Fix Nanda [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan proses keperawatan yang memiliki suatu nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai pegangan untuk para perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjannya atau tindakan yang perawat lakukan. Oleh sebab itu ada beberapa panduan dalam



melakukan



pendokumentasian



diagnosa,



intervensi



dan



implementasi dapat kita pahami melalui NANDA NIC NOC. Di dalam NANDA dijelakan bagaimana cara kita mendiagnosa dan melakukan pendokumentasian diagosa. Sedangkan di NIC terdapat langkah-langkah dalam melakukan pendokumentasian intervensi. Dan di NOC terdapat langkah-langkah pendokumentasian implementasi. Di makalah ini akan di jelakan apa saja langkah=langkah dalam melakukan pendokumentasian berdasarkan NANDA NIC NOC. Dokumentasi yang lengkap dan akurat akan memudahkan perawat dan profesi lain dalam memantau efektifitas asuhan keperawatan. Dimana semua ini dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada pasien, dan hal ini dapat dijadikan bukti mutu asuhan keperawatan. B. RUMUSAN MASALAH 1. Apa yang dimaksud dengan NANDA ? 2. Apa yang dimaksud dengan NANDA Nursing Diagnosis? 3. Apa saja komponen diagnosis? 4. Apa saja variasi pada diagnosa keperawatan? 5. Apa sajakah klasifikasi NANDA? 6. Apa yang dimaksud dengan NOC? 7. Apa saja komponen dari NOC?



1



8. Bagaimana keterkaitan NANDA/NOC? 9. Bagaimana cara memilih outcome? 10. Apa itu taxonomy NOC? 11. Apa yang dimaksud dengan NIC? 12. Apa itu taxonomy NIC? 13. Apa itu NANDA/NIC LIKAGE? 14. Bagaimana cara pemilihan intervensi?



C. TUJUAN 1. Mengetahui NANDA 2. Mengetahui NANDA Nursing Diagnosis 3. Mengetahui komponen diagnosis 4. Mengetahui variasi pada diagnosis keperawatan 5. Mengetahui klasifikasi NANDA 6. Mengetahui NOC 7. Mengetahui komponen NANDA 8. Mengetahui keterkaitan NANDA/NOC 9. Mengetahui cara memilih outcome 10. Mengetahui taxonomy NOC 11. Mengetahui NIC 12. Mengetahui taxonomy NIC 13. Mengetahui NANDA/NIC LIKAGE 14. Mengetahui cara memilih intervensi



BAB II PEMBAHASAN



A. NANDA 1. Pengertian Nanda Nanda internasional ,Inc. (NANDA -I) adalah sebuah organisasi yang keanggotaannya bukan untuk mencari keuntungan. Ini berarti bahwa dengan pengecualian pengola bisnis dan fungsi administratif , semua pekerjaan diselesaikan oleh para relawan. Beberapa ilmuwan dan peserta didik keperawatan paling berbakat



2



didunia telah menjadi relawan di NANDA-I . berbeda dengan kebanyakan badan usaha , tidak ada kantor dimanapun dengan perawat peneliti yang bekerja untuk diagnosis keperawatan. 2. Pengertian NANDA: Nursing Diagnosis Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan respons dari seorang individu, keluarga, kelompok, atau komunitas. Diagnosis keperawatan biasanya berisi dua bagian: a. Deskription atau pengubah b. Fokus diagnosis atau konsep kunci dari diagnosis Ada beberapa pengecualian ketika diagnosis keperawatan hanya satu kata seperti keletihan, konstipasi, dan ansietas. Dalam diagnosis ini, pengubah dan fokus yang melekat dalam satu periode. Bagian dari label Diagnosis Keperawatan Modifier Ketidakefektifan Risiko Kesiapan meningkatkan Gangguan Ketidakefektifan



Fokus Diagnostik Bersihan jalan nafas Kelebihan berat badan Pengetahuan memori koping



Sekilas istilah kunci Istilah Diagnosis keperawatan



Penjelasan singkat Masalah, kekuatan atau risiko yang diidentifikasi pada klien, keluarga,



kelompok



atau



Batasan karakteristik



komunitas Tanda atau gejala ( isyarat objektif



Faktor yang berhubungan



atau subjektif ) Penyebab atau



Faktor risiko



berkontribusi ( faktor etiologi) Faktor yang



faktor



yang



3



menentukan/determinan ( peningkat risiko)



Perawat mendiagnosis masalah kesehatan, menyatakan risiko dan kesiapan untuk promosi kesehatan. Diagnosis berfokus-masalah tidak boleh dipandang lebih penting daripada diagnosis risiko. Kadang-kadang diagnosis risiko dapat menjadi diagnosis dengan prioritas tertinggi bagi pasien. Sebuah contoh pasien yang memiliki diagnosa keperawatan nyeri kronis, kelebihan berat badan, risiko kerusakan integritas kulit, dan resiko jatuh, dan baru dirawat di fasilitas keperawatan. Meskipun nyeri kronis dan kelebihan berat badan yang didiagnosa berfokus masalah, resiko untuk jatuh mungkin diberikan



no



satu



prioritas



diagnosis,



terutama



karena



ia



menyesuaikan dengan lingkungan baru. hal ini mungkin berlaku terutama ketika faktor resiko yang terkait diidentifikasi dalam pengkajian ( misalnya pengelihatan yang buruk, kesulitan dengan gaya berjalan, riwayat jatuh, ddan peningkatan kecemasan dengan relokasi). Setiap diagnosa keperawatan memiliki label dengan jelas. Hal ini penting untuk menyatakan bahwa jika hanya memiliki label atau daftar label tidak mencukupi. Sangat penting bahwa perawat mengetahui definisi diagnosa yang paling sering mereka gunakan. Selain itu, mereka perlu mengetahui “ indikator diagnostik “ – data yang digunakan untuk mendiagnosis dan untuk membedakan satu diagnosis dari yang lain indikator diagnosis meliputi batas karakteristik dan faktor yang berhubungan atau faktor resiko. a. Batasan karakteristik adalah tanda atau kesimpulan yang dapat diamati yang dikelompokkan sebagai manifestasi dari diagnosis ( misal tanda atau gejala ). Pengkajian yang mengidentifikasi



4



adanya sejumlah karakteristik memberikan dukungan terhadap ketepatan diagnosa keperawatan b. Faktor yang berhubungan merupakan komponen integral dari semua diagnosa keperawatan yang berfokus-masalah. Faktor yang berhubungan dengan penyebab, keadaan, fakta , atau pengaruh yang memiliki hubungan dengan diagnosa keperawatan (misal penyebab, faktor yang berkontribusi). Sebuah tinjauan riwayat klien sering ditemukan faktor yang berhubungan. Bila mungkin, intervensi keperawatan harus ditujukan pada faktor etiologi untuk menghilangkan penyebab yang mendasari diagnosis keperawatan . c. Faktor resiko adalah pengaruh yang meningkatkan kerentanan individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat pada kondisi yang tidak sehat ( misal lingkungan, psikologis, genetik ). Suatu diagnosis keperawatan tidak perlu berisi semua jenis indikator diagnostik ( misal batasan karakteristik , faktor yang berhubungan, atau faktor resiko ) . diagnosa keperawatan berfokusmasalah



mengandung



berhubungan.



batasan



karakteristik



dan



faktor



yang



Diagnosa promosi kesehatan umumnya hanya batasan



karakteristik, meskipun faktor yang berhubungan dapat digunakan jika dapat meningkatkan pemahaman diagnosis. Hanya diagnosis resiko yang memiliki faktor resiko. Sebuah format umum yang digunakan ketika belajar diagnosis keperawatan mencakup ______ ( diagnosis keperawatan )________ yang berhubungan dengan ( faktor penyebab/yang berhubungan ) yang dibuktikan dengan ______ ( gejala/batas karakteristik). Sebagai contoh, ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan lendir yang berlebihan dan asma yang dibuktikan dengan penurunan suara nafas bilateral, crackles lobus kiri dan persisten, batuk tidak efektif. Bergantung pada catetan kesehatan elektronik di lembaga kesehatan khusus, tentang “ yang berhubungan dengan” dan “ yang dibuktikan dengan, komponen ini mungkin tidak termasuk dalam sistem elektronik. Informasi ini dengan demikian harus diakui dalam data



5



pengkajian yang dikumpulkan dan dicatat dalam rekam medik pasien dalam rangka mendukung untuk diagnosis keperawatan. Tanpa data ini, tidak



mungkin



untuk



memverifikasi



akurasi



diagnostik,



yang



menyebabkan kualitas asuhan keperawatan diragukan. 3. Komponen Diagnosis Ada beberapa bagian dari diagnosis keperawatan : a. label diagnostic b. definisi c. kritria pengkajian yang digunakan untuk menetapkan diagnosis d. batas karakteristik , dan faktor yang berhubungan atau faktor resiko 4. Variasi pada diagnosa keperawatan Perawat menangani respon terhadap gangguan kesehatan/proses kehidupan



antar-individu,



keluarga



,kelompok,dan



masyarakat.



