Fix Proposal Undangan Kejuaraan Pencak Silat [PDF]

Citation preview

PROPOSAL KEJUARAAN PENCAK SILAT “PERSINAGA CUP 2021” Kota Bengkulu



GOR SAWAH LEBAR KOTA BENGKULU



Rabu – Minggu, 15 - 19 Desember 2021.



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT UNDANGAN Nomor : 001/PERSINAGA/UD/X/2021 Lampiran : 1(satu) Hal : Undangan dan informasi “Kejuaraan Pencak Silat Kejuaraan PERSINAGA CUP 2021” Kepada Yth, Bapak /Ibu/ Ket. Pengkab/Pengkot IPSI Se PROVINSI BENGKULU Perguruan Pecak Silat/Club, Kepala Satuan TNI-POLRI dan Kepala Sekolah Di tempat Dengan Hormat, Salam Silaturahmi teriring Doa kami sampaikan semoga Tuhan Yang maha Esa senantiasa melimpahkan berkat dan rahmat- NYA kepada kita semua sebagai makluk ciptan-NYA. Sehubungan dengan akan di laksanakannya kejuaraan pencak silat tingkat dewasa, remaja, praremaja dan usia Dini,maka dengan ini kami panitia pelaksana Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota BENGKULU. mengundang para atlit binaan Pengprov, Pengkot, Pengkab, Perguruan pencak silat, instansi TNI polri dan sekolah untuk dapat berpartisipasi mengirimkan atlitnya pada



Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota



BENGKULU. kegiatan akan di laksanakan pada : Hari



: Rabu s.d Minggu



Tanggal



: 15 s.d 19 Desember 2021



Waktu



: 08.00 s/d selesai



Tempat



: GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu.



Adapun mengenai detail pendaftaran dan hadiah kami lampirkan dengan surat undangan ini.demikian surat undangan ini kami sampaikan,atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Bengkulu, 20 Oktober 2021 Panitia pelaksana kejuaraan



EKO YULIANTO, S.pd Ketua Panitia Tembusan :



-



GUBERNUR PROVINSI BENGKULU WALIKOTA KOTA BENGKULU KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROVINSI BENGKULU KETUA KONI KAPOLDA BENGKULU KAPOLRES BENGKULU KAPOLSEK RATU AGUNG DANDIM D 0407 KETUA IPSI PROVINSI BENGKULU KETUA IPSI KOTA BENGKULU



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT PERMOHONAN Nomor Lampiran Hal



: 003/PERSINAGA/SP/X/2021 : 1(satu) : Surat Permohonan Rekomendasi Kegiatan “Kejuaraan Pencak Silat Kejuaraan PERSINAGA CUP 2021”



Kepada Yth,



Ketua Satuan Tugas Percepatan Penanganan COVID 19 Kota Bengkulu



Di tempat Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : EKO YULIANTO, S.pd Jabatan : Ketua Panitia Instansi / Lembaga : Perguruan Pencak Silat PERSINAGA Kota Bengkulu Alamat : Jl. Tut Wuri Handayani3, Singaran Pati, Kota Bengkulu. No HP : 0813 6699 7768 Dengan ini mengajukan permohonan Surat Permohonan Rekomendasi Kegiatan yang akan di laksanakan pada : Hari Tanggal Waktu Tempat



: : : :



Jum’at s.d Minggu 15 s.d 19 Desember 2021 08.00 s/d selesai GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu.



Dengan ini akan mematuhi Protocol Kesehatan sebagai Berikut : 1.



Memastikan setiap tamu undangan dan peserta kegiatan beserta Tim Official memiliki Sertifikat Vaksin / Surat Rapid Antibody / Surat SWAB Antigen / Surat PCR. 2. Memastikan jumlah undangan/ peserta tidak lebih dari 50% dari kapasitas Ruangan 3. Mengatur/membagi jumlah undangan dalam beberapa sesi sebagai antisipasi untuk memastikan jarak aman/ Physical Distancing selama acara berlangsung. 4. Memastikan semua orang, baik penyelenggara, peserta maupun yang menghadiri kegiatan di wajibkan memakai masker selama kegiatan berlangsung. 5. Menyediakan tempat cuci tangan di lengkapi dengan sabun cuci tangan di pintu masuk. 6. Menyediakan Hand Satitizer di dalam ruangan. 7. Melakukan Check suhu tubuh pada setiap orang di pintu masuk / ruangan kegiatan. 8. Tidak mengizinkan orang yang mengalami gejala Demam/ Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan/ Sesak Nafas/ Bersin masuk ruangan untuk mengikuti kegiatan. 9. Mengatur Jarak aman/ Physical Distancing paling tidak 1 meter antar Orang dan tidak bersalaman atau melakukan kontak fisik. 10. Menyiapkan panitia/ petugas khusus penerapan Protokol kesehatan selama acara berlangsung 11. Menyiapkan makanan dalam bentuk khusus makanan kotak dan tidak dalam bentuk prasmanan. Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.



