LP [PDF]

Citation preview

BAB II PEMBAHASAN



2.1Konsep Dasar Penyakit A. Pengertian



Neisseria gonorrhea adalah bakteri gram negatif yang ditularkan melalui kontak seksual. Infeksi juga dapat terjadi pada neonatus sebagai akibat kontak pada waktu melahirkan. N. Gonnrrhea dapat menyebabkan infeksi mukosa, lokal, atau tersebar. (Brunner & Suddarth,hal.2424: 2002 ) Gonore (GO) adalah penyakit menular seksual (PMS) yang disebabkan oleh kuman yang bernama Neisseria Gonorrhoaea yang menginfeksi lapisan dalam uretra, leher rahim, rektum (usus bagian bawah), tenggorokan maupun bagian putih mata (Gonorhoaea Conjugtiva). Gonore bisa menyebar melalui aliran darah kebagian tubuh lainya terutama kulit dan persendian. Pada wanita, gonore bisa naik ke saluran kelamin dan menginfeksi selaput didalam panggul sehingga menimbulkan nyeri panggul dan gangguan reproduksi.



B. Etiologi Penyebab pasti penyakit gonore adalah bakteri



Neisseria



gonorrhea yang bersifat patogen.Daerah yang paling mudah terinfeksi adalah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang pada wanita yang belum pubertas.



Gonorrhoeae adalah bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak memiliki spora, jenis diplokokkus gram negatif dengan ukuran 0,8 – 1,6 mikro. Bakteri gonokokkus tidak tahan terhadap kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. Bakteri ini bersifat tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10% CO2 dalam pertumbuhannya di atmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat besi untuk tumbuh



dan



mendapatkannya



melalui



transferin,



laktoferin



dan



hemoglobin. Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-37° dan pH 7,2-7,6 untuk pertumbuhan yang optimal. Gonokokkus terdiri dari 4 morfologi, type 1 dan 2 bersifat patogenik dan type 3 dan 4 tidak bersifat patogenik. Tipe 1 dan 2 memiliki pili yang bersifat virulen dan terdapat pada permukaannya, sedang tipe 3 dan 4 tidak memiliki pili dan bersifat non-virulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang.



C. Manifestasi Klinis Pada pria, gejala awal biasanya timbul dalam waktu 2-7 hari setelah terinfeksi. Gejalanya berawal sebagai rasa tidak enak pada uretra, yang beberapa jam kemudian diikuti oleh nyeri ketika berkemih dan keluarnya nanah dari penis. Penderita sering berkemih dan merasakan desakan untuk berkemih, yang semakin memburuk ketika penyakit ini menyebar ke uretra bagian atas. Lubang penis tampak merah dan membengkak. Pada wanita, gejala awal bisa timbul dalam waktu 7-21 hari setelah terinfeksi. Penderita wanita seringkali tidak menunjukkan gejala selama beberapa minggu atau bulan, dan diketahui menderita penyakit ini hanya setelah mitra seksualnya tertular.Jika timbul gejala, biasanya bersifat ringan. Tetapi beberapa penderita menunjukkan gejala yang berat, seperti desakan untuk berkemih, nyeri ketika berkemih, keluarnya cairan dari vagina dan demam. Infeksi bisa menyerang leher rahim, rahim, saluran telur, indung telur, uretra dan rektum; menyebabkan nyeri pinggul yang



dalam atau nyeri ketika melakukan hubungan seksual. Nanah yang keluar bisa berasal dari leher rahim, uretra atau kelenjar di sekitar lubang vagina. Wanita dan pria homoseksual yang melakukan hubungan seksual melalui anus (lubang dubur) bisa menderita gonore pada rektumnya. Penderita merasakan tidak nyaman di sekitar anusnya dan dari rektumnya keluar cairan. Daerah di sekitar anus tampak merah dan kasar, tinjanya terbungkus oleh lendir dan nanah. Pada pemeriksaan dengan anaskop akan tampak lendir dan cairan di dinding rektum penderita. Melakukan hubungan seksual melalui mulut (oral sex) dengan seorang penderita gonore bisa menyebabakn gonore pada tenggorokan (faringitis gonokokal). Biasanya infeksi ini tidak menimbulkan gejala, tetapi kadang menyebabkan nyeri tenggorokan dan gangguan menelan. Jika cairan yang terinfeksi mengenai mata maka bisa terjadi infeksi mata luar (konjungtivitis gonore). Bayi baru lahir bisa terinfeksi oleh gonore dari ibunya selama proses persalinan, sehingga terjadi pembengkakan pada kedua kelopak matanya dan dari matanya keluar nanah. Pada dewasa, bisa terjadi gejala yang sama, tetapi seringkali hanya 1 mata yang terkena.Jika infeksi ini tidak diobati bisa terjadi kebutaan. Penderita pria biasanya mengeluhkan sakit pada waktu kencing. Dari mulut saluran kencing keluar nanah kental berwarna kuning hijau. Setelah beberapa hari keluarnya nanah hanya pada pagi hari, sedikit dan encer serta rasa nyeri berkurang. Bila penyakit ini tidak diobati dapat timbul komplikasi berupa peradangan pada alat kelamin. Pada wanita, penyakit ini tidak menunjukkan gejala yang jelas atau bahkan tidak menimbulkan keluhan sama sekali, sehingga wanita mudah menjadi sumber penularan GO. Kadang penderita mengeluh keputihan dan nyeri waktu kencing.