Diagnosis keperawatan dapat berfokus pada masalah, atau tingkat promosi kesehatan atau resiko potensial (herdman 2012). : a. Diagnosis keperawatan berfokus masalah- sebuah penilaian klinis tentang respon manusia yang tidak diinginkan terhadap gangguan kesehatan/ yang ada dalam proses kehidupan individu , keluarga , kelompok atau komunitas. Contoh : kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan kulit kering, membran mukosa kering dan penurunan turgor kulit. b. Diagnosis keperawatan resiko- sebuah penilaian klinis tentang kerentanan individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat untuk mengembangkan respon manusia yang tidak diinginkan dalam gangguan kesehatan/ proses kehidupan. Contoh: risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan gangguan metabolisme regulasi. c. Diagnosis keperawatan promosi kesehatan- suatu penilaian klinis tentang motivasi dan keinginan untuk meningkatkan kesejahteraan dan mengaktualisasikan pot=ensi kesehatan manusia. Respon ini diungkapkan dengan kesiapan untuk meningkatkan perilaku



6



kesehatan tertentu, dan dapat digunakan dalam kondisi sehat. Respon promosi kesehatan mungkin ada dalam individu, keluarga,kelompok ,atau komunitas. Contoh : kesiapan untuk meningkatkan manajemen kesehatan dibuktikan oleh keinginan menyatakan untuk meningkatkan manajemen kesehatan. d. Diagnosa keperawatan sindrom – sebuah syndrome adalah penilaian klinis tentang sekelompok spesifik diagnosis keperawatan yang terjadi bersama-sama dan yang terbaik ditangani bersamasama dan melalui intervensi serupa. Contoh : sindrom trauma pemerkosaan



5. Klasifikasi NANDA Menurut abbott



1988



propesi



mengembangkan



abstrak,pengetahuan formal dari asal asli pengetahuan itu. Propesi mengatur pengetahuan formal mereka secara konstiten,logis, dimensi konseptualisasi sehingga mencerminkan domain propesoinal, dan membuat profesi relefan untuk praktik klinis. Untuk propesional dalam perawatan kesehatan pengetahuan diagnosis adalah bagian penting dari pengetahuan propesional dan sangat penting untuk praktik klinis. Pengetahuan tentang diagnosis keperawatan harus di selenggarakan dengan cara melegihimasi praktik profesional, dan mengosulidasi wilayah hukum propesi keperawatan (abb0tt 1988). Klasifikasi adalah cara memahami realitas dan penamaan dan penyusun barang, benda, dan penomena dalam kategori (von krogh, 2011). Dalam klesehatan terminologi menunjukan pengetahuan disiplin, dan menunjukan bagai mana kelompok propesional tertentu menganggap bidang pengetahuan yang signifikan dari disiplin keilmuan. Sebuah taksonomi dalam perawatan kesehatan memiliki beberapa fungsi, termasuk untuk: a. Memberikan pandangan dari area pengetahuan dan praktik fropesi tertentu



7



b. Mengatur fenomena dengan cara yang mengacu pada perubahan dalam



kesehatan,proses,dan mekanisme yang menjadi peratian



para propesional c. menunjukan hubungan logis antara faktor yang dapat di kendalikan atau di manipulasi oleh para propesional dalam disiplin ilmuan (vog krogh 2011) d. menunjukan hubungan gogis antara faktor yang dapat dikendalikan atau dimanipulasi oleh para profesional dalam disiplin ilmunya ( von krogh, 2011). Dalam keperawatan, apa yang paling penting adalah bahwa diagnosis diklarifikasikan dengan cara yang masuk akal secara klinis, sehingga ketika seorang perawat untuk mengidentifikasi diagnosis ia mungkin tidak



selalu



melihat



dampak



praktik,ia



secara



logis



dapat



menggunakan taksonomi untuk menemukan informasi yang tepat tentang kemungkinan diagnosis terkait. Taksonomi NANDA-I menyediakan cara untuk mengklasifikasikan dan mengkategorikan bidang yang menjadi perhatian keperawatan (yaitu , fokus dari diagnosis). Taksonomi NANDA-I berisi 235 diagnosis keperawatan yang dikelompokan menjadi 13 domain dan 47 kelas. Sebuah domain adalah “bidang pengetahuan ; contoh domain ditaksonomi , NANDA-I meliputu: aktifitas



/



istirahat



atau



nutrisi, eliminasi/pertukaran,



koping/



toleransi



stres



(Merriam-



Webster,2009). Domain dibagi ke dalam kelas (kelompok dengan atribut sama). Adapun 13 domain tersibut berisi :



DOMAIN 1. PROMOSI KESEHATAN Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang digunakan



untuk



mempertahankan



kendali



terhadap



dan



meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut. Kelas 1. Kesadaran Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan Kode Diagnosis 00097 Defisiensi



kesehatan Kode Diagnosis 00168 Gaya hidup kurang gerak



8



Kelas



aktivas pengalih 2. Manajemen Mengidentifikasi,mengendalikan,



kesehatan



melakukan, aktivitas



dan



mengintegrasikan



untuk



mempertahankan



Kode 00257



kesehatan dan kesejahteraan Diagnosis kode diagnosis Sindrom lansia 00078 Ketidakefektifan manajemen



00231



lemah Risiko sindrom 00162



kesehatan Kesiapan unruk meningkatkan



00215



lansia lemah Defisiensi



manajemen kesehatan Ketidakefektifan manajemen



00080



kesehatan 00188



komunitas Perilaku



kesehatan keluarga 00079



Ketidakpatuhan



00043



Ketidakefektifan perlindungan



kesehatan cenderung 00099



beresiko Ketidakefektifa n pemeliharaan kesehatan



DOMAIN 2. NUTRISI Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrien untuk tujuan pemeliharaan jaringan, perbaikan jaringan, dan produksi energi. Kelas 1. Makan



Memasukkan makanan dan nutrien



Kode 00216



ke dalam tubuh Kode 00163



Diagnosis Ketidakcukupan ASI



00104



Ketidakefektifan



diagnosis Kesiapan meningkatkan



00232



nutrisi obesitas



pemberian ASI 9



00105



Diskontinuitas



00106



pemberian ASI Kesiapan



00232



Berat



00234



berlebihan Risiko berat badan



meningkatkan



badan



berlebihan



00107



pemberian ASI Ketidakefektifan



00000



pola makan bayi menelan Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh



2 Kelas 2. Pencernaan



00103



Gangguan



Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah



makanan



menjadi



substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan Saat ini belum tersedia Kelas 3. Absorpsi



Aktivitas



penggunaan



nutrien



di



dalam jaringan tubuh Saat ini belum tersedia Kelas 4. Metabolisme



Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organisme dan sel hidup untuk perkembangan protoplasma, energi,



Kode Oo179



Diagnosis Risiko



00194



penggunaan



produksi



dengan



sisa



dan



pelepasan



energi



untuk semua proses vita; Kode Diagnosis 00230 Risiko



ikterik



ketidakstabilan kadar



dan



neonatus



glukosa



darah Ikterik neonatus



00178



Risiko



gangguan



Kode 5. Hidrasi



fungsi hati Pemasukan dan absorpsi cairan dan



Kode 00195



elektrolit Kode 00028



Diagnosis Risiko ketidakseimbangan



Diagnosis Risiko kekurangan volume cairan



10



00160



elektrolit Kesiapan



00026



meningkatkan



Kelebihan volume cairan



keseimbangan 00027



cairan Kekurangan



00025



volume cairan



Risiko ketidakseimbanga n volume cairan



DOMAIN 3. ELIMINASI DAN PERTUKARAN Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh Kelas 1. Fungsi urinarius Proses sekresi, Kode 00016



Diagnosis Gangguan



ekskresi urine Kode 00017



00166



eliminasi urine Kesiapan



00019



meningkatkan 00020



eliminasi urine Inkontinensia



Diagnosis Inkontinensia urine stres Inkontinensia



00022



Risiko Inkontinensia



fungsional Inkontinensia urine



dan



urine dorongan



urinarius 00176



reabsorpsi,



00023



urine dorongan Retensi urine



aliran



00018



berlebihan Inkontinensia



Kelas



urine reflek 2. Fungsi Proses absorpsi dan ekskresi produk



gastrointestinal Kode Diagnosis 00011 Konstipasi 00015 Risiko



00235



sisa pencernaan Kode 00013 00196



Diagnosis Diare Disfungsi



konstipasi



motilitas



Konstipasi



gastrointestinal Risiko disfungsi



00197



11



00236



fungsional



motilitas



kronis Risiko



gastrointestinal Inkontinensia



00014



konstipasi



defekasi



fungsional 00012



kronis Persepsi



konstipasi Kelas 3. Fungsi integumen



Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit



Saat ini belum tersedia Kode 4. Fungsi respirasi



Proses



pertukaran



pembuangan



gas



dan



produk



sisa



metabolisme Kode 00030



Diagnosis Gangguan pertukaran gas



DOMAIN 4. AKTIVITAS/ISTIRAHAT Produksi, konservasi, pengguaan, atau keseimbangan sumber energi Kelas 1. Tidur/istirahat Tidur, berbaring, istirahat, relaksasi, Kode



Diagnosis



inaktif 00165



Kesiapan meningkatkan



00095



Insomnia



00198



tidur Gangguan



pola



tidur 00096 Deprivasi tidur Kelas 2. Aktivitas/olahraga



Menggerakkan bagian-bagian tubuh (mobilitas), melakukan pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering (tetapi tidak selalu) sesuai