Bengkulu, 20 Oktober 2021 Panitia pelaksana kejuaraan



EKO YULIANTO, S.pd Ketua Panitia Tembusan :



ERWAN SETIAWAN Sekretaris



- Kepala BNPB - KAPOLSEK RATU AGUNG



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT PERSETUJUAN Nomor : 002/PERSINAGA/SPT/X/2021 Lampiran : 1(satu) Hal : Surat Pengesahan / Persetujuan “Kejuaraan Pencak Silat Kejuaraan PERSINAGA CUP 2021” Seiring Doa kami sampaikan semoga Tuhan Yang maha Esa yang senantiasa melimpahkan berkat dan rahmat- NYA kepada kita semua sebagai makluk ciptan-NYA. Sehubungan dengan akan di laksanakannya kejuaraan pencak silat tingkat dewasa, remaja, praremaja dan usia Dini Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP” Kota BENGKULU Tahun 2021. Maka dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini mendukung dan menyetujui atas di laksanakannya Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP” Kota BENGKULU Tahun 2021 Demikian surat undangan ini kami sampaikan,atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih. Bengkulu, 11 Oktober 2021 Menyetujui



Tembusan :



-



GUBERNUR PROVINSI BENGKULU WALIKOTA KOTA BENGKULU KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROVINSI BENGKULU KETUA KONI KAPOLDA BENGKULU DANDIM D 0407 KEPALA BNPB KETUA SATGAS COVID - 19 KETUA IPSI PROVINSI BENGKULU KETUA IPSI KOTA BENGKULU KAPOLSEK RATU AGUNG



-



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



A. PENDAHULUAN Pencak Silat adalah bagian dari kebudayaan bangsa Indonesia yang berkembang sejalan dengan sejarah masyarakat Indonesia. Sebagai PESILAT perlu melestarikan dan menjaga budaya bangsa khususnya pencak silat yang sudah diakui dunia Internasional dan dijadikannya sebagai warisan BUDAYA Dunia UNESCO. Perkembangan Pencak Silat sudah berjalan dengan pertandingan kejuaraan Nasional maupun Internasional (Kejuaraan Dunia, Asean Beach Games, SEA Games, dll) dan dipertandingkannya cabang olahraga Pencak Silat pada PON 2021 di Papua. Untuk itu, sebagai pelaku pelestari dan perkembangan pencak silat, kami akan menyelenggarakan Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA OPEN” Kota Bengkulu tahun 2021. untuk pembinaan prestasi olahraga Pencak silat yang baik harus dimulai melalui pembinaan atlet sejak usia dini. Hal ini dilakukan melalui sistem yang bersifat berjenjang, bertingkat dan berkelanjutan, seperti halnya yang telah dilakukan oleh Pengurus Besar Ikatan Pencak Silat Seluruh Indonesia (PB. IPSI) “PERSINAGA” Adalah Perguruan di bawah naungan IPSI Kota Bengkulu adalah salah satu perguruan yang mewadahi dan mengembangkan potensi-potensi yang dimiliki para generasi muda yang berprestasi khususnya dalam cabang olahraga Pencak Silat melalui pembinaan prestasi. Dengan melalui kerja sama tiap-tiap sekolah yang melakukan kegiatan pembelajaran Ekstrakurikuler Harapan kami bahwa semua yang kami lakukan akan berdampak positif pada proses peningkatan potensi dan kualitas diri para pendekar di Indonesia khususnya dikalangan pelajar Provinsai Bengkulu dengan kuota peserta 600 atlet untuk usia dini, remaja, dan dewasa.