D. Patofisiologi Gonokokus menempel pada sel epitel melalui vili yang ada di permukaan



bakteri,kemudian



difagositosis,



berkembangbiak



dan



menginduksi reaksi peradangan leukositer. Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin yaitu secara genito-genital,orogenital (oral sex dengan penderita gonore biasanya akan menyebabkan faringitis gonokokal) dan anogenital. tetapi disamping itu dapat juga terjadi manual melalui alat – alat , pakaian , handuk , thermometer dan sebagainnya. Transmisi Neisseria gonorrhoeae dari tempat duduk toilet di temukan pada bulan agustus 2003 pada anak wanita berusia 8 tahun. Ibu hamil yang terinfeksigonore dapat menularkan ke bayinya selama proses persalinan. Conjungtivitis gonore merupakan penyebab utama kebutaan pada bayi yang baru lahir,jadi jika di ketahui ada resiko penularan gonore maka dapat diberikan silver nitrat atau medikasi lain pada mata bayi scepatnya setelah dilahirkan. Karena adanya resiko penularan secara vertikal maka sebaiknya ibu hamil dilakukan pemeriksaan untuk gonre selama hamil. Meskipun telah banyak peningkatan dalam pengetahuan tentang patogenesis dari mikroorganisme, mekanisme molekular yang tepat tentang invasi gonokokkus ke dalam sel host tetap belum diketahui.Ada beberapa faktor virulen yang terlibat dalam mekanisme perlekatan, inflamasi dan invasi mukosa.Pili memainkan peranan penting dalam patogenesis gonore.Pili meningkatkan adhesi ke sel host, yang mungkin merupakan alasan mengapa gonokokkus yang tidak memiliki pili kurang mampu menginfeksi manusia.Antibodi antipili memblok adhesi epithelial dan meningkatkan kemampuan dari sel fagosit.Juga diketahui bahwa ekspresi reseptor transferin mempunyai peranan penting dan ekspresi fulllength lipo-oligosaccharide (LOS) tampaknya perlu untuk infeksi maksimal.



E. Komplikasi Pada pria : 1. Tysonitis, biasanya terjadi pada pasien dengan preputium yang sangat panjang dan kebersihan yang kurang baik. 2. Parauretritis , sering pada orang dengan orifisium uretra eksternum terbuka atau hipospadia. 3. Radang kelenjar Littre ( littritis ), tidak mempunyai gejala khusus. Pada urin ditemukan benang-benang atau butir- butir. 4. Infeksi pada kelenjar Cowper ( cowperitis ), dapat menyebabkan abses. Keluhan berupa nyeri dan adanya benjolan di daerah perineum disertai rasa penuh dan panas , nyeri pada waktu defekasi, dan disuria. 5. Prostatitis akut ditandai dengan perasaan tidak enak di daerah perineumdan suprapubis, malaise, demam, nyeri saat kencing sampai hematuria, spasme ototuretra sehingga terjadi retensi urin, tenesmus ani, sulit buang air besar, dan obstipasi. 6. Gejala Prostatitis kronik ringan dan intermiten, tetapi kadang-kadang menetap. Terasa tidak enak di perineum bagian dalam dan rasa tidak enak bila duduk terlalu lama. 7. Vesikulitis, merupakan radang akut yang mengenai vesikula seminalis dan duktus ejakulatorius,dapat timbul menyertai prostatitis akut atau epididimis akut. Gejala subyektif menyerupai gejala prostatitis akut yaitu: demam, polakisuria, hematuria terminal, nyeri pada waktu ereksi ayau ejakulasi, dan sperma mengandung darah. 8. Pada vas deferenitis atau funikukulitis, gejala berupa perasaan nyeri pada daerah abdomen bagian bawah pada sisi yang sama. 9. Epididimis akut biasanya unilateral dan setiap epididimitis biasanya disertai vas deferenitis. 10. Infeksi asendens dari uretra posterior dapat mengenai trigonum vesika urinaria. Gejala berupa: poliuria, disuria terminal, dan hematuria. Pada wanita : 1. Parauretritis. Kelenjar parauretra dapat terkena, tetapi abses jarang terjadi. 2. Kelenjar Bartholin dan labium mayor yang terkena membengkak, merah, dan nyeri tekan, terasa nyeri sekali bila pasien berjalan dan pasien sukar duduk. 3. Salpingitis, dapat bersifat akut, subakut, atau kronis. Gejalanya terasa nyeri pada daerah abdomen bagian bawah, disuria, dan menstruasi yang tidak teratur atau abnormal.