Kode 00040



kekuatan Diagnosis Kode Risiko sindrom 00237



Diagnosis Hambatan duduk



disuse 12



00091



Hambatan



00238



Hambatan berdiri



00090



Hambatan



mobilitas 00085



00089



ditempat tidur Hambatan mobilitas fisik



kemampuan



Hambatan



berpindah Hambatan



00088



mobilitas berkursi roda Kelas 3. Keseimbangan energi



berjalan Suatu keadaan harmoni dinamik antara



asupan



dan



penggunaan



Kode Diagnosis 00093 Keletihan Kelas4.Respons



sumber daya Kode Diagnosis 00154 Keluyuran Mekanisme kardiopulmonal yang



kardiovaskuler/pulmonal Kode Diagnosis 00092 Intoleran



mendukung aktivitas/istirahat Kode Diagnosis 00203 Risiko



aktivitas



ketidakefektifan



00094



Risiko



perfusi ginjal Gangguan



00032



aktivitas Ketidakefektifan



00029



intoleran 00033 00200



ventilasi spontan Risiko penurunan



pola nafas



perfusi



Penurunan curah 00201



jantung Risiko



jantung



ketidakefektifan perfusi



00240



00239



jaringan



jaringan



Risiko penurunan 00204



otak Ketidakefektifan



curah jantung



perfusi



Risiko gangguan 00228



perifer Risiko



fungsi



ketidakefektifan



kardivaskuler



perfusi



jaringan



jaringan



13



00202



Risiko



00034



perifer Disfungsi respons



ketidakefektifan



penyampihan



perfusi



ventilator



gastrointestinal Kelas 5. Perawatan diri



Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi



Kode 00098



Diagnosis Hambatan



tubuh Kode 00110



Diagnosis Defisit perawatan



pemeliharaan



diri : eliminasi



rumah Defisit perawatan 00182



Kesiapan



diri : mandi



meningkatkan



00109



Difisit perawatan 00193



perawatan diri Pengabaian diri



00102



diri : berpakaian Difisit perawatan



00108



diri : makan



DOMAIN 5. PERSEPSI/KOGNISI Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian, orientasi, sensasi, persepsi, kognisi, dan komunikasi Kelas 1. Perhatian Kesiapan



mental



untuk



memperhatikan atau mengamati Kode Diagnosis 00123 Kealpaan tubuh unilateral Kelas 2. Orientasi Kesadaran terhadap waktu, tempat, dan orang Saat ini belum tersedia Kelas 3. Sensasi/persepsi



Menerima informasi melalui indera sentuhan, pengecap, penglihatan, pendengaran, dan kinestesia, dan pemahaman tentang data sensori



14



yang



menghasilkan



penamaan,



asosiasi, dan/atau pola pengertian Saat ini belum tersedia Kelas 4. kognisi



Penggunaan memori, pembelajaran, berpikir, abstraksi,



pemecahan



masalah,



penilaian,



insight,



kapasitas intelektual, kalkulasi, dan Kode 00128



Diagnosis Konfusi akut



00173



Risiko



00129



akut Konfusi kronik



bahasa Kode 00222



konfusi 00126 00161



Diagnosi Ketidakefektifan kontrol impuls Defisiensi pengetahuan Kesiapan meningkatkan



00251



Kontrol



emosi 00131



pengetahuan Kerusakan



labil Kelas 5. Komunikasi



Pengiriman



Kode 00157



informasi verbal dan non verbal Kode Diagnosis 00051 Hambatan



Diagnosis Kesiapan



memori dan penerimaan



meningkatkan



komuniasi



komunikasi



verbal



DOMAIN 6. PERSEPSI DIRI Kesadaran tentang diri sendiri Kelas 1. Konsep diri Kode Diagnosis 00185 Kesiapan



Persepsi total tentang diri sendiri Kode Diagnosis 00121 Gngguan



meningkatkan



identitas pribadi



00124



harapan Keputusasaan



00225



Risiko gangguan



00174



Risiko



00167



aktivitas pribadi Kesiapan



15



pelemahan



meningkatkan



martabat Kelas 2. Harga diri



konsep diri Penilaian tentang arti, kapabilitas, kepentingan, dan keberhasilan diri



Kode 00119



00224



Diagnosis Harga



sendiri Kode diri 00120



Harga



diri



rendah kronik



rendah



Risiko harga diri 00153



situasional Resikoharga diri



rendah kronik



rendah situasional Suatu gambaran mental tentang



Kelas 3. Citra tubuh



tubuh diri sendiri Kode 00118



Diagnosis Gangguan citra tubuh



DOMAIN 7. PERSEPSI DIRI Hubungan atau Kelas 1. Peran pemberi suhan



Perilaku yang diharapkan secara sosial oleh orang yang memberi asuhan yang



bukan profesionl



kesehatan Kode Diagnosis peran 0016 Kesiapan meningkatkan



Kode 0006



Diagnosis Ketegangan



1 0006



pemberi asuhan 4 Risiko ketegangan 0005



2 0005



peran pemberi asuhan 7 menjadi orang tua Ketidak mampuan menjadi orang tua



6 Kelas 2 hubungan kelurga



Hubungan orang yang secara biologis



Kode



Diagnosa



menjadi orang tua Risiko ketidak mampuan



berhubungan



atau



dihubungkan oleh pilihan Kode Diagnosa



16



0005



Resiko



8 0006



perlekatan Disfungsi



gngguan 0006



Gangguan proses kelurga



0 proses 0015



Kesiapan meningkatkan



3 keluarga Kelas 3. Performa peran



9 proses keluarga Kualitas berfungsi dalam pola



perilaku sosial Kode Diagnosis efektifan 0006 Konflik peran orang tua



Kode 0022



Diagnosis Ketidak



3 0020



hubungan 4 Kesiapan meningkatkan 0005



Ketidakefektifan



7 0022



hubungan 5 Risiko ketidakefektifan 0005



performa peran Habatan interaksi sosial



9



hubungan



2



Domain 8. Seksualitas Identitas seksual, fungsu seksual, dan reproduksi. Kelas 1. Identitas seksual Status menjadi seseorang khusus sesuai dengan seksualitas dan atau gender Kode Diagnosa Saat ini belum tersedia Kelas 2. Fungsi seksual



Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi



Kode 0005



Diagnosa Disfungsi seksual



9 Kelas 3. Reproduksi



dalam



aktivitas



seksual Kode Diagnosa 0006 Ketidakefektifan



pola



5 seksual Suatu proses ketika manusia



Kode 0022



diproduksi Diagnisan Kode Diagnosa Ketidak efektifan proses 0022 Risiko ketidakefektifan



1



kehamilan-melahirkan



7



proses



kehamilan-



0020



Kesiapan meningkatkan 0020



melahirkan Risiko



8



proses



hubungan ibu-janin



kehamilan- 9



gangguan



17



melahirkan



Domain 9. Koping/toleransi stres Berjuang dengan proses hidup/peristiwa hidup Kelas 1. Respons pascatrauma Reaksi yang



terjadi



setelah



trauma fisik atau psikologi Kode Diagnosa 00114 Sindrom stres akibat



Kode 0014



Diagnosa Sindrom pascatrauma



1 0014



Risiko



5 0014



pascatrauma 9 Sindrom trauma perkosaan



sindrom 0014



perpindahan Risiko sindrom



stres



akibat perpindahan



2 Kelas 2. Respons koping



Proses



Kode 0019



Diagnosis Ketidakefektifan



lingkungan Kode Diagnosa 0014 Ketakutan



9 0022



perencanaan aktivitas 8 Risiko ketidakefektifan 0013



Dukacita



6 0014



perencanaan aktivitas Ansietas



6 0013



Dukacita terganggu



6 0007



Koping defensif



5 0017



Risiko



1 0006



Ketidakefektifan koping



2 0024



terganggu Gangguan



9 0015



1 Kesiapan meningkatkan 0018



mood Kesiapan meningkatkan



8 0007



koping 7 Ketidakefektifan koping 0012



kekuatan Ketidakberdayaan



7 0007



komunitas 5 Kesiapan meningkatkan 0015



Risiko ketidakberdayaan



6 0007



koping komunitas 2 Penurunan koping 0021



Gangguan penyesuaian



4 0007



keluarga Ketidakmampuan



Kesiapan meningkatkan



3 0007



koping keluarga 2 penyesuaian Kesiapan meningkatkan 00211 Risiko



0 0021



mengatasi



stres



dukacita pengelolaan



hambatan 18



5 0014



koping kelurga Ansietas kematian



0013



penyesuaian Kepedihan kronis



7 0007



Ketidakefektifan



7 0017



Stres berlebihan



2 penyakit Kelas 3. Stres neurobehavioral



7 Respons



perilaku



yang



merefleksikan fungsi saraf dan otak Kode Diagnosa kapasitas 00116 Disintregrasi



Kode 0004



Diagnosa Penurunan



9 0000



adaptif intrakranial Disrefleksia autonomik



9 0001



Risiko



0



autonomik



perilaku



bayi 00117 Kesiapan meningkatkan



integrasi perilaku bayi disrefleksia 00115 Risiko disintegrasi perilaku bayi



Domain 10. Prinsip hidup Prinsip-prinsip yang mendasari sikap, pikiran, dan perilaku tentang aturan, kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsik. Kelas 1. Nilai



Identifaksi dan peringkat aturan



atau



bentuk



pernyataan



yang



diinginkan Saat ini belum tersedia Kelas 2. Keyakinan



Pendapat,harapan,atau tentang



aturan,



penilaian



kebiasaan,atau



institusi yang dipandang sebagai benar Kode 00068



atau



instrinsik. Diagnosa Kesiapan



memiliki



makna



meningkatkan



kesejahteraan spiritual Kelas 3. Keselarasan nilai/ Keterkaitan atau keseimbangaan