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Memperingati Hari Ulang tahun Perguruan PERSINAGA (PERSAUDARAAN WARNA RAGA Indonesia) yang ke-9. 2. Mencari bibit atlit Pencak Silat yang akan disiapkan di setiap event-event tingkat Regional, Nasional, maupun Internasional demi kemajuan Pencak Silat Indonesia 3. Menjaring pesilat pesilat berbakat andalan Provinsi Bengkulu di kancah Regional, Nasional maupun Internasional 4. Menjalin semangat persaudaraan antar Ikatan Pencak Silat Indonesia. 5. Melahirkan atlet Pencak Silat yang berkualitas di kalangan Pelajar terutama di Wilayah Sumatera khususnya Provinsi Bengkulu. 6. Menghindarkan dari pengaruh dan ancaman NARKOBA terkhusus di kalangan Pelajar. 7. Menjadikan PERSINAGA Kota BENGKLULU sebagai tolak ukur bagi pesilat-pesilat di Provinsi Bengkulu. 8. Melestarikan Pencak Silat budaya bangsa melalui prestasi olahraga Pencak Silat 9. Sebagai ajang silaturahim dalam persatuan dan kesatuan cabang olahraga Pencak Silat go to Internasional 10. Sebagai sarana evaluasi para pembina dan pelatih Memberikan pengalaman bertanding dalam kejuaraan Daerah Nasional dan Internasional C. NAMA KEGIATAN “KEJUARAAN PENCAK SILAT “PERSINAGA CUP 2021” Kota Bengkulu D. TEMA KEGIATAN “Pencak silat budaya bangsa, Bela Diri, dan Bela Negara” E. PERATURAN 1. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Peraturan hasil MUNAS IPSI 2012. 2. Setiap Kontingen hanya di perbolehkan menurunkan 1 Atlet dalam 1 kelas/kategori, Jika ada yg diturunkan kelasnya sama, ,maka harus memakai Nama kontingan berbeda. Contoh : PERSINAGA A, PERSINAGA B, PERSINAGA C dstnya 3. Penilaian menggunakan penilaian Manual 4. Wasit Juri yang ditugaskan adalah Wasit Juri Provinsi Bengkulu lisensi, Nasional, Daerah & Kota 5. Ketentuan tambahan : untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan panitia hanya memberikan P3K pada saat kejadian. Penanganan jawab manager/official masing-masing tim.



selanjutnya merupakan tanggung



Panitia hanya menyiapkan ambulance



untuk mengantar kerumah sakit. 6. Menjunjung Tinggi Nilai sportifitas F. PESERTA / ATLET 1. Perguruan Pencak Silat anggota IPSI 2. Utusan Perguruan, Sekolah, Pengkab, Pengkot, atau Pengprov IPSI Daerah, Perguruan Tinggi,Sekolah, SKO, PPLD,PPLP dan Instansi TNI/POLRI untuk kategori prestasi



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



G. TARGET PESERTA Pra Remaja



: 200 peserta



Remaja



: 200 peserta



Dewasa



: 200 Peserta



Usia Dini Massal



: 100 Peserta



H. MEDALI DAN PIALA 1. Kategori Tanding



:



a. Juara I



: MEDALI + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN



b. Juara II



: MEDALI + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN



c. Juara III



: MEDALI + Sertifikat



- Uang pembinaan di berikan di setiap kelas nya (A,B,C dst) 2. Pesilat Terbaik.



: PIALA + UANG PEMBINAAN (Dewasa,Remaja & Pra Remaja )



3. Juara umum : a. Juara umum I



: PIALA + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 7.000.000,-



b. Juara umum II



: PIALA + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 5.000.000,-



c. Juara umum III



: PIALA + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 3.000.000,-



- Perhitungan juara umum minimal diikuti 3 atlit dalam 1 kelas baik Pra remaja , Remaja dan Dewasa. - Jika dalam perhitungan juara umum terjadi jumlah medali (emas, perak, perunggu) sama, maka akan dilihat ada atau tidaknya pesilat terbaiknya jika masih sama maka akan dilihat dari tim yang pesertanya sedikit dalam pengiriman tim. - Penghitungan juara umum adalah hasil akumulasi jumlah medali mulai dari Pra remaja, Remaja dan Dewasa. I. PERSYARATAN 1. PERSYARATAN UMUM a)



Tahun kelahiran 1993 - 2004* untuk dewasa



b) Tahun kelahiran 2004- 2006* untuk remaja c)



Tahun kelahiran 2006 -2008* untuk Pra remaja



d) Tahun kelahiran 2009 -2012* untuk Usia Dini Massal SD/MI e)



Fotocopy KTP/KTM.



f)



Fotocopy Akte Kelahiran/Ijasah terakhir



g)



Pas Foto ukuran 3x4 (3 buah) wajib menggunakan baju Silat / Perguruan



h)



Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Klinik/Rumah Sakit.



i)



Sertifikat Vaksin / Surat Rapid Antibody / Surat SWAB Antigen / Surat PCR



j)



Mengisi Surat Pernyataan Penanda Tanganan ber-Materai Rp.10.000,-



k)



Surat rekomendasi dari Sekolah atau Perguruan



l)



Pelatih pendamping wajib menggunakan baju Silat hitam dan Sabuk orange



*) apabila dalam persyaratan administrasi ditemukan pemalsuan, maka atlit tersebut akan didiskualifikasi.