F. Penatalaksanaan Medikamentosa 



Pilihan utama dan kedua adalah siproflosasin dan ofloksasin . Berbagai rejimen yang dapat diberikan adalah - Siprofloksasin - Ofloksasin - Seftriakson - Spektinomisin



Dikombinasikan dengan - Doksisiklin - Tetrasiklin - Eritromisin  Untuk daerah dengan insidens galur Neisseria gonorrhoeae penghasil penisilinase (NGPP) rendah, pilihan utamanya adalah penisilin G prokain akua 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Obat lain yang dapat dipakai antara lain: - Ampisilin + probenesid - Amoksisilin + probenesid  Pada kasus gonore dengan komplikasi dapat diberikan salah satu obat dibawah ini: - Siprofloksasin - Ofloksasin - Seftriakson - Kanamisin - Spektinomisin  Dikontraindikasikan untuk wanita hamil, menyusui dan anak-anak berusia kurang dari 12 tahun. Nonmedikamentosa  Memberikan pendidikan kepada pasien dengan menjelaskan tentang: - Bahaya penyakit menular seksual (PMS) dan komplikasinya - Pentingnya mematuhi pengobatan yang diberikan - Cara penularan PMS dan perlunya pengobatan untuk pasangan seks tetapnya - Hindari hubungan seksual sebelum sembuh, dan memakai kondom jika tidak dapat dihindarkan - Cara-cara menghindari infeksi PMS di masa dating  Pengobatan pada pasangan seksual tetapnya.



G. Pencegahan Untuk mencegah penularan gonore, gunakan kondom dalam melakukan hubungan seksual. Jika menderita gonore, hindari hubungan seksual sampai pengobatan antibiotik selesai. Walaupun sudah pernah terkena gonore, seseorang dapat terkena kembali, karena tidak akan terbentuk imunitas untuk gonore. Sarankan juga pasangan seksual kita untuk diperiksa untuk mencegah infeksi lebih jauh dan mencegah penularan. Selain itu, juga menyarankan para wanita tuna susila agar selalu memeriksakan dirinya secara teratur, sehingga jika terkena infeksi dapat segera diobati dengan benar.



H. WOC



2.2 Asuhan Keperawatan Teoritis A. Pengkajian 1. Identitas Nama, Umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan, alamt, tanggal masuk Rumah Sakit. 2. Keluhan Utama Data Subyektif - Nyeri ketika berkemih dan desakan untuk berkemih - Keluarnya cairan ( nanah ) dari saluran kencing. - Demam - Penderita akan merasa tidak nyaman disekitar anusnya dan dari rektumnya keluar cairan. - Daerah disekitar anus tampak merah dan kasar serta tinja terbungkus oleh lendir dan nanah. - Pasien yang datang dengan awitan gejala akut mengeluh lemah, nyeri lokal, demam dan keluarnya nanah dari lubang saluran kencing. - Riwayat psikososial, pasien seringkali bertanya – tanya tentang pengobatan, perawatan dan ramalan penyakitnya. Data Obyektif - Daerah disekitar anus tampak merah dan kasar serta tinja terbungkus oleh lendir dan nanah. - Sediaan langsung dengan pewarnaan gram akan ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler dan ekstraseluler, leukosit polimorfonuklear. - Kultur untuk identifikasi perlu atau tidaknya dilakukan pembiakan kultur. Menggunakan media transport dan media pertumbuhan. - Tes definitif, tes oksidasi (semua golongan Neisseria akan bereaksi positif), tes fermentasi (kuman gonokokus hanya meragikan glukosa) - Tes beta laktamase, hasil tes positif ditunjukkan dengan perubahan warna kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta laktamase