19



keyakinan/tindakan



yang



dicapai



di



antara



Kode 00184



Diagnosis Kesiapan



keyakinan,dan tindakan. Kode Diagnosis 0016 Hambatan religiositas



meningkatkan



9



nilai,



pengambilan 00083



00242



00243



keputusan Konflik



0017



Kesiapan



pengambilan



1



religiositas



keputusan Hambatan



0017



Risiko



pengambilan



0



religiositas



keputusan Kesiapan



0006



Distres spiritual



meningkatkan



6



meningkatkan



hambatan



pengambilan keputusan 00243



emansipasi Risiko hambatan 0006 pengambilan



Risiko distres spiritual



7



keputusan 00175



emansipasi Distres moral



Domain 11. Keamanan/perlindungan Bebas dari bahaya cedera fisik atau gangguan siste imun; selamat dari kehilangan; dan perlindungan terhadap keselamatan dan keamanan Kelas 1. Infeksi



Respons



host



setelah



invasi



patogenik Kode 0000



Diagnosis Risiko infeksi



4 Kelas 2. Cedera fisik Kode Diagnosis



Bahaya atau kesakitan fisik kode Diagnosis 20



0003



Ketidakefektifan



0008



Risiko



1 0003



bersihan jalan nafas Risiko aspirasi



6 0024



neuvaskular perifer Risiko dekubitus



9 0020



Risiko perdarahan



9 0020



Risiko syok



Risiko mata kering



5 0004



Kerusakan



Risiko jatuh



6 0004



kulit Risiko



5 0003



Risiko cedera



7 0015



integritas Risiko sindrom kematian



5 0024



Risiko cedera kornea



6 0003



bayi mendadak Risiko afiksia



6 0021 9 0015



integritas kerusakan



5 0008



Risiko



7 0022



posisi perioperatif Risiko cedera termal



0 0024



pascabedah Risiko pelambatan



0 0025



Risiko saluran kemih



6 0004



pemulihan pascabedah Kerusakan integritas



0 0004



Kerusakan gigi



4 0024



jaringan Risiko



8 0004 5 0024



cedera



6 akibat 0010



disfungsi



Pelambatan



pemulihan



kerusakan



Kerusakan



8 membran 0003



integritas jaringan Risiko trauma



mukosa oral Risiko



8 kerusakan 0021



Risiko trauma vaskular



7 membran mukosa oral Kelas 3. Perilaku kekerasan



3 Penggunaan kekuatan



kekuatan



berlebihan



menyebabkan



sehingga



cedera



Kode 0013



Diagnosa Risiko



penganiayaan. Kode Diagnosis perilaku 0013 Risiko mutilasi



8



kekerasan



terhadap 8



0014



orang lain Risiko



perilaku 0015



0



kekerasan



terhadap 0



atau atau



Risiko bunuh diri



21



0015



orang lain. Mutilasi diri



1 Kelas 4. Bahaya lingkungan



Sumber-sumber bahaya yang ada



Kode 0018



Diagnosa Kontaminasi



di sekitar Kode Diagnosis 0003 Risiko keracunan



1 0018



Risiko kontaminasi



7



0 Kelas 5. Proses pertahanan tubuh



melindungi dirinya dari yang lain Kode Diagnosis samping 0004 Respons alergi lateks



Kode 0021



Diagnosis Risiko efek



8



media



0021



beryodium Risiko respons alergi



7 Kelas 6. Termoregulasi



Suatu proses ketika diri sendiri



kontras 1 0004



Risiko responsi alergi



2 lateks Proses fisiologis



pengaturan



panas dan energi di dalam tubuh untuk



tujuan



melindungi



organisme Kode Diagnosis 0025 Risiko hipotermia



Kode 0000



Diagnosis Risiko



5



ketidakseimbangan suhu 3



0000



tubuh Hipertermia



0025



Risiko



7 0000



Hipotermia



4 0000



perioperatif Ketidakefektifan



8



termoregulasi



6



hipotermia



Domain 12. Kenyamanan Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik atau sosial. Kelas 1. Kenyamanan fisik Rasa sejahtera atau nyaman dan Kode



Diagnosis



atau bebas dari nyeri Kode Diagnosis



22



0021



Gangguan rasa nyaman



4 0018



Kesiapan meningkatkan 00256



Nyeri persalinan



3 0013



rasa nyaman Mual



Sindrom nyeri kronis



4 0013



Nyeri akut



2 Kelas



2.



00133



00255



Nyeri kronis



Kenyamanan Rasa sejahtera atau nyaman di



lingkungan Kode Diagnosis 0021 Gangguan rasa nyaman



dalam/dengan lingkungannya. Kode Diagnosis 00183 Kesiapan meningkatkan



4 Kelas 3. Kenyamanan sosial



rasa nyaman sejahtera atau



Rasa



Kode 0021



Diagnosis Gangguan rasa nyaman



dengan situasi sosialnya. Kode Diagnosis 00054 Risiko kesepian



4 0018



Kesiapan meningkatkan 00053



3



rasa nyaman



nyaman



Isolasi sosial



Domain 13. Pertumbuhan/ perkembangan Peningkatan sesuai-usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ, dan atau progresi sepanjang tahapan perkembangan Kelas 1. Pertumbuhan Peningkatan pada dimensi fisik atau maturitas sistem organ Kode Diagnosis 00113 Risiko pertumbuhan tidak profesional Kelas 2. Perkembangan Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan. Kode Diagnosis 00112 Risiko keterlambatan perkembangan Meskipun terbatas jumlahnya ditaksonomi NANDA-I , suatu sindrom dapat muncul. Sindrom adalah penilaian klinis tentang 23



sekelompok diagnosis keperawatan tertentu yang terjadi bersamasama dan sebaiknya ditangani bersama-sama dan melalui tindakan yang sama. Contoh dari sindrom adalah sindrom nyeri kronis. Nyeri kronis berulang atau atau peristen yang telah berlangsung setidaknya 3 bulan dan secara signifikan mempengaruhi fungsi sehari-hari atau kesejahteraan. Sindrom ini dibedakan dari sakit kronis dalam tambahan rasa sakit kronis yang memiliki dampak signifikan terhadap respon orang lain dan dengan demikian termasuk diagnosi lain, seperti gangguan pola tidur, isolasi sosial, keletihan, atau hambatan mobilitas fisik. B. NOC 1. Pengertian NOC Nursing Outcomes Classification (NOC) adalah pelengkap NANDA Internasional



(NANDA-I)2 dan Nursing Interventions



Classifications (NIC). NOC menyediakan bahasa untuk identifikasi outcome dan langkah-langkah evaluasi proses keperawatan, serta konten untuk elemen outcome dari Nursing Minimum.NOC Adalah sutau sistem yang dapat digunakan untuk menuntukan kriteria hasil terkait diagnosis keperawatan. Tujuan dan indicator NOC “ memungkinkan untuk mengukur pasien, keluarga, atau masyarakat di setiap titik pada suatu rangkaian dari yang paling negative sampai yang palig positif di berbagai titik setiap waktu. Setiap outcome memiliki definisi, skala pengukuran, daftar indikator yang terkait dengan konsep, referensi pendukung. 2. Komponen NOC a. Definisi outcome A Nursing-sensitive patient outcome adalah kondisi individu, keluarga atau masyarakat perilaku atau persepsi yang diukur sepanjang



rentang



dalam



berespon



terhadap



intervensi



keperawatan. b. Pengukuran skala



24



5 poin jenis skala Likert digunakan dengan semua outcomes dan indicator menyediakan sejumlah pilihan yang adekuat untuk menunjukan variabilitas di dalam suatu / kondisi, perilaku, atau persepsi yang di gambarkan oleh outcome. Sebagai contoh outcome Kognisi diukur pada skala 5 poin mulai dari “sangat terganggu”



hingga “tidak terganggu”. Dan Kinerja Caregiver



:Perawatan Langsung diukur pada skala 5 poin mulai dari “tidak adekuat” sampai “sepenuhnya adekuat”. Setiap skala memberikan jarak untuk skor dari “1” hingga “5”. Terdapat pilihan untuk menilai indicator sebagai “tidak berlaku” untuk pasien dengan memilih kolom NA/Not Applicable. Sebagai contoh , jika seorang pasien diberi nilai “2” sebelum intervensi dan “4” setelah intervensi, skor perubahan adalah +2. Outcome yang sebenarnya adalah adanya perubahan yang terlihat pada peringkat outcome setelah intervensi keperawatan. c. Mendukung referensi. Ketika mengukur outcome kami menganjurkan penggunaan "seseorang sebagail referensi untuk dibandingkan dengan pasien yang



dirawat



oleh



perawat.