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



2. PERSYARATAN KONTINGEN Surat rekomendasi Perguruan Pencak Silat/Pengkot/Pengkab/Pengprov/ Perguruan Tinggi (asli) dan Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber-Materai Rp.10.000,3. TAHAPAN PENDAFT ARAN ONLINE: Pendaftaran online ( Wa) bisa di lihat di https://chat.whatsapp.com/EBNWtqSOWbj1gr7tZo4f9f J. PELAKSANAAN PENDAFTARAN Online via Whatsapp 0831 8200 4951 (admin pendaftaran) Tanggal



: 20 Oktober 2021 – 30 November 2021



(TIDAK MENERIMA PENDAFTARAN SECARA MANUAL) Kontak Personal Eko Yulianto



: 0813 6699 7768 (wa) – Ketua Panitia



Riski Tri Gunawan



: 0823 1143 5027 (wa) - Bendahara



Erwan Setiawan



: 0821 3419 9199 (wa) – Sekretaris



Wawan



: 0831 8200 4951 (wa) – ADMIN



Penyerahan persyaratan, Pertemuan Teknik dan Undian secara Meeting Zoom Hari/Tanggal



: Kamis , 12 Desember 2021



Pukul



: 10.00 s.d selesai



Tempat



: GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu.



Untuk Tim dapat menyerahkan berkas persyaratan beserta bukti pembayaran pendaftaran sebelum tanggal 30 November 2021 1. di Sekretariat (Hotel Grand Atlet) pada pukul 10.00 s.d 15.00 WIB. 2. Melalui email : [email protected] atau File dalam Format PDF (lengkap beserta persyaratan yang di SCAN) 3. Nomor WA admin (0831 8200 4951) File dalam Format PDF (lengkap beserta persyaratan yang di SCAN) AGENDA KEGIATAN (Kamis , 12 Desember 2021) 10.00 s.d 12.00 : Untuk kategori prestasi tingkat Remaja dan Dewasa (khusus dari tim Kota Bengkulu dan sekitarnya) menyerahkan data atlet fotocopy dan menunjukkan aslinya, apabila tidak sesuai dengan persyaratan maka panitia berhak untuk menolak. 13:00 s.d selesai : Pertemuan Teknik oleh lembaga Wasit Juri Undian dan bagan pertandingan oleh Event Silat untuk kategori prestasi. PENYELENGGARAAN Hari/Tanggal : Rabu ,15 Desember 2021 – Minggu, 19 Desember 2021 Tempat



: GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



K. KATEGORI PERTANDINGAN 1. Kategori PRESTASI USIA DINI KATEGORI



PESERTA



TANDING



KELAS PERMASSALAN



BERAT BADAN PERMASSALAN



2. Kategori PRESTASI Pra Remaja KATEGORI



PESERTA



KELAS



BERAT BADAN



PA/PI



A



30-33 kg



PA/PI



B



33-36 kg



PA/PI



C



36-39 kg



PA/PI



D



39-42 kg



PA/PI



E



42-45 kg



PA/PI



F



45-48 kg



PA/PI



G



48-51 kg



PA/PI



H



51-54 kg



PESERTA



KELAS



KELAS



PA/PI



A



39-43 kg



PA/PI



B



43-47 kg



PA/PI



C



47-51 kg



PA/PI



D



51-55 kg



PA/PI



E



55-59 kg



PA/PI



F



59-63 kg



PA



G



63-67 kg



PA



H



67-71 kg



PESERTA



KELAS



PA/PI



A



45-50 kg



PA/PI



B



50-55 kg



PA/PI



C



55-60 kg



PA/PI



D



60-65 kg



PA



E



65-70 kg



PA



F



70-75 kg



PA



G



75-80 kg



PA



H



80-85 kg



PA



I



85-90 kg



PA



J



90-95 kg



TANDING



3. Kategori PRESTASI Remaja KATEGORI



TANDING



4. Kategori dewasa KATEGORI



TANDING



KELAS



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



L. BIAYA PENDAFTARAN Kelas Prestasi Dewasa



: Rp. 250.000/ Orang



Kelas Prestasi Remaja



: Rp. 200.000/ Orang



Kelas Prestasi Pra Remaja



: Rp. 150.000/ Orang



Kelas Usia Dini Massal SD/MI



: Rp. 100.000/ Orang



Kontingen Dewasa



: Rp. 300.000,- / Kontingen



Kontingen Remaja



: Rp. 200.000,-/ Kontingen



Kontingen Pra Remaja



: Rp. 200.000,-/ Kontingen



** BIAYA KONTINGEN -



Biaya kontingen merupakan biaya yang di bebankan untuk Kontingen atau Perguruan yang mengirimkan pesertanya yang dapat di tanggung secara kolektif oleh peserta yang di turunkan dalam kejuaran.



