![Final - Case Ich Ivh Ardhi [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/final-case-ich-ivh-ardhi.jpg)
13 0 1 MB
LAPORAN KASUS
INTRACEREBRAL HEMORAGIC DAN INTRAVENTRIKULAR HEMORAGIC (ICH & IVH)
Pembimbing: dr. Haryo Teguh, Sp.S., Msi. Med Disusun oleh: Arifinnanda Auliya Ardhi 03014020
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH KOTA TEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 25 MARET -27 APRIL 2019
KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan kasih sayang serta nikmat-Nya, sehingga penulis sebagai dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul “ICH & IVH”. Laporan Kasus ini dibuat untuk memenuhi tugas dan pembelajaran dalam menempuh kepaniteraan klinik ilmu penyakit saraf di Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal. Penyusunan laporan kasus ini tidak terlepas dari dukungan dan bantuan berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Haryo Teguh, Sp.S, Msi. Med sebagai pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ini masih banyak kekurangan. Oleh sebab itu, penulis memohon maaf atas kekurangannya. Kritik dan saran dari semua pihak sangat penulis harapkan untuk memperbaiki kekurangan yang ada. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih kepada pembaca dan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Tegal, 9 April 2019 Penulis
i
HALAMAN PENGESAHAN REFERAT
Judul: ICH & IVH
Diajukan untuk memenuhi salah satu persayaratan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal - Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode 25 Maret – 27 April 2019
Telah diterima dan disetujui oleh dr. Haryo Teguh, Sp.S, Msi. Med selaku pembimbing Ilmu Penyakit Saraf di Rumah Sakit Umum Kardinah Kota Tegal.
Tegal, 9 April 2019 Pembimbing
dr. Haryo Teguh, Sp.S, Msi. Med
ii
DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR..................................................................................................................i HALAMAN PENGESAHAN.................................................................................................ii DAFTAR ISI................................................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................1 BAB II LAPORAN KASUS...................................................................................................2 2.1 Identitas Pasien
2
2.2 Anamnesis 2 2.3 Pemeriksaan Fisik 4 2.4 Status Neurologis 7 2.5 Pemeriksaan Penunjang 12 2.6 Resume
19
2.7 Diagnosis 19 2.8 Penatalaksanaan 20 2.9 Status Follow Up 21 2.10 Prognosis27 BAB III ANALISIS KASUS.................................................................................................28 DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................39
iii
BAB I PENDAHULUAN
Stroke merupakan salah satu penyakit kegawatdaruratanh neurologi yang bersifat akut dan salah satu penyebab kecacatan dan kematian tertinggi di beberapa negara di dunia. Pada tahun 2013, terdapat sekitar 25,7 juta kasus stroke dengan hampir separuh kasus (10,3 juta kasus) merupakan stroke pertama. Sebanyak 6,5 juta pasien mengalami kematian dan 11,3 juta pasien mengalami kecacatan. Kecacatan dapat berupa defisit neurologi yang berdampak pada gangguanm emosional danm sosial, tidak hanyak bagi pasien namun juga bagi keluarganya. Hal ini diperberat dengan tingginya serangan stroke berulang, jika faktor risiko stroke tidak teratasi dengan baik. Perdarahan intra serebral (ICH) adalah disfungsi neurologi fokal akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan, bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. Perdarahan intra serebral merupakan 33% dari semua jenis stroke, tetapi persentase kematian lebih tinggi disebabkan oleh stroke. Sekitar 60% terjadi di putamen dan kapsula interna, dan masing-masing 10% pada substansia alba, batang otak, serebelum dan talamus. Pada kasus perdarahan intra serebral (ICH), tekanan intra kranial dapat meningkat. Hal ini disebabkan karena terjadi penambahan volume relatif jaringan otak. Pada orang dewasa, volume intra kranial normalnya sekitar 1500 ml, dimana 85-90% merupakan jaringan otak, 10% volume darah intravaskular serebral, dan sisanya 70o
>70o
Kernig Brudzinsky I
>135o (-)
>135o (-)
Brudzinsky II
(-)
(-)
Brudzinsky III
(-)
(-)
Brudzinsky IV
(-)
(-)
e. Nervus Kranialis
:
N.I ( Olfaktorius )
Tes Menghidu
Tidak ada kelainan
N. II ( Optikus ) Tajam penglihata (visus bedside)
Normal
Normal
Lapang penglihatan
Sulit Dilakukan
Sulit Dilakukan
Melihat warna (Buta Warna)
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Ukuran
Isokor, D 3-4mm
Isokor, D 3-4mm
8
Fundus Okuli (Funduskopi)
Tidak dilakukan
Tajam Penglihatan (Visus Bedside)
ODS: 6/60
N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen ) Nistagmus
horizontalis
horizontalis
Pergerakan bola mata
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
Kedudukan bola mata
Ortoforia
Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak Langsung
+
+
Diplopia
-
-
Ptosis
-
-
N.V (Trigeminus) Membuka mulut
+
+
Menggerakan Rahang
+
+
Oftalmikus
+
+
Maxillaris
+
+
Mandibularis
+
+
N. VII ( Fasialis ) Perasa lidah ( 2/3 anterior )
Tidak Dilakukan
Motorik Oksipitofrontalis
Baik
Baik
Motorik orbikularis okuli
Baik
Baik
Motorik orbikularis oris
Baik
Baik
N.VIII ( Vestibulokoklearis ) Tes pendengaran - Rinne, Swabach, Weber -
Gesekan Jari
Tes Keseimbangan
Tidak dilakukan Baik Tidak dilakukan
9
N. IX,X ( Vagus ) Perasaan Lidah ( 1/3 belakang )
Tidak Dilakukan
Refleks Menelan
Baik
Refleks Muntah
Tidak dilakukan
Arkus faring dan uvula
Baik ditengah
N.XI (Assesorius) Mengangkat bahu
1/4
Menoleh
5/5
N.XII ( Hipoglosus ) Pergerakan Lidah
Baik
Disatria
Tidak ada
Deviasi Lidah
Tidak ada
Atrofi Lidah
Tidak ada
f. Sistem Motorik Tubuh
:
Ekstremitas Atas
Kanan
Kiri
Atrofi Otot
Eutrofik
Eutrofik
Tonus Otot
Normotonus
Normotonus
Gerak involunter
(-)
(-)
Kekuatan Otot
1111
5555
Ekstremitas Bawah
Kanan
Kiri
Atrofi Otot
Eutrofik
Eutrofik
Tonus Otot
Normotonus
Normotonus
Gerak involunter
(-)
(-)
Kekuatan Otot
1111
5555
10
g. Refleks
:
Refleks Fisiologis
Kanan
Kiri
Bisep
+
+
Trisep
+
+
Patela
+
+
Achiles
+
+
Refleks Patologis
Kanan
Kiri
Babinski Chaddok
-
-
Oppenheim Gordon
-
-
Klonus
-
-
Hoffman Tromer
-
-
h. Gerakan Involunter
:
Indikator
Kanan
Kiri
Tremor
-
-
Chorea
-
-
Athetosis
-
-
Distonia
-
-
i. Tes Sensorik
: hemihipestesi dextra
j. Fungsi Autonom
:
Miksi
: Lancar, pasien menggunakan kateter
Defekasi
: Terakhir buang air besar tidak diketahui
Sekresi Keringat
: Dalam Batas Normal
11
k. Keseimbangan & Koordinasi : Hasil Percobaan telunjuk-hidung Percobaan jari-jari
Baik Baik
Percobaan tumit-lutut
Tidak dilakukan
Disgrafia
Tidak dilakukan
Tes romberg
Tidak dilakukan
Tes melangkah di tempat
Tidak dilakukan
2.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 27 Maret 2019 di RSUD Brebes Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
DAAH LENGKAP Hemoglobin
11.6
g/dL
11.0-14.0
Hematokrit
33.3
%
37.0-43.0
Leukosit
12.88
ribu/uL
4.50-12.50
Eritsosit
3.87
Juta/uL
4.00-5.50
Trombosit
128
ribu/uL
150-400
MCV
86.0
fL
78-95
MCH
30.0
Pg
27.0-31.0
MCHC
34.8
g/dL
32.0-37.0
HITUNG JENIS Neutrofil
92.8
%
50-70
Limfosit
3,6
%
25-50
Monosit
3,5
%
1-6
Eosinofil
0,0
%
1-4
Basofil
0,1
%
0-1
12
LED 1 Jam
40,1
Mm/jam
6 secara nyata berhubungan dengan hidrosefalus akut, sedangkan nilai 12 pada saat datang. Diketahui bahwa nilai Graeb >6 secara nyata berhubungan dengan hidrosefalus akut, yang tidak terdapat pada pasien ini, sehingga berdasarkan jawaban
konsul
dari
bedah
saraf
tidak
dilakukannya
tindakan
vp/ventrikuloperitoneal shunt pada pasien ini bisa diakibatkan karena tidak adanya hal tersebut. Penatalaksanaan Penanganan emergency •
Kontrol tekanan darah Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke Association guideline 2015 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180 mmHg. Tujuan yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dimaksudkan agar tidak terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Pendapat ini masih kontroversial karena mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga mencetuskan kembali perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60 mmHg dapat dijadikan acuan untuk mencukupi perfusi otak yang cukup.
33
•
Terapi anti koagulan Dalam 24 jam pertama stroke hemoragic ditegakkan dapat diberikan antikoagulan. Pemberian yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral. Perhatikan waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam. Dimasudkan untuk menghindari tejadinya komplikasi.
Penanganan peningkatan TIK: •
Elevasi kepala 300C Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher seperti vena jugularis
•
Trombolitik Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat aliran LCS di sistem ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan sebagai obat pilihan untuk stroke hemoragic adalah golongan rt-PA ( recombinant tissue plasminogen activator ). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah plaminogen menjadi plasmin, plasmin akan melisis fibrin clot atau bekuan yang ada menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang beredar adalah alteplase yang diberikan bolus bersama infus.
•
Pemasangan EVD ( Eksternal Ventrikular Drainage) Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel. Indikasi dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya obstruksi akut hidrosefalus. Dapat diketahui dengan melakukan penilaian graeb score. Setelah pemasangan EVD dilakukan dilakukan tindakan pemantauan. Dilakukan tindakan imaging kepala secara berkala serta pengukuran tekanan intrakranial. Bila didapatkan adanya pertambahan volume dari perdarahan serta adanya peningkatan tekanan intrakranial, maka dilakukan tindakan pemasangan VP shunt.
34
Rekomendasi AHA Guideline 2015: o
Pasien dengan nilai GCS