Seseorang



sebagail



referensi



didefinisikan sebagai orang yang sehat pada usia dan jenis kelamin yang sama. Sebagai contoh perawat membandingkan pasien lakilaki usia 60 tahun terhadap laki-laki usia 60 tahun yang sehat, hal ini menyiratkan bahwa perawat menggunakan pengalaman pribadi terkait dengan pasien lain di kelompok usia ini untuk melakukan perbandingan. Ini merupakan langkah penting dalam memastikan bahwa pengukuran outcome dapat dibandingkan pada seluruh populasi. Ketika pasien memiliki kondisi kronis, seperti arthritis, dan perawat sedang mencoba untuk meningkatkan mobilitas pasien, seseorang yang dibandingkan bukanlah seorang pria ber usia 60 tahun dengan arthritis tetapi adalah laki-laki yang sehat



25



pada usia yang sama. Perbandingan ini mempertahankan peringkat "5" pada skala pengukuran sebagai peringkat sehat. Peringkat "5" tidak



boleh



berkurang



kekuatannya



oleh



kondisi



yang



mencerminkan keadaan normal terbaik untuk populasi pasien tempat perawat bekerja dalanma suatu praktik khusus. Hal ini terutama berlaku untuk populasi pasien dengan kondisi serius, seperti gagal ginjal atau gagal jantung kongestif, sehingga peringkat tertinggi bahwa pasien dengan kondisi kronis mungkin dapat dicapai adalah "3 Sejak keperawatan bekerja menuju standar outcome perawatan, hal ini merupakan syarat penting untuk mengukur outcome pasien



contoh dari komponen diatas Kriteria hasil : Keseimbangan cairan (0601) Definisi : keseimbangan cairan didalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh Rating target hasil : dipertahankan pada..... ditingkatkan ke...... Ratingkeseimbangan



Sangat



Banyak Cukup Tergangg tergangg u u 2 3 2 3



Sedikit tergangg



cairan



tergangg



4 4



u 5 5



NA NA



01 darah 0601 Denyut nadi 1



2



3



4



5



NA



22 radial 0601 Tekanan



1



2



3



4



5



NA



rata 0601 Tekanan vena 1



2



3



4



5



NA



03 sentral 0601 Tekanan baji 1



2



3



4



5



NA



u 1 1



INDIKATOR 0601 Tekanan



02



04



arteri



u



Tidak tergangg



rata-



paru-paru 26



0601 Denyut



1



2



3



4



5



NA



05 parifer 0601 Keseimbanga



1



2



3



4



5



NA



3



4



5



NA



07



n intake dan



output 24 jam 0601 Berat badan 1 09 stabil 0601 Turgor kulit



1



2



3



4



5



NA



06 0601 Kelembaban



1



2



3



4



5



NA



mukosa 0601 Serum



1



2



3



4



5



NA



18 elektrolit 0601 hematokrit



1



2



3



4



5



NA



jenis 1



2



3



4



5



NA



17



membran



19 0601 Berat 20



urin 3. KETERKAITAN NANDA / NOC Setiap Diagnosis Keperawatan diikuti oleh daftardari tujuan untuk mengukur apakah intervensi yang dipilih membantu mengidentifikasi masalah. Setiap hasil dapat berupa individual kepada pasien atau keluarga dengan memilih indikator yang tepat atau menambahkan indicator yang diperlukan. Kaitan



antara



outcome



dengan



diagnosis



keperawatan



diidentifikasi pada bagian ini adalah pilihan-pilihan yang dapat dipilih perawat selama proses perencanaan perawatan. Outcome lainnya juga mungkin tepat untuk masalah klinis spesifik dan perlu diperhatikan oleh perawat. Kaitan-kaitan tersebut utamanya didasarkan pada penilaian ahli pada saat ini, namun dengan data penelitian dan klinis yang kini tersedia, kaitan-kaitan baru dari penggunaan actual dalam praktik disertakan dan kaitan-kaitan pun diperbaiki. Penelitian diperlukan 27



diarea ini untuk memvalidasi kaitan yang disediakan antara diagnose NANDA-I dan outcome NOC. Penelitian dan validasi klinis ini perlu menyertakan berbagai populasi pasien (pasien-pasien dengan kedua penyakit akut dan kronis), pasien-pasien lintas rentang kehidupan (dari lahir sampai meninggal), dan pasien-pasien yang menerima perawatan diberbagai tatanan klinis (perawatan akut sampai perawatan di rumah) 4. MEMILIH OUTCOME a. Tipe Masalah Kesehatan Masalah kesehatan dapat dikategorikan sebagai (1) masalah kesehatan untuk rujukan yang ditangani terutama oleh petugas kesehatan lainnya, (2) masalah interdisiplin yang ditangani secara kolaboratif dengan petugas kesehatan lainnya, dan (3) diagnosa keperawatan di mana perawat memiliki tanggung jawab utama. Ketika masalah kesehatan masuk pada kategori pertama, tanggung jawab utama untuk mengidentifikasi outcome yang diharapkan biasanya terletak padapetugas kesehatan yang bertanggung jawab. Ketika masalah kesehatan masuk pada kategori kedua, perawat dan anggota



kesehatan



lainnya



harus



bekerja



sama



untuk



mengidentifikasi outcome. Ketika masalah kesehatan adalah diagnosis keperawatan, perawat harus mengambil tanggung jawab utama



dari



mengidentifikasi



outcome



untuk



pasien



yang



berhubungan dengan diagnosis. Dalamketiga kasus tersebut, pemberi layanan kesehatan harus melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan. b. Diagnosa Keperawatan atau Diagnosa Medis Sangat penting untuk mempertimbangkan diagnosis yang berhubungan dengan kesehatanketika perawat memilih outcome, namun banyak dari outcome langsung berkaitan langsungdengan diagnosis keperawatan yang teridentifikasi. Ketika menggunakan 28



diagnosa NANDA Internasional (NANDA-I), pertimbangan dalam menyeleksi outcome harus ditentukan dari definisi diagnosis, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan atau faktor resiko untuk diagnosis risiko. Sebagai contoh , Intoleransi Aktivitas didefinisikan sebagai “ketidakcukupan energy fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau menyelesaikan kegiatan harian yang dibutuhkan atau diharapkan”. Berdasarkan definisi ini, perawat dapat memilih Toleransi terhadap Aktivitas, Daya Tahan, Energi Psikomotor atau Status Perawatan Diri sebagai outcome. Ketika mempertimbangkan pada batasan karakteristik (seperti, tekanan darah, respon jantung terhadap aktivitas, dipsnea atau kelelahan) pada diagnose yang sama, outcome Tanda-Tanda Vital atau Status Jantung Paru bisa dipilih. Ketika pemilihan outcome didasarkan pada diagnosis medis, perawat harus mempertimbangan tanda dan gejala daridiagnose medis dan juga faktor penyebab dan faktor yang berhubungan. Sebagai contoh, jika diagnosis medisnya Diabetes Melitus, pengontrolan glukosa darah sangat penting dan perawat dapat memilih outcome NOC yang spesifik seperti Kadar Glukosa Darah. c. Karakteristik Pasien Karakteristik pasien yang harus dipertimbangkan dalam keperawatan termasuk faktor demografi, psikologis dan proses kognitif, penyakit dan faktor yang berhubungan dengan kesehatan serta kepercayaan atau nilai-nilai terkait kesehatan. Beberapa contoh



akan



diberikan



namun



tidak



dimaksudkan



secara



keseluruhan. Pertama, dalam mempertimbangkan faktor demografi, NOC untuk dewasa dan anak adalah spesifik terhadap usia, sementara lainya seperti Manajemen Diri: Penyakit Jantung mengkin tidak sesuai untuk anak dikarenakan fokus perawatan diri



29



dari proses penyakit. Usia dan jenis kelamin keduanya sesuai dengan pada outcome ini jelas untk wanita usia subur. Ras dan etnik brhubungan dengan kecendrungan dan respon seseorang terhadap penyakit serta mengidentifikasi kepercayaan terhadap budaya. d. Sumber daya yang tersedia Semua sumber daya yang tersedia yangmempengaruhi outcomepasien perlu dipertimbangkan. Hal ini dapat berupa sumber finansial, sosial, keluarga dan sumber daya kesehatan yang mempengaruhi gaya hidup, kondisi tempat tinggal, dan akses terhadap layanan kesehatan. Sumber-sumber daya ini dapat mempengaruhi pencapaian outcome negatif atau positif atau membatasi outcometertentu dalam beberapa kasus. Sebagai contoh, peningkatan



dalam



Perilaku



Patuh



[bersifat



pasif]



atau



Manajemen Diri : Diabetes tidak akan terjadi jika pasien tidak memiliki sumber daya finansial untuk membeli obat obatan, peralatan atau makanan yang diperlukan untuk mengontrol penyakit. Faktor social meliputi dukungan sosial, hubungan sosial dan keberadaan seseorang untuk membantu kebutuhan pasien. Keparahan Kesepian atau Kinerja Caregiver : Perawatan Langsung mungkin merupakan outcome yang penting jika dukungan social tidak ada atau jika pengasuh membutuhkan waktu untuk



mempelajari



banyak



prosedur



dan



aktivitas



untuk



memberikan perawatan dirumah e. Pilihan pasien Pilihan pasien dipengaruhi oleh persepsi individual pasien terhadap kesehatan, tujuan kesehatan yang diinginkan dan keinginan yang berhubungan dengan pengobatan, agama dan kepercayaan budaya. Jika pasien percaya bahwa kesehatannya



30



memuaskan, mereka mungkin cendrung kurang menerima outcome yang bertujuan untuk mengukur peningkatan kesehatan secara keseluruhan seperti Kebugaran Fisik. f. Potensi Pengobatan Ketika mempertimbangkan faktor ini, langkah pertama adalah menentukan apakah ada intervensi untuk mencapai hasil yang dimaksudkan. Jika diagnosis untuk pasien dengan penyakit Alzheimer’s adalahKonfusi Kronik, intervensi keperawatan yang diberikan mungkin dapat membantu pasien untuk mempertahankan status kognitifnya saat ini untuk jangka waktu tertentu. Namunbahkan dengan intervensi-intervensi tersebut, penurunan kogniif pada akhirnya teta[ dapat terjadi. Ketika makin terjadi penurunan, perawat mungkin akan memilih outcome yang berhubungan dengan nutrisi, keamanan dan kebersihan sebagai pengganti dari outcome kognitif. Kedua, harus mempertimbangkan apakah



tenaga



perawatyang



dibutuhkan



untuk



mengimplementasikan intervensi tersebut tersedia. Sebagai contoh, mengajarkan



pasien



dan



keluarga



membutuhkan



perawat



professional yang memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sesuai jika outcometerkait yang dipilih. CONTOH