- Tes Thomson dengan menampung urin pagi dalam dua gelas. Tes ini digunakan untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Tanyakan penyebab terjadinya infeksi, bagaimana gambaran rasa nyeri, daerah mana yang sakit, apakah menjalar atau tidak, ukur skala nyeri dan kapan keluhan dirasakan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Tanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit parah sebelumnya, (sinovitis, atritis) 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Tanyakan apakah dikeluarga klien ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien. 6. Pemeriksaan Fisik a. Tingkat Kesadaran - GCS - TTV b. Pengkajian persistem -



Sistem integument : biasanya terjadi inflamasi jaringan sekitar uretra, genital, lesions dan skin rashes.



-



Sistem



kardiovaskuler



:



kaji



apakah



bunyi



jantung



normal/mengalami gangguan -



Sistem pernafasan : amati pola pernafasan, auskultasi paru-paru, kaji faring apakah ada peradangan atau tidak



-



Sistem penginderaan : kaji konjungtiva apakah ada peradangan atau tidak.



-



Sistem pencernaan : Mulut dan tenggorokkan diperiksa untuk mencari adanya peradangan atau eksudat, kaji apakah diare atau tidak



-



Sistem perkemihan : Biasanya pasien mengalami disuria dan kadang-kadang ujung uretra disertai darah



-



Sistem muskuluskeletal : Biasanya pasien tidak mengalami kesulitan bergerak



-



Anus : Biasanya pasien mengalami inflamasi jaringan akibat infeksi.



B. DIAGNOSA 1. Nyeri (akut) b.d infeksi Defenisi:



Pengalaman



emosional



dan



sensori



yang



tidak



menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan atau serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan. Batasan Karakteristik: -



Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal



-



Menunjukkan kerusakan



-



Posisi untuk mengurangi nyeri



-



Gerakan untuk melindungi



-



Tingkah laku berhati-hati



-



Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)



-



Fokus pada diri sendiri



-



Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )



-



Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)



-



Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil)



-



Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)



-



Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)



-



Perubahan dalam nafsu makan



Faktor yang berhubungan : -



Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)



2. Gangguan eleminasi urin b.d Infeksi traktus Urinarius Defenisi: disfungsi eliminasi urin. Batasan karakteristik : -



Disuria



-



Frekuensi



-



Inkontinen



-



Nokturia



-



Retensi



-



Urgen



Factor yang berhubungan -



Obstruksi anatomi



-



Infeksi aliran urin



3. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi Definisi ; Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal Batasan karakteristik : -



Konvulsi



-



Kulit kemerahan



-



Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal



-



Kejang Takikardia



-



Takipnea



-



Kulit terasa hangat



Faktor yang berhubungan -



Anesthesia



-



Penurunan perspirasi



-



Dehidrasi



-



Pemajanan lingkungan yang panas



-



Pemakaian pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan



-



Peningkatan laju metabolism



-



Penyakit



-



Medikasi



-



Trauma



-



Aktivitas berlebihan



4. Ansietas b/d penyakit yang diderita Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai diserati respon autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap biaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. Batasan Karakteristik: -



Gelisah



-



Ketakutan



-



Khawatir



-



Perasaan yang tidak adekuat



-



Bingung



-



Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten



-



Ragu/tidak percaya diri



-



Menyesal



-



Kesediihan yang mendalam



-



Peningkatan ketegangan



-



Peningkatan keringat



-



Tremor



Faktor yang berhubungan: -



Perubahan dalam : 



Status Ekonomi







Status kesehatan







Lingkungan







Status Peran







Pola interkasi







Fungsi Peran



-



Herediter



-



Pemajanan toksin



-



Terkait keluarga



-



Stress



-



Infeksi/konstaminasi interpersonal



-



Ancaman Kematian



-



Ancaman pada :  Status Ekonomi  Lingkungan  Status Kesehatan  Pola interaksi  Fungsi peran  Status Peran  Konsep Diri



