11 0 88 KB
LAPORAN PENDAHULUAN
I.
Kasus (masalah utama) Gangguan sensori persepsi: halusinasi
II.
Proses terjadinya masalah Seseorang yang memiliki riwayat masa lalu dengan mendapat atau melihat perilaku kekerasan dari orang tua, teman, saudara kandung, orang lain, atau mengalami pembullyan fisik maupun verbal dari orang tua, teman, saudara kandung, orang lain yang dapat mengakibatkan seseorang menjadi mempunyai masalah harga diri rendah lalu seseorang tersebut tidak memiliki keberanian untuk bersosialisasi atau sering menonton film yang menakutkan hingga pada akhirnya seseorang memiliki gangguan persepsi halusinasi yang memiliki peluang seseorang tersebut mempunyai resiko perilaku kekerasan
III.
A. Pohon masalah Resiko Perilaku Kekerasan
Gangguan persepsi sensori: halusinasi
Isolasi sosial
Gangguan konsep diri: Harga diri rendah
B. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji I. Pengkajian Proses terjadinya halusinasi pada klien akan dijelaskan dengan menggunakan konsep stress adaptasi stuart (2013) yang meliputi stressor dari faktor predisposisi dan prepistasi 1.
Faktor predisposisi Hal hal yang dapat mempengaruhi terjadinya halusinasi: a. Faktor biologis Hal yang dikaji pada faktor biologis meliputi faktor herediter gangguan jiwa, adanya resiko
bunuh diri, riwayat
penyakit atau trauma kepala dan riwayat penggunaan NAPZA, skizoprenia b. Faktor psikologis Pada klien yang mengalami halusinasi, dapat ditemukan adanya kegagalan berulang, individu korban kekerasan, kurangnya kasih sayang, atau overprotektif c. Sosiobudaya dan lingkungan Klien dengan halusinasi di dapatkan sosial ekonomi rendah, riwayat penolakan lingkungan, tingkat pendidikan rendah dan kegagalan dalam hubungan sosial (perceraian, hidup sendiri) serta tidak bekerja 2. Faktor presipitasi Stressor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya riwayat penyakit infeksi, penyakit kronis, atau kelainan struktur otak, kekerasan dalam keluarga atau adanya kegagalan kegagalan dalam hidup, kemiskinan, atau adanya aturan atau tuntutan pada keluarga atau masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien atau konflik antar masyarakat 3. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap klien serta ungkapan klien: a. Data subjectif Berdasarkan data subjektif, klien dengan gangguan sensori persepsi halusinasi mengatakan bahwa klien: 1. Mendengar suara suara atau kegaduhan 2. Mendengar suara yang mengajak bercakap cakap 3. Mendengar suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya 4. Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster 5. Mencium bau buan, seperti bau darah, urin, feses, kadang kadang bau itu menyenangkan 6. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses 7. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya b. Data Objektif Berdasarkan data objektif, klien dengan gangguan halusinasi melakukan hal hal berikut: 1. Bicara atau tertawa sendiri 2. Marah marah tanpa sebab 3. Mengarahkan telinga ke arah tertentu 4. Menutup telinga 5. Menunjuk nunjuk kearah tertentu 6. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas 7. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau bauan tertentu 8. Menutup hidung 9. Sering meludah 10. Muntah 11. Menggaruk garuk permukaan kulit 4. Mengkaji jenis halusinasi
Ada beberapa jenis halusinasi pada klien gangguan jiwa, yaitu: 70% halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan. 10% halusinasi penghidu, pengecapan dan perabaan. Pengkajian dapat dilakukan dengan mengobservasi perilaku klien dan menanyakan secara verbal apa yang sedang dialamioleh klien. Halusinasi diklasifikasikan menjadi lima jenis, yaitu:
halusinasi
pendengaran,
halusinasi
penglihatan,
halusinasi
penghidu, halusinasi pengecapan, halusinasi perabaan. Data objektif dikaji dengan cara mengobservasi perilaku klien sedangkan data subjektif dikaji melalui wawancara. Jenis halusinasi Halusinasi dengar/ suara (auditory -hearing voices of