NOC



:TERKAIT



DENGAN



“CAIRAN”



:“RESIKO



KEKURANGAN VOLUME CAIRAN” Outcome yang berhubungan dengan faktor resiko 1) 2) 3) 4)



electrolyte & acid /bace balance pengetahuan : diet sehat kontrol resiko mual dan muntah berat



misalnya yang diambil disini Electrolyte & Acid/Base Balance



31



Definisi : keseimbangan elektrolit dalam wadah intraseluler dan ekstraseluler tubuh Rating target hasil : dipertahankan pada..... ditingkatkan ke...... Rating electrolyte & Severe deviation acid/base balance



substantial deviation



Moderat e Deviatio



Mild deviation



No



4 4



5 5



NA NA



deviation



1 1



2 2



n 3 3



1



2



3



4



5



NA



apical 0600 Tingkat



1



2



3



4



5



NA



03 pernafasan 0600 Irama



1



2



3



4



5



NA



04 pernafasan 0600 serum



1



2



3



4



5



NA



05 sodium 0600 Serum



1



2



3



4



5



NA



06 potassium 0600 Serum



1



2



3



4



5



NA



07 chloride 0600 Serum



1



3



4



5



NA



08 calcium 0600 Serum



1



2



3



4



5



NA



09 magnesium 0600 Serum Ph



1



2



3



4



5



NA



INDIKATOR 0600 Denyut 1



jantung



apical 0600 Irama 02



jantung



10



32



5. Taxonomy NOC Domain 1 Fungsi



classes kesehatan 1. Energy maintenance



( fungsional health)



(hasil



yang



menggambarkan



peremajaan energy, konservasi, dan Hasil



yang



pengeluaran individu)



menggambarkan kapasitas 2. growth & development untuk kinerja tugas dasar (hasil yang menggambarkan individu kehidupan



secara



fisik,



emosional



dan



pematangan usia ) 3. mobility ( mobilitas yang menggambarkan individu secara fisik dan gerakan terbatas) 4. self care (perawatan diri yang menggambarkan kemampuan individu untuk mencapai kegiatan



dasar



dan



instrumental



hidup sehari-hari)



Domain 2 Physiologic health Kesehatan



fisiologis



fungsi organic



Classes 1. cardiofulmonary Hasil yang menggambarkan ,



individualis jantung , paru, status peredaran darah atau jaringan perfusi 2. elimination Yang menggambarkan



ekskresi



limbah pada individu, eliminasi pasien dan status) 3. fluid electrolytes 33



Yang



menggambarkan



individu



cairan dan status elektrolis 4. immune response Yang menggambarkan individu secara reaksi fisiologis untuk zat yang asing atau ditafsirkan oleh tubuh sebagai benda asing 5. metabolic regulation Yang menggambarkan kemampuan individu



untuk



metabolism tubuh 6. neurokognitif Yang menggambarkan



mengatur



individu



secara neurological dan status kognitif 7. digestion and nutrition Yang menggambarkan individu mengenai pencernaa dan cara pola nutrisi 8. therapeutic response Yang menggambarkan



individu



reaksi istemik untuk pengobatan kesehatan, agen , atau metode perbaikan 9. tissue integrity Yang menggambarkan fungsi dan kondisi individu dan jaringan tubuh 10. sensory function Yang menggambarkan secara



penggunaan



individu persepsi



sensori



Domain 3 Psychosocial health



Classes 1. Psychological well-being (hasil yang menggambarkan



34



Hasil



yang



menggambarkan psikologis



dan



fungsi



social



kesehatan emosional individu dan terkait persepsi diri) 2. Psychosocial adaptation (hasil yang menggambarkan adaptasi psikologis individu dan sosial



dengan



keadaan



atau



kehidupan



kesehatan berubah) 3. Self-control (hasil yang kemampuan



menggambarkan individu



untuk



restain perilaku yang mungkin emosional atau berbahaya fisik bagi diri sendiri atau orang lain) 4. Social interaction (hasil yang menggambarkan hubungan individu orang



Domain IV Health knowledge



&



behavior



lain)



Classes 1. Health behavior (hasil yang menggambarkan tindakan



hasil



yang



menggambarkan



sikap



pemahaman dan tindakan sehubungan kesehatan



dengan



dengan



individu



mempromosikan



untuk atau



memulihkan kesehatan) 2. Health beliefs (hasil yang menggambarkan individu ide dan persepsi yang mempengaruhi perilaku healt 3. Health knowledge (hasil yang menggambarkan individu



memahami



menerapkan



informasi



dalam untuk 35



mempromosikan,



memelihara,



dan memulihkan kesehatan) 4. Health management (hasil yang menggambarkan tindakan individu untuk menage kondisi akut atau kronis) 5. Risk control & safety (hasil yang menggambarkan status



i



tindakan



keselamatan individu



dan untuk



menghindari, membatasi atau mengontrol ancaman kesehatan yang dapat diidentifikasi)



Domain V Perceived health hasil menggambarkan



Classes 1. Health & life quality (hasil yang menggambarkan yang kesan



perawatan kesehatan dan kesehatan individu



status kesehatan yang dirasakan individu dan keadaan hidup terkait) 2. Satisfaction with care (hasil yang menggambarkan persepsi kesehatan individu , kualitas perawatan



dan



Kecukupan



kesehatan



yang



tersedia) 3. Symptom status (hasil yang menggambarkan indikasi individu dari penyakit, cedera, atau kehilangan)



Domain VI Family health



Classes 1. Familly caregiver perfomance (hasil yang menggambarkan adaptasi



dan



kinerja



dari 36



hasil



yang



menggambarkan



kepedulian



anggota



familly



status



untuk anak tanggungan atau



kesehatan, perilaku atau



orang dewasa) 2. Family member health status (hasil yang menggambarkan



fungsi



biasanya



secara



keseluruhan atau sering individu sebagai sebagai anggota



familly



kesehatan fisik, physichological, sosial dan spiritual dari anggota keluarga masing-masing) 3. Family well being (hasil yang menggambarkan lingkungan



keluarga,



status



kesehatan secara keseluruhan, dan



kompetensi



sosial



dari



keluarga sebagai unit) 4. Parenting (hasil yang menggambarkan perilaku



orang



tua



mendorong optimal



yang



pertumbuhan



dan



perkembangan



anak)



Domain VII Community health hasil



Classes 1. Community health protection (hasil yang menggambarkan yang



dan



kesejahteraan,



berfungsinya



dan



program



dari



masyarakat untuk climinate atau



menggambarkan kesehatan,



struktur



suatu



komunitas atau populasi



mengurangi



risiko



kesehatan



dan meningkatkan daya tahan masyarakat terhadap ancaman kesehatan) 2. Community well-being (hasilnya menggambarkan status



kesehatan



keseluruhan



dan



secara kompetensi



37



sosial



dari



masyarakat



atau



penduduk)



C. NIC 1. Pengertian NIC .Nursing intervention classification (NIC) adalah sebuah taksonomi tindakan komprehensif berbasis bukti yang perawat lakukan ditatan diberbagai tatanan perawatan. Dengan menggunakan pengetahuan keperawatan, perawat melakukan dua intervensi yaitu mandiri/independent



dan



kolaborasi/interdisipliner.



Intervensi



kolaborasi tumpang tindih dengan perawatan yang diberikan oleh para profesional kesehatan lain (misalnya dokter, terapi fisik). Sebagai contoh menajemen glukosa darah adalah konsep penting untuk perawat, risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah diagnosa keperawatan, dan perawat menerapkan tindakan keperawatan untuk merawat gangguan ini. Sebaliknya diabetes melitus, adalah diagnosa medis , namun peraawat memberikan tindakan baik mandiri maupun kolaborasi untuk klien dengan diabetes yang memiliki berbagai jenis masalah atau keadaan resiko. 2. Taxonomy NIC Ada beberapa taxonomy NIC : a. Nama atau label b. Definisi c. Serangkaian kegiatan perawat



tidak



untuk



melaksanakan



intervensi 3. NANDA/NIC LINKAGE a. setiap diagnosis nanda diikuti oleh daftar intervensi yang disarankan untuk menyelesaikan masalah yang diidentifikasi



38



b. intervensi dan kegiatan harus dipilih untuk memenuhi kebutuhan individu atau klien c. kegiatan dapat lebih individual dengan menambahkan informasi klien spesifik d. kegiatan tambahan dapat ditambahkan jika sesuai 4. Pemilihan Intervensi: a. Hasil yang diinginkan pasien : Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan pemilihan intervensi. Outcome ini berperan sebagai suatu criteria terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi keperawatan yang dilakukan.



Pencapaian



outcome



menggambarkan



perilaku,



tanggapan, dan perasaan pasien dalam menanggapi tindakan perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak variable yang mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah klinik; intervensi yang ditentukan oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia perawatan kesehatan; lingkungan diman perawatan diterima oleh pasien; motivasi pasien itu sendiri, struktur genetic, patofisiologi dan orang-orang terdekat pasien(significant others/SO). Terdapat banyak intervensi atau mediasi variabel dalam setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit untuk mengetahui hubungan sebab akibat antaraintervensi keperawatan dan outcome yang dicapai pasien. Perawat harus mengidentifikasi setiap outcome pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai



sebagai



hasil



dari



asuhan



keperawatan



yang



diimplementasikan. Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah dengan menggunakan Nursing Outcome Classification(NOC). 40 NOC terdiri dari 490 hasil pencapaian bagi individu, keluarga dan masyarakat yang mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis klinis. Setiap outcome NOC menggambarkan kondisi pasien di tingkat koseptual dengan adanya indicator untuk setiap outcome yang diharapkan berespon terhadap intervensi keperawatan.