C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Nyeri (akut) b.d infeksi Tujuan dan kriteria hasil : Tujuan : nyeri pasien dapat berkurang dengan Kriteria Hasil: 1) Skala nyeri berkurang 2) Pasien tidak meringis 3) TTV pasien normal - RR = 16-20 x / menit -TD = 120/80 mmHg -Nadi = 80-100 x/menit Tindakan : 1. Kaji skala nyeri pasien dengan metode PQRS Rasional : Mengetahui penyebab, skala nyeri, kualitas, lokasi, gejala dan periode nyeri yang dialami pasien sehingga dapat memberikan penanganan yang sesuai dengan keadaan pasien. 2. Kaji TTV pasien terutama nadi,RR dan tekanan darah Rasional : Sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya 3. Berikan posisi yang nyaman



Rasional : Untuk meningkatkan relaksasi/menurunkan ketagangan otot 4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam Rasional



:



Memfokuskan



perhatian



pasien,



meningkatkan



kemampuan kontrol dan meningkatkan kemampuan koping 5. Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian analgesik Rasional : Untuk mempercept proses penyembuhan



2. Gangguan eleminasi urin b.d Infeksi traktus Urinarius Tujuan dan Kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan, -



diharapkan eliminasi urin tidak akan terganggu



-



bau, jumlah,warna urin dalam rentang yang diharapkan



-



dan pengeluaran urin tanpa disertai nyeri



Tindakan



:



1. Ukur dan catat urine setiap kali berkemih Rasional : Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/output 2. .Palpasi kandung kemih tiap 4 jam Rasional :Untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih 3. Anjurkan untuk berkemih setiap 2 – 3 jam Rasional :Untuk mencegah terjadinya penumpukan urine dalam vesika urinaria 4. Bantu klien ke kamar kecil, memakai pispot/urinal Rasional : Untuk memudahkan klien di dalam berkemih 5. .Bantu klien mendapatkan posisi berkemih yang nyaman Rasional : Supaya klien tidak sukar untuk berkemih. 6. Ajarkan klien tentang tanda dan gejala infeksi saluran urin Rasional : Agar dapat segera diberikan terapi apabila terjadi infeksi 7. Kolaborasi dalam pemberian obat diuretic



Rasional : Untuk membantu proses eliminasi pasien dari dalam tubuh



3. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi Tujuan dan Kriteria hasil : 1. Suhu dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing



Tindakan : 1. Observasi vital sign,terutama suhu tubuh pasien Rasional : Sebagai indikator dasar dan untuk intervensi selanjutnya 2. Observasi keadaan umum pasien Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien 3. Berikan kompres hangat pada daerah dahi dan ketiak Rasional : Perpindahan panas secara konduksi dari tubuh pasien ke kompres, akan membantu mempercepat penurunan suhu tubuh pasien. 4. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan dalam jumlah yang cukup (1500-2000 ml) Rasional : Mengatasi pengeluaran cairan melalui keringat akibat peningkatan suhu tubuh. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antipiretik Rasional : Membantu mempercepat penurunan suhu tubuh



4. Ansietas b/d penyakit yang diderita



Tujuan dan Kriteria hasil Setelah dilakukan tindakan keperawatan,diharapkan klien: 1. Tidak ada tanda-tanda kecemasan 2. Melaporkan penurunan durasi dan episode cemas 3. Melaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat 4. Menunjukkan fleksibilitas peran



Tindakan : 1. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan (takikardi, takipneu, ekspresi cemas nonverbal) Rasional : Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien. 2. Temani klien untuk mendukung kecemasan dan rasa takut Rasional : Mengurangi rasa cemas pasien dengan memberi support/dukungan kepada pasien . 3. Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi Rasional : Untuk mengurangi rasa cemas pasien dengan nafas dalam 4. Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat Rasional : Membantu mengurangi rasa cemas dengan cepat 5. Sediakan informasi aktual tentang diagnosa, penanganan, dan prognosis Rasional : Memberitahukan informasi tentang diagnosa, penanganan, dan prognosis sehingga pasien mengerti dan rasa cemas pasien bisa berkurang.



D. IMPLEMENTASI Implementasi merupakan tindakan yang sudah dilaksanakan dalam rencana



keperawatan.



Tindakan



keperawatan



mencakup



tindakan



independent, interdependent, dan dependent. Implementasi disesuaikan dengan rencana keperawatan atau intervensi yang telah di buat atau di susun. E. EVALUASI 1) Nyeri pasien berkurang 2) Eliminasi urin pasien kembali normal 3) Suhu tubuh pasien kembali normal 4) Ansietas pasien tidak ada