LP IvH [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN IVH (INTRAVENTRIKULAR HEMORAGIK) A. Definisi IVH Intraventrikular Hemoragik (IVH) secara singkat dapat diartikan sebagai perdarahan intraserebral non traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel atau yang timbul di dalam atau pada sisi dari ventrikel (Oktaviani et al 2011). B. Etiologi Menurut Brust (2012) Etiologi IVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian didapatkan bahwa penyebab IVH anatara lain: 1. Hipertensi, aneurisma: bahwa IVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler 2. Kebiasaan merokok 3. Alkoholisme: Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada pasien merokok dan konsumsi alkohol. 4. Etiologi lain yang mendasari IVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan penyebab tersering IVH pada usia muda. Pada orang dewasa, IVH disebabkan karena penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel. Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko kematian yang berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH. Faktor resiko yang dapat menyebabkan IVH antara lain yaitu: 1. 2. 3. 4. 5.



Usia tua Volume darah intracerebral hemoragik Tekanan darah lebih dari 120 mmHg Lokasi dari Intracerebral hemoragik primer. Perdarahan yang dalam, pada struktur subkortikal lebih beresiko menjadi intraventrikular hemoragik, lokasi yang sering terjadi yaitu putamen (35-50%), lobus (30%), thalamus (10-15%), pons (5%-12%), caudatus (7%) dan serebelum (5%) (Brust,2012).



C. Patofisiologi Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan timbulnya perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi sebagai sarana penghasil



LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat penambahan volume pada sistem ventrikel terlebih lagi darah maka ventrikel akan melebar dan lebih mudah terjadi sumbatan. Sumbatan dapat terjadi pada bagian yang menyempit, dapat terjadi clotting sehingga terjadi sumbatan. Bila terbentuk sumbatan di situ akan



Secara otomatis tekanan



intrakranila pun ikut meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak. Penekanan dapat menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat adanya penekanan pada batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area yang sensitif nyeri, bila menyebabkan penekanan berat perfusi ke bagian-bagian otak tertentu dapat berkurang (Annibal et al, 2014). Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Seperti yang diketahui tiap bagian otak memiliki fungsi masing-masing dalam menjalankan tugasnya seperti: frontalis bekerja untuk mengatur kegiatan motorik, parietalis sebagai fungsi sensorik, temporalis sebagai pusat berbicara dan mendengar. Kerusakan menimbulkan gejala klinis sesuai area yang terkena (Annibal et al, 2014). D. Tanda Dan Gejala Pada dasarnya gejala dari IVH sama dengan gejala pada perdarahan intraserebral lainnya, seperti sakit kepala mendadak, mual dan muntah, perubahan/penurunan status mental atau level kesadaran. a. Sakit kepala mendadak b. Kaku kuduk c. Muntah d. Letargi. e. Penurunan Kesadaran. f. Gangguan atau penurunan fisiologis pada bagian tubuh tertentu misal pada anggota gerak.



E. Diagnosis Medis Diagnosis klinis dari IVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepala diperlukan untuk konfirmasi. F. Pemeriksaan Penunjang 1. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).



LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang dalam 24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan. Didapatkan pada gambar adanya perdarahan pada sistem ventrikel (Oktaviani et al, 2011)..



gambar 1 CT-scan intraventrikular hemorrage3



Didapatkan pada gambar adanya perdarahan pada sistem ventrikel. 2. Magnetic resonance imaging (MRI). MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin



dan



hemosiderin (Brust, 2012). 3. USG Doppler (Ultrasonografi dopple). Mengindentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis (aliran darah atau timbulnya plak) dan arteiosklerosis. Pada hasil USG terutama pada area karotis didapatkan profil penyempitan vaskuler akibat thrombus (Annibal et al, 2014). 4. Sinar tengkorak. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral; kalsifikasi persial dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid (Brust, 2012). G. Penatalaksanaan Medis 1. Penanganan emergency a. Kontrol tekanan darah



LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke Association guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180 mmHg. Tujuan yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dimaksudkan agar tidak terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Penapat ini masih kontroversial karena mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga mencetuskan kembali perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60 mmHg dapat dijadikan acuan untuk mencukupi perfusi otak yang cukup. b. Terapi anti koagulan Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan. Pemberian yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral. Perhatikan waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam. Dimasudkan untuk menghindari tejadinya komplikasi. 2. Penanganan peningkatan TIK: a. Elevasi kepala 300C Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher seperti vena jugularis b.



Trombolitik Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat aliran LCS di sistem ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan sebagai obat pilihan untuk intraventrikular adalah golongan rt-PA ( recombinant tissue plasminogen activator ). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah plaminogen menjadi plasmin , plasmin akan melisis fibrin clot atau bekuan yang ada menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang beredar adalah alteplase yang diberikan bolus bersama infus.



c. Pemasangan EVD ( Eksternal Ventrikular Drainage) Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini digunakan untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel.



LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF Indikasi dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya obstruksi akut hidrosefalus. Dapat diketahui dengan melakukan penilaian graeb score. Langkah-langkah : 



General anestesi







Pasien dibersihkan dan diberikan local anestesi infiltrasi







Dilakukan insisi pada os parietal atau pada titik kocher’s ( 1 cm anterior dari sulkus coronarius ).







Dilakukan burr holes







Dura di insisi lalu digumpalkan bersama dengan piamater







Masukkan kateter melalui lubang dan hubungkan dengan eksternal drain







Kemudian tutup insisi Setelah pemasangan EVD dilakukan dilakukan tindakan pemantauan. Dilakukan tindakan imaging kepala secara berkala serta pengukuran tekanan intrakranial. Bila didapatkan adanya pertambahan volume dari perdarahan serta adanya peningkatan tekanan intrakranial, maka dilakukan tindakan pemasangan VP shunt.



3. Rekomendasi AHA Guideline 2009: a. Pasien dengan nilai GCS 12. Darah di system ventricular berkontribusi terhadap kematian. Merusak RAS (reticular activating system) dan thalamus ketika hemoragik fase akut mengakibatkan penurunan kesadaran. Koma dapat timbul dan menetap lebih lama dengan volume darah yang besar di ventrikel. Bekuan Darah ventrikel menghambat aliran cairan serebrospinal dan dapat mengakibatkan hydrocephalus obstruktif akut.



J. Clinical Pathway Hipertensi, aneurisma, Kebiasaan merokok Alkoholisme



Abnormalitas formasi vaskuler otak anomali pembuluh darah serebral, malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri



Penekanan berat perfusi pada area tertentu pada Ketidakefektifan Penekanan Gangguan otakGangguan menyebabkan Gangguan Perdarahan yang terjadi menyebabkan Menyebabkan vaskuler mudah ruptur pada Berkurangnya perfusi pada Gangguan penurunantekanan Berkurangnya perfusi perfusi jaringan Jika Kelemahan dibiarkan akan otot Kerusakan Berkurangnya perfusi pada area Tekanan maksimal Nyeri akutvaskuler pemenuhan ADL melebihi komunikasi verbal gangguan fisiologis otak karena formasi vaskuler sendiri mobilitas fisik penekanan Perdarahan pada pada area ventrikrel otak (desak otak bagian frontalis Peningkatan TIKotak kesadaran bagian temporalis cerebral terjadi progresif edema neuromotorik pada area brocca sensitifvaskuler nyeri otak



LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF K. Asuhan Keperawatan 1.



Pengkajian a. Identitas pasien Nama: Umur dan tanggal lahir: dapat terjadi pada semua usia, resiko meningkat pada usia tua Jenis kelamin: bisa terjadi pada laki-laki dan perempuan Suku bangsa: bisa terjadi pada semua suku bangsa Pekerjaan: bisa terjadi pada semua pekerjaan, resiko meningkat pada pekerjaan yang meimbulkan stress dan memicu meningkatnya tik Pendidikan, Status menikah, Alamat, Tanggal MRS: Diagnosa medis: IVH (Intraventrikular Hemorarghe) b. Identitas penaggung jawab meliiputi nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat. c. Alasan MRS dan Keluhan Utama: Tanyakan kepada pasien adanya keluhan seperti nyeri kepala, pernah pingsan sebelumnya d. Riwayat penyakit sekarang: tanyakan pada pasien atau keluarga keluhan muncul sejak kapan, hal-hal yang telah dilakukan oleh pasien dan keluarga untuk mengatasi keluhan tersebut sebelum MRS.



Informasi yang dapat diperoleh



meliputi informasi mengenai peningkatan TIK dan perdarahan otak, trauma pada kepala, riwayat gejala penyakit hipertensi. e. Riwayat penyakit dahulu: riwayat penyakit hipertensi, kebiasaan sehari-hari pasien mengkonsumsi rokok, alkohol, stroke, diabetes melitus penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan f. Riwayat penyakit keluarga: tanyakan pada pasien apakah keluarga pasien ada yang mengalami hal yang sama dengan pasien atau apakah keluarga ada yang mengalami penyakit degeneratif seperti stroke, Diabetes Mellitus. g. Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan. Dan apakah pasien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.



LAPORAN PENDAHULUAN PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF h. Aktivitas sehari-hari 1) Nutrisi: pasien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan, goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu makan pasien. 2) Minum: Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum yang mengandung alkohol. 3) Eliminasi: Pada pasien didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada pasien stroke mungkn mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum: b. TTV: TD (S >140 mmHg, D> 80 mmHg), Nadi (>100X/menit), RR (biasanya naik), Suhu (biasanya naik) c. Tingkat kesadaran: Menurun (E