39



Indicator untuk setiap outcome memungkinkan adanya pengukuran outcome dengan menggunakan 5-poin skala likert dari skala yang paling negative ke skala yang paling positif. Skala pencapaian yang terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya perubahan pada kondisi pasien. Sehingga, outcome NOC digunakan dalam rangka memonitor seberapa besar perkembangan kemajuan pasien, atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam perkembangan pasien selama proses perawatan. Outcomes NOC dikembangkan sehingga dapat digunakan dalam semua kondisi, semua area spesialisasi, dan disepanjang proses perawatan pasien. Contoh outcome NOC pada label “Status Kenyamanan” dapat dilihat dalam kotak 2-1 yang menunjukan adanya label, definisi, indicator, dan skala pengukuran. Outcomes NOC juga terkait dengan diagnose keperawatan NANDA Internasional (NANDA-I), dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang buku NOC. Intervensi NIC juga terkait dengan outcomes NOC dan diagnose keperawatan NANDA-I dan semua kaitan ini dapat dipelajari di dalam satu buku yang berjudul NOC-NIC linkages to NANDA-I and clinical conditions: supporting critical reasoning and quality of care32. b. Karakteristik diagnosa keperawatan : Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose keperawatan tertentu. Penggunaan bahasa keperawatan yang terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal tahun 1970an, diawali dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan



NANDA.



Diagnose



keperawatan



berdasarkan



NANDA-I merupakan “ pertimbangan klinis mengenai pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap adanya masalah kesehata/ proses kehidupan baik yang actual maupun potensial” dan NANDA-I juga menyediakan data dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome dimana



40



perawat mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen pernyataan diagnosis NANDA-I actual terdiri dari label, faktor yang berhubungan (penyebab dan faktor yang berhubungan) serta batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi sebaiknya langsung mengarah kepada kerusakan/gangguan pada faktor penyebab(faktor yang berhubungan dengan) atau penyebab diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi penyebab/etiologi, maka status pasien diharapkan akan membaik. Namun terkadang faktor penyebab tidak bisa selalu diubah dan jika hal ini terjadi, maka sangat penting bagi perawat untuk mengatasi batasan karakteristik(tanda dan gejala). Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat, bagian enam dalam buku ini telah menyiapkan daftar intervensi yang utama dan yang dianjurkan untuk dapat mengatasi diagnose keperawatan NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting Clibical Reasoning and Quality Care32 yang ada saat ini merupakan sumber yang penting sebagi refrensi untuk mengidentifkasi outcomes dan intervensi pada semua diagnose keperawatan NANDA-I maupun 10 kondisi umum misalnya pada asma, PPOK, kanker kolon dan rectum, depresi, diabetes mellitus, gagal jantung, hipertensi pneumonia, stroke dan penggantian sendi total; panggul/lutut. c. Intervensi berbasis riset Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul Health Proffesions Education: A Bridge to Quality 25 memaparkan beberapa perubahan yang terjadi pada pendidikan semua bidang kesehatan professional, dimana dalam proses pendidikannya, semua bidang kesehatan professional harus memasukan materi penggunaan praktik berbasis bukti ilmiah (evidence based practice/EBP). Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM, dan lembaga pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap



41



bahwa panduan klinis harus menggunakan EBP sebagai dasar pemberian



kesehatan.24



perawatan



lembaga-lembaga



ini



memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh adanya



bukti



ilmiah



penelitian



yang



harapan



nya



akan



meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di tatanan klinis. Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga hal ini menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah pelayanan keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis terbaik. Untuk mengetahui apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik, bukti ilmiah berbasis penelitian harus diketahui dan dgunakan dalam memilih intervensi. Maka secara tidak langsung, perawat yang menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep penelitian itu sendiri. Melalui penelitian, keefetifan intervensi yang dipilih pada berbagai jenis



pasien dapat diketahui. Beberapa



intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun berdasarkan keilmuan para klinisi yang handal. Buku saku diagnose keperawatan seperti Ackley dan Ladwig1, menyajikan refrensi penelitian d. Visibilitas dalam mempraktikan intervensi : Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi berkaitan dengan intervensi yang lain, baik intervensi keperawatan maupun intervensi dari tenaga kesehatan yang lain. Penting untuk diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan rencana perawatan pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya yang akan dikeluarkan dan waktu yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi



intervensi



keperawatan



yang



tersebut. tepat,



Dalam



perawat



pemilihan



juga



harus



mempertimbangkan intervensi dari tenaga kesehatan lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan. e. Penerimaan pasien 42



Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat sering merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu pasien mencapai outcome yang diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien dalam memilih intervensi, pasien harus diberikan informasi yang adekuat mengenai setiap intervensi terkait dan bagaimana sebaiknya pasien berpartisipasi dalam tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling pertimbangan utama dalam pemilihan intervensi adalah nilai, kepercayaan, dan kebudayaan pasien harus dipertimbangkan pada saat memilih intervensi. f. Kemampuan perawat Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan tertentu. Untuk menjadi perawat yang komponen dalam tindakan keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu pengetahuan mengenai alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan,



(2)



memiliki



kemampuan



psikomotor



dan



interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya dalam tatanan khusu



untuk



secara



efektif



menggunakan



sumber-sumber



perawatan kesehatan.9 sangat jelas sekali terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi keperawatan yang disajikan, sangat mustahil jika hanya dilakukan oleh satu orang perawat. Keperawatan, seperti cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan sebuah profesi dimana setiap



perawat



mempunyai



keahlian



tertentu



dan



mampu



berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain jika diperlukan. Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untukpasien tertentu, perawat kemudian akan memilih intervensi. Tahap ini tidak serumit dan tidak Selama yang dibayanngka. Benner menyatakan bahwa mahasiswa keperawatan dan perawat pemula harus mencermati hal-hal diatas secara detail dan sistematis. Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu mensistesis informasi dan menemukan pola yang sesuai secara cepat. Satu keuntungan dari metode pengklasifikasian terutama bagi perawat



43



pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi proses belajar mengajar dalam pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa keperawatan yang seragam/standar dalam menyebutkan intervensi keperawatan, bukan berarti kita berhenti memberikan perawatan secara personal kepada setiap individu. Tetapi justru, intervensi keperawatan



dibuat



untuk



beragam



individu



dengan



mempertimbangkan berbagai pilihan aktivitas dan memodifikasi aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status fisik, social, emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini dibuat oleh perawat dengan menggunakan pertimbangan klinis.



5. Taksonomi NIC



DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks Perawatan yang mendukung fungsi Perawatan yang mendukung regulasi fisik



homeostatis



44



A.Manajemen Aktifitas dan latihan



G.Manajemen Elektrolit dan Asam



Intervensi intervensi untuk mengatur Basa atau



membantu



aktivitas



fisik, intervensi intervensi untuk mengatur



konservasi dan pengeluaran energy.



keseimbangan elektrolit/asam basa dan mencegah komplikasi



B.Manajemen Eliminasi



H.Manajemen Obat Obatan Intervensi intervensi untuk membuat Intervensi intervensi



untuk



dan mempertahankan pola eleminasi memfasilitasi efek yang diharapkan dari urin dan pencernaan yang teratur dan agen farmakologi mengatasi



komplikasi



akibat I.Manajemen Neurologis



perubahan pola tersebut.



Intervensi



intervensi



untuk



mengoptimalkan fungsi neurologis



C.Manajemen Immobilisasi Intervensi intervensi untuk mengatasi keterbatasan pergerakan tubuh dan



J.Manajemen Perioperatif Intervensi intervensi untuk memberikan



kekambuhannya.



perawatan sebelum, selama dan sesaat setelah proses pembedahan



D.Dukungan Nutrisi Intervensi intervensi untuk memodifikasi atau mempertahankan



K.Manajemen Pernafasan Intervensi



status nutrisi



intervensi



untuk



meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas



E.Peningkatan Kenyaman Fisik Intervensi



intervensi



untuk



meningkatkan



kenyamanan



dengan



L.Manajemen Kulit/Luka Intervensi



menggunakan teknik fisik.



intervensi



untuk



mempertahankan atau mengembalikan integritas jaringan



F.Fasilitasi Perawatan Diri Intervensi menyediakan



intervensi atau



yang membantu



aktiviitas rutin kehidupan sehari hari



M.Termoregulasi Intervensi



intervensi



untuk



45



mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal N.Manajemen Perfusi Jaringan Intervensi



intervensi



untuk



mengoptimalkan sirkulasi darah dan cairan ke dalam jaringan.



DOMAIN 3 PERILAKU Perawatan yang mendukung fungsi fisik



DOMAIN 4 KEAMANAN Perawat yang mendukung perlindungan terhadap ancaman



46



O.Terapi Perilaku U.Manajemen krisis Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi atau



meningkatkan



perilaku



yang



yang memberikan bantuan jangka pendek



diharapkan atau merubah perilaku yang segera baik dalam kondisi krisis tidak diharapkan.



psikologis maupun fisiologis.