-



Fungsi Biaya Kontingen Adalah untuk mengangkat Nama Kontingen / Perguruan yang akan tertera dalam penyebutan nama dan akan tertera di dalam Piagam/Sertifikat Kejuaraan



-



Biaya Kontingen berfungsi untuk memperebutkan Juara Umum, berdasarkan dari poin yang di dapatkan setiap peserta.



-



Biaya kontingen Tetap di bebankan walaupun Cuma 1 peserta yang diturunkan



PENDAFTARAN DI TRANSFER MELALUI REKENING PANITIA PADA : Nama Rekening : ERWAN SETIAWAN Nama BANK



: BANK MANDIRI



No Rekening



: 179 000 232 4619



Konfirmasi Pembayaran Pada No Wa Panitia : 0821 3419 9199 SEKRETARIAT PENDAFTARAN : HOTEL GRAND ATLET Jl. Cendana No. 1, Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu AKOMODASI (PENGINAPAN) : Untuk Atlet / Kontingen dari Luar Kota Bengkulu atau Luar Provinsi Bengkulu di Harapkan untuk koordinasi dengan Pihak Pantia Pelaksana yang bekerjasama dengan PHRI kota Bengkulu dalam Hal pengadaan akomodasi, Berikut adalah Room rate harga Kamar Hotel yang bekerjasama dengan PANITIA PELAKSANA : 1. Hotel GRAND ATLET



: Rp. 200.000,-/hari/kamar tersedia 21 kamar



2. HOTEL GTC



: Rp. 250.000,-/hari/kamar tersedia 52 kamar



3. HOTEL HATTA



: Rp. 300.000,-/hari/kamar tersedia 15 kamar



4. HOTEL ADEEVA



: Rp. 300.000,-/hari/kamar tersedia 26 kamar



5. HOTEL RAFFLESS CITY : Rp. 350.000,-/hari/kamar tersedia 27 kamar



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



M. PROTES Pengajuan protes Kategori Prestasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang berlaku dengan dikenakan biaya sebesar Rp.2.000.000 (dua juta rupiah) yang harus diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu penyerahan formulir pengajuan masalah pertandingan. N. PENUTUP Hal hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat Pertemuan Teknik penyelenggarakan. Semoga proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan mendapatkan dukungan yang positif, sehingga pertandingan Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota BENGKULU ini dapat terselenggara dengan baik. Atas kerja sama dan dukungannya baik dari pemerintah dan masyarakat pencak silat, kami ucapkan terimakasih. Bengkulu, 20 Oktober 2021 Panitia pelaksana kejuaraan



EKO YULIANTO, S.pd Ketua Panitia



ERWAN SETIAWAN Sekretaris Mengetahui



EMZAN RONI S.Sos Ketua Perguruan PERSINAGA Provinsi Bengkulu



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SUSUNAN PANITIA “PERSINAGA CUP 2021” KOTA BENGKULU PELINDUNG : DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROVINSI BENGKULU POLDA BENGKULU KOMANDO MILITER D 407 KONI PROVINSI BENGKULU IPSI PROVINSI BENGKULU IPSI KOTA BENGKULU



PENASEHAT : SYAMSUL RIZAL S.SOS Guru Besar PERSINAGA ABDUL KARIM S.SOS Dewan Kehormatan PERSINAGA EMZAN RONI S.SOS Ketua Perguruan PERSINAGA GUSTINI, SE . MM REKTOR STIA (Sekolah Tinngi Ilmu Administrasi) BUYUNG KASDI. S.Sos, MM WAKA III SETIA BENGKULU MEDI HERIANSYAH, SH. MH KETUA IBA MMA MUSLIM DEWAN PENDEKAR HUBBUL WATHON. P PENDEKAR KEHORMATAN KETUA PANITIA : EKO YULIANTO, S.Pd WAKIL KETUA : DEAZ HARI S.Pd SEKRETARIS : ERWAN SETIAWAN ZENCO ASWARI Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



BENDAHARA : YUNITA S.Pd RISKY TRI GUNAWAN KOORDINATOR LAPANGAN : GIANJAR PENI S, S.pd KORDINATOR PERTANDINGAN DAN WASIT JURI : NOVIANTO SEKRETARIS PERTANDINGAN : AGUS