit/1,73m2) >90 60-89 30-59



8



4



Kerusakan ginjal dengan GFR meningkat atau berat Gagal ginjal



5



15-29 3 detik, kulit teraba kasar dan tidak rata (Muttaqin & Sari, 2011). 10) Genetalia Inspeksi: Lihat kebersihan genetalia, tampak lesi atau tidak (Debora, 2017). 11) Ekstermitas Inspeksi: Pada klien CKD terdapat edema pada kaki karena adanya gravitasi biasanya ditemukan di betis dan paha pada klien yang bedrest, kelemahan, kelelahan, kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik (Rendi & Margareth, 2012; Haryono 2013) Palpasi: Turgor kulit > 3 detik karena edema, kulit teraba kering dan kasar (Chamberlain’s, 2012) 2.



Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis



( proses



hemodialisa ). ( SDKI 2017 Kategori Psikologi Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan D.0077 Hal 172 ) b. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi



16



(SDKI 2017 Kategori Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan D.0022 Hal 62) c. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan atau vena (SDKI 2017 Kategori Fisiologis Subkategori : Sirkulasi D. 0009 Hal 37)



3. No



Intervensi Keperawatan



Diagnosis Keperawatan



1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ( proses hemodialisa ). (D.0077)



Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Setelah diberikan intervensi selama 3x4 jam setiap pertemuan diharapkan tingkat nyeri menurun , dengan kriteria hasil : L.08066 (Tingkat nyeri) 1. Keluhan nyeri dari skala 2 (Cukup Meningkat) menjadi skala 3 (Sedang) 2. Meringis dari skala 2 (Cukup Meningkat) menjadi skala 3 (Sedang) 3. Gelisah dari skala 2 (Cukup Meningkat) menjadi skala 3 (Sedang)



Standart Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Manajemen Nyeri (1.08238) Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Tindakan : Observasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmakologis 2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi 1. Jelaskan penyebab nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan



17



nyeri 3. Anjurkan menggunakan analgesic secara tepat 4. Anjarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri seperti latihan nafas dalam. Kolaborasi: 1. Kolaborasi pemberian analgesic Pemberian Analgesik (I.08243) Definisi: menyiapkan dan memberikan agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Tindakan : 1. Identifikasi karakteristik nyeri 2. Identifikasi riwayat alergi obat 3. Identifikasi kesesuian jenis analgesic Terapeutik : 1. Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk mencapai analgesic optimal 2. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan Edukasi : 1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesic sesuai indikasi 2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (D.0022).



Setelah diberikan intervensi selama 3x4 jam setiap pertemuan diharapkan keseimbangan cairan meningkat , dengan kriteria hasil : L.03020 (keseimbangan cairan)



Manajemen hipervolemia (I.03114) Definisi : mengidentifikasi dan mengelola kelebihan cairan intravascular dan ekstraselular serta mencegah terjadinya komplikasi



18



1. Asupan cairan dari skala 2 (Cukup menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 2. Kelembaban membran mukosa dari skala 2 (Cukup menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 3. Edema dari skala 2 (Cukup menurun) menjadi skala 5 (meningkat) 4. Turgor kulit dari skala 2 (cukup memburuk) menjadi skala 5 (membaik)



3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan atau vena (D.0009).



Setelah diberikan intervensi selama 3x4 jam setiap pertemuan diharapkan tingkat perfusi perifer meningkat , dengan kriteria hasil : L.02011 (perfusi perifer) 1. Warna kulit pucat dari skala 2 (Cukup Meningkat) menjadi skala 5 (menurun) 2. Edama perifer dari skala 2 (Cukup Meningkat) menjadi skala 5 (menurun) 3. Nekrosis dari skala 2 (Cukup Meningkat) menjadi skala 5 (menurun)



Tindakan : 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia 2. Identifikasi penyebab hypervolemia 3. Monitor intake dan output cairan 4. Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine) 5. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. Kadar protein dan albumin) 6. Monitor kecepatan infus secara ketat Terapeutik : 1. Batasi asupan cairan dan garam Edukasi : 1. Anjurkan melapor jika haluaran urine