P.Terapi Kognitif V.Manajemen Risiko Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang dilakukan atau meningkatkan fungsi kognitif yang untuk diharapkan



atau



merubah



memfasilitasi



pemberian



risiko



dan



fungsi memantau risiko yang ada secara terus



kognitif yang tidak diharapkan. Q.Peningkatan komunikasi Intervensi intervensi



menurunkan



menerus sepanjang waktu. untuk dan



penerimaan pesan verbal dan nonverbal y R.Bantuan koping Intervensi intervensi untuk membantu orang lain untuk membangun kekuatan diri untuk beradaptasi pada perubahan fungsi atau menerima tingkatan fungsi yang lebih tinggi. S.Pendidikan pasien Intervensi intervensi



untuk



memfasilitasi pembelajaran T.Peningkatan



Kenyamanan



psikologis Intervensi



intervensi



meningkatkan



kenyamanan



untuk dengan



menggunakanteknik psikologis



47



DOMAIN 5 KELUARGA Perawatan yang mendukung keluarga



DOMAIN 6 SISTEM KESEHATAN Perawatan untuk mendukung penggunaan sistem pelayanan layanan



kesehatan yang efektif. W.Perawatan melahirkan Z.Mediasi sistem kesehatan Intervensi intervensi untuk membantu Intervensi intervensi



untuk



dalam



antara



persiapan



melahirkan



dan memfasilitasi



kesepakatan



mengatur perubahan psikologis dan pasien/keluarga dan sistem pelayanan fisiologis sebelum, selama, dan segera kesehatan serelah melahirkan.



a.Manajemen sistem kesehatan intervensi intervensi untuk



X.Perawat sepanjang hidup Intervensi intervensi



untuk menyediakan



memfasilitasi fungsi unit keluarga dan dukungan meningkatkan kesejahteraan



kesehatan anggota



dan



meningkatkan



pemberian



pelayanan



serta (kesehatan). keluarga



sepanjang kehidupan.



b.Manajemen informasi intervensi intervensi



memfasilitasi komunikasi Y.Perawatan membesarkan anak Intervensi intervensi untuk membantu pelayanan kesehatan.



untuk terkait



dalam membesarkan anak-anak.



DOMAIN 7 KOMUNITAS Perawatan yang mendukung



kesehatan



komunitas



48



c.Peningkatan kesehatan komunitas intervensi intervensi untuk meningkatkan kesehatan seluruh masyarakat. d.Manajemen risiko komunitas intervensi intervensi yang membantu mendeteksi atau mencegah risiko kesehatan pada seluruh komunitas.



CONTOH



NIC



:TERKAIT



DENGAN



“CAIRAN”:



“RISIKO



KEKURANGAN VOLUME CAIRAN (FLUID VOLUME ,RISK FOR DEFICIENT” “fluid volume , risk for deficient” Intervensi yang disaran untuk pemecahan masalah :  Fluid/Electrolyte management  Electrolyte monitoring  Fluid management  Fluid monitoring Misalnya yang diambil disini adalah “Electrolyte Management” (management electrolyte) 1. Definisi : regulasi dan pencegahan komplikasi dari diubah cairan atau tingkat elektrolit 2. Aktivitas : a. Memantau kadar serum elektrolit yang abnormal, sebagai tersedia b. Memonitor perubahan status paru atau jantung menunjukkan overload cairan atau dehidrasi c. Memonitor tanda dan gejala memburuk overhydration atau dehidrasi (crakles lembab di suara paru-paru, poliuria, atau 49



oliguria, perubahan perilaku, kejang, berbusa atau tebal saliva kental, mata cekung edema, cepat pernapasan dangkal) d. Memperoleh speciemen laboratorium untuk monitotring dari fuild diubah atau tingkat elektrolit (hematokrit, bun, protein, natrium dan tingkat postasium e. Mempromosikan asupan oral f. Memberikan cairan yang tepat g. Meminimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretik atau pengaruh pencahar h. Monitor status hemodinamik, termasuk cvp, peta, pap, dan tingkat i. j. k. l. m. n.



pcwp, jika tersedia Menjaga catatan yang akurat dari input dan output Memantau tanda vital, yang sesuai Memonitor respon pasien pada terapi elektrolit yang ditentukan Memantau manifestasi elektrolit Memantau efek samping Membantu pasien dengan gejala sisa yang tidak diinginkan dari



resimen terapi yang diresepkan o. Anjurkan pasien dan keluarga tentang alasan untuk pembatasan cairan CONTOH PENGGUNAAN NANDA, NIC, NOC :TERKAIT DENGAN “CAIRAN”: “RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN” NANDA nursing



NOC outcome and



NIC interventions label and



diagnosa



indcators



select nursing activities



50



Resiko kekurangan



(06001)



a. Memantau kadar



volume cairan



Electrolyte



berhubungan dengan



Acid



keseimbangan



Balance



elektrolit dan asam



1=severe thru 5=



basa.



none



& /Bace



abnormal, sebagai tersedia b. Memonitor perubahan status paru atau



keseimbangan elektrolit dalam



jantung menunjukkan overload cairan atau dehidrasi c. Memonitor tanda dan



wadah intraseluler



serum elektrolit yang



dan



ekstraseluler tubuh Denyut jantung apical 12345 Irama jantung apical 12345 Tingkat pernafasan 12345



gejala memburuk overhydration atau dehidrasi (crakles lembab di suara paruparu, poliuria, atau oliguria, perubahan perilaku, kejang, berbusa atau tebal saliva kental, mata cekung edema, cepat pernapasan dangkal) d. Memperoleh



Serum Natrium



speciemen



12345



laboratorium untuk



Serum Postasium



monitotring dari fuild



12345



diubah atau tingkat



Serum Clorida



elektrolit (hematokrit,



123 45



bun, protein, natrium



Serum magnesium 12345 Ph serum



dan tingkat postasium e. Mempromosikan asupan oral f. Memberikan cairan yang tepat 51



12345



g. Meminimalkan asupan makanan dan minuman dengan diuretik atau pengaruh pencahar h. Monitor status hemodinamik, termasuk cvp, peta, pap, dan tingkat pcwp, jika tersedia i. .Menjaga catatan yang akurat dari input dan output j. Memantau tanda vital, yang sesuai k. Memonitor respon pasien pada terapi elektrolit yang ditentukan l. Memantau manifestasi elektrolit m. .Memantau efek samping n. Membantu pasien dengan gejala sisa yang tidak diinginkan dari resimen terapi yang diresepkan o. Anjurkan pasien dan keluarga tentang alasan untuk pembatasan cairan



52



SAMPLE CARE PLAN Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi: memilih prioritas tertinggi



diagnosa



keperawatan seperti yang ditunjukkan di web penalaran klinis, termasuk pernyataan masalah (NANDA) berhubungan dengan atau risiko (etiologi), dan mendefinisikan karakeristik



(yang



dibuktikan



dengan



atau



AEB)



yang



sesuai.



Daftar semua label yang sesuaihasil NOC dan indikator dan label intervensi nic dan kegiatan keperawatan yang akan membantu perbaikan klien mencapai hasil. Di kolom akhir meringkas mengapa memberikan klien Anda skor indikator yang diberikan dan setiap



perubahan



dalam



rencana



perawatan



Anda



yang



harus



dilakukan



jelaskan secara singkat bagaimana rencana perawatan yang membantu pasien memenuhi hasil yang diinginkan dan perubahan yang perlu dibuat.



NANDA



NOC outcome rasional



NIC:



Nursing



label



label



Diagnosa



indikator



dan untuk memilih



intervensi rasional dan untuk



aktivitas



NOC



memilih



dan keperawatan



NIC



laporan



indicator label noc Dan menjelaskan



keperawatan



Indikator



nanda



Peringkat Dan memilih label dengan informasi memilih label



lengkap,termasuk



sesuai



yang terkait atau



skala



faktor risiko dan



waktu



karakteritik



alasan



untuk



label nic Dan yang



menjelaskan



sesuai



rasional untuk



Aktivitas



pada noc ini dan tambahan individu



NIC ini



dengan peringkat indikator yang dipilih



untuk



pasien ini



53



BAB III PENUTUP



A. Simpulan Nanda internasional ,Inc. (NANDA -I) adalah sebuah organisasi yang keanggotaannya bukan untuk mencari keuntungan. Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan atau kerentanan respons dari seorang individu, keluarga, kelompok, atau komunitas. Ada beberapa bagian dari diagnosis keperawatan, antara lain : label diagnostic, definisi, kriteria pengkajian yang digunakan untuk menetapkan diagnosis, batas karakteristik, dan faktor yang berhubungan atau faktor resiko.



54



NOC Adalah sutau sistem yang dapat digunakan untuk menuntukan kriteria hasil terkait diagnosis keperawatan. Komponen dari NOC antara lain, difinisi outcome, pengukuran skala, dan mendukung referensi. Nursing intervention classification (NIC) adalah sebuah taksonomi tindakan komprehensif berbasis bukti yang perawat lakukan ditatan diberbagai tatanan perawatan. Ada beberapa taxonomy NIC antara lain, nama atau label, definisi, dan serangkaian kegiatan perawat tidak untuk melaksanakan intervensi. B. Saran Diharapkan dengan pembuatan makalah ini, pengetahuan mahasiswa dapat bertambah luas tentang Model Dokumenasi Nanda Nic Noc, semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai acuan untuk mempelajari dan memahami mata kuliah ini.



DAFTAR PUSTAKA Bulechek G, dkk. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC). Fifth Edition Mosby: Low City Moorhead S, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Sixth Edition. Mosby: Low City Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan 2015-2017. EGC: Jakarta



55