Data Objectif Data Subjectif 1. Mengarahkan telinga 1. Mendegar suara atau ke sumber suara 2. Marah
tanpa 2. Mendengar suara yang
sebab yang jelas
sounds 3. Bicara
hallucinations)
marah
bunyi gaduh
atau
menyuruh
tertawa
sendiri
untuk
melakukan
sesuatu
yang berbahaya
4. Menutup telinga
3. Mendengar suara yang mengajak
bercakap
cakap 4. Mendengar orang 1. Ketakutan
penglihatan
sesuatu
(visiual
yang dilihat
hallucinations)
atau
objek
tempat tertentu
Halusinasi
tertentu 1. Adanya
pengecapan
mengecap
(gustotary
gerakan
sudah makhluk
tertentu,
bayangan,
seseorang yang sudah
2. Tatapan mata menuju 3. Menunjuk
yang
meninggal pada 1. Melihat
Halusinasi
suara
meninggal, yang
kearah
seperti
sesuatu
menakutkan hantu
atau
cahaya tindakan 1. Klien seperti sedang sesuatu, mengunyah,
merasakan atau
rasa
makanan tertentu,
hallucinations) Halusinasi
sering meludah, atau muntah 1. Adanya
gerakan
atau
mengunyah
sesuatu 1. Mencium
bau dari
penghidung
cuping hidung karena
bau
(olfactory
mencium sesuatu atau
seperti
hallucinations)
mengarahkan
masakan, feses, bayi
hidung
ketempat tertentu
bauan
tertentu
bau
mayat,
atau parfum 2. Klien
sering
mengatakan bahwa ia mencium bau 3. Halusinasi penciuman sering
menyertai
klien yang mengidap penyakit
demensia,
kejang atau penyakit Halusinasi perabaan (tacticle hallucinations)
1. Menggaruk
garuk
permukaan kulit 2. Klien terlihat menatap
serebrobvaskuler 1. Klien mengatakan ada
sesuatu
yang
menggerayangi
tubuhnya dan terlihat
tubuh,
merasakan
sesuatu
serangga, tangan, atau
yang
seputar
makhluk halus
aneh
tubuhnya
seperti
2. Merasakan
sesuatu
dipermukaan
kulit
seperti
rasa
yang
panas,
dan
atau
rasa
dingin tersengat
aliran listrik 5. Mengkaji Waktu Hal yang perlu dikaji ialah waktu frekuensi dan situasi saat munculnya halusinasi yang dialami oleh klien. Hal tersebut dilakukan
untuk menentukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi. Selain itu, pengkajian tersebut digunakan untuk menghindari situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi, sehingga klien tidak larut dengan halusinasinya. Pengetahuan tentang frekuensi terjadinya halusinasi dapat dijadikan landasan perencanaan frekuensi tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi “apakah bapak/ ibu mendengar atau melihat sesuatu?” “apakah pengalaman ini terus terusan terjadi atau sekali waktu saja? “kapan bapak/ibu mengalami hal itu?” “ berapa kali bapak/ibu mengalami hal itu?” “pada keadaan apa terdengar suara itu? Apakah pada waktu sendiri?” “bagus pak/ ibu, sudah mau menceritakan semua ini” 6. Mengkaji respon terhadap halusinasi Dalam tujuannya untuk mengetahui dampak halusinasi pada klien dan respon klien ketika halusinasi itu muncul, perawat dapat menanyakan kepada klien hal yang dirasakan atau dilakukan saat halusinasi timbul. Perawat dapat menanyakan kepada keluarga atau orang terdekat klie. Selain itu, perawat dapat mengobservasi dampak halusinasi terhadap klien jika gangguan tersebut muncul Peragakan percakapan berikut untuk mengkaji respons klien pada halusinasi: “apa yang bapak/ibu rasakan jika suara itu muncul?” ”apa yang bapak/ibu lakukan jika mengalami halusinasi?” Jika klien senang dengan halusinasinya : “bagaimana kegiatan ibu/ bapak sehari hari? Apakah terganggu? “ Jika klien takut dengan halusinasinya: “apa yang bapak/ibu lakukan, apakah berhasil suara suara itu hilang?” “Bagaimana kalau kita belajar cara cara untuk mencegah suara suara itu muncul?”
7. Mekanisme Koping Mekanisme koping yang sering digunakan dengan halusinasi, meliputi: a.
Regresi Regresi berhubungan dengan proses informasi dan upaya yang digunakan untuk menanggulangi ansietas. Energi yang tersisa untuk aktivitas sehari – hari tinggal sedikit, sehingga klien menjadi malas untuk melakukan kegiatan sehari hari
b.
Proteksi Dalam hal ini, klien mencoba menjelaskan ganguuan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain tau suatu benda.
c.
Menarik diri Klien sulit mempercayai orang lain.dan asyik dengan stimulus i nternal .
d. IV.
Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien
Diagnosa keperawatan Gangguan sensori persepsi: halusinasi
V.
Rencana tindakan keperawatan Rencana tindakan keperawatan pasien dengan diagnosa halusinasi
Diagnosis Keperawata n Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran
Tujuan TUM: Klien mencedari sendiri
PERENCANAAN Kriteria hasil Intervensi Rasional Setelah dilakukan 3x Bina hubungan saling Hubungan saling
tidak asuhan
keperawatan percaya
diri diharapkan mampu
Klien mengungkapkan prinsip merupakan dasar
menunjukan terapeutik:
tanda – tanda percaya a. Ucapkan TUK 1
kepada
perawat
1, Klien dapat melalui: membina
a. Ekspresi
dengan percaya untuk salam memperlancar
terapeutik, sapa klien interaksi
yang
dengan ramah, baik selanjutnya akan wajah
verbal maupun non dilakukan
hubungan saling percaya
cerah, tersenyum b. Mau berkenalan
verbal b. Berjabat
c. Ada kontak mata d. Bersedia
tangan
dengan klien c. Perkenalkan
menceritakan
diri
dengan sopan
perasaannya
d. Tanyakan
e. Bersedia
nama
lengkap klien
dan
mengungkapkan
nama panggilan yang
masalah
disukai klein e. Jelaskan
tujuan
pertemuan f. Buat kontrak topik, waktu, dan temapt setiap kali pertemuan g. Tunjukan
sikap
empati
dan
menerima klien apa adanya h. Beri kepada
perhatian klien
dan
perhatian kebutuhan dasar Setelah dilakukan 3 Bantu klien mengenal
TUK 2 1. Klien
dapat kali
mengenal
keperawatan
halusinasiny
diharapkan
a
mampu:
asuhan halusinasinya 1. Adakan klien
sering dan singkat secara bertahap
a. Menyebutkan waktu
kontak
2. Observasi
timbulnya
halusinasi b. Menyebutkan
laku terkait
isi
klien
tingkah yang dengan
halusinasinya: bicara
halusinasi c. Menyebutkan
dan
tertawa
tanpa
stimulus,
dan
frekuensi timbulnya
memandang ke kana,
halusinasi
ke
kiri,
seolah
kedepan olah
ada
teman
yang
berbicara 3. Bantu
klien
mengenal halusinaasinya dengan cara: a. Jika menemukan klien
sedang
berhalusinasi: Tanyakan apakah ada suara yang di dengarnya b. Jika
klien
menjawab
ada,
lanjutkan:
apa
yang
dikatakan
suara itu? c. Katakan
bahwa
perawat percaya klien
dapat
mendengar suara itu,
namun
perawat
sendiri
tidak mendengarnya (katakan dengan
nada bersahabat) d. Katakan
bahwa
klien yang lain juga sama seperti klien e. Katakan
bahwa
perawat
akan
Setelah dilakukan 3 Bantu kali
asuhan mengungkapkan
keperawatan diharapkan
Pengetahuan tentang
waktu,
bagaimana perasannya isi, klien terhadap
mampu a. Klien
membantu klien klien untuk
dan
halusinasi frekuensi
tersebut
munculnya
dapat 1. Diskusikan dengan halusinasi dapat
mengungkapkan
klien:
bagaimana
a. Situasi
mempermudah yang perawat
perasannya
menimbulkan
terhadap halusinasi
atau
tersebut
menimbulkan halusinasi
tidak (jika
sendiri, jengkel, atau sedih) b. Waktu
dan
frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang,
sore,
malam,
terus
menerus
atau
sewaktu waktu) 2. Diskusikan dengan
klien
tentang
yang
dirasakannya Mengidentifikasi
jika
terjadi pengaruh
halusinasi
apa
(marah, halusinasi pada
takut, senang, sedih) 3. Beri pada
klien
kesempatan klien
untuk
mengungkapkan perasannya TUK 3: Klien
Setelah dilakukan 3 1.1 Bersama dapat kali
asuhan
mengontrol
keperawatan,
halusinasinya
diharapkan
klien
mampu
identifikasikan
dapat
menyebutkan tindakan
yang halusinasi
dilakukan
jika sehingga
(tidur,
marah, muncul kembali
menyibukkan diri)
1.2
Penguatan
yang 1.2 Diskusikan manfaat (reinforcement) dan
untuk
digunakan
mengendalikan
jika
halusinasinya
puji klien
cara
yang dapat klien, meingkatkan
bermanfaat, harga diri klien
dapat 2.1 diskusikan
dengan 2.1 Memberikan
menyebutkan cara
klien
baru
mengontrol
untuk
halusinasinya :
mengontrol
a. menghardik/
halusinasi
mengontrol
halusinasi 3. Klien
dapat
cara
baru alternatif pilihan
mendemonstrasika
mengusir/ tidak
n cara menghardik/
memperdulikan
mengusir /
tidak
halusinasi halusinasi tidak
biasanya dilakukan
2. Klien
memutus
tindakan terjadi
1. Klien
klien, 1.1 Usaha untuk
tidak
memperdulikan
b. bercakap cakap dengan
orang
halusinasinya 4. Klien
lain dapat
mengikuti aktivitas kelompok 5. Klien
jika
halusinasi muncul c. melakukan
dapat
mendemonstrasika
kegiatam sehari hari
n kepatuhan minum 3.1 beri contoh obat
untuk
cara
menghardik
3.1
mencegah
halusinasi : ”pergi Meningkatkan
halusinasi
saya
tidak pengetahuan
mendengar
kamu, klien
dalam
saya mau bercakap memutus dengan ssuter” 3.2 beri
pujian
halusinasi atas 3.2 Harga diri
keberhasilan klien 3.3 minta
klien meningkat
klien 3.3
mengikuti
Memberi
contoh kesempatan
yang diberikan dan klien minta
untuk
klien mencoba
mengulangi
cara
yang
telah
dipilih 3.4 susun
jadwal 3.4
latihan klien dan Memudahkan minta klien untuk klien mengisi
jadwal mengendalikan
(self-evaluation) 4.1 anjurkan untuk
dalam
halusinasi
klien 4.1
Stimulasi
mengikuti persepsi
terapi
dapat
aktivitas mengurangi
kelompok,
perubahan
orientasi
interprestasi
realita,stimulasi
realita
persepsi
adanya
akibat
halusinasi 5.1 Dengan 5.1 klien
dapat mengetahui
menyebutkan jenis, prinsip dosis
dan
waktu penggunaan
minum obat serta obat, maka manfaat
obat kemandirian
tersebut
klien dalam hal pengobatan dapat ditingkatkan 5.2 dengan
5.2 Diskusikan dengan menyebutkan klien
jenis
yang
obat dosis, frekuensi,
diminum cara, klien
(nama, warna dan melaksanakan besarnya)
waktu progam
minum obat
pengbatan
5.3 Menilai 5.3 Diskusikan
proses kemampuan
minum obat :
klien dalam
a. Klien meminta pengobatannya obat perawat
kepada sendiri (jika
dirumah sakit), kepada keluarga (jika dirumah)
b. Klien memeriksa sesuai dosisnya c. Klien
minum
obat pada waktu yang tepat 5.4 Anjurkan
klien 5.4
Dengan
untuk bicara dengan mengetahui efek dokter
mengenai samping , klien
manfaat dan efek akan tahu apa samping obat yang yang dirasakan
harus
dilakukan setelah
TUK 4
1. Keluarga
obat
diminum mampu 1.1 diskusikan dengan Untuk
Kelurga
dapat
menyebutkan
merawat
klien
pengertian,
dirumah
dan
menjadi
keluarga (pada saat meningkatkan tanda,
berkunjung/pada
pengetahuan
dan tindakan untuk
saat
sitem
mengendalikan
rumah:
pendukung yang
halusinasi klien
a. gejala halusinasi perawatannya
efektif klien
untuk
yang
kunjungan seputar halusinasi dialami pada
klien
keluarga
b. cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga
untuk memutuskan halusinasi c. cara
merawat
anggota anggota keluarga dengan
dan pihak
gangguan halusinasi dirumah:
beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama,
jika
klien
sedang
sendiri dirumah, lakukan kontak dengan 2. keluarga
via
telepon dapat 2.1 diskusikan dengan Dengan
menyebutkan jenis,
keluarga
dosis,
jenis, dosis, waktu dosis, frekuensi,
waktu
tentang menyebutkan
pemberian, manfaat
pemberian, manfaat dan
serta efek samping
dan efek samping keluarga
obat
obat
caranya,
melaksanakan progam
3.1
pengobatan Anjurkan kepada Dengan keluarga
untuk mengetahui efek
diskusi
dengan samping,
dokter
tentang keluarga
akan
manfaat dan efek tahu apa yang samping obat
harus dilakukan setelah obat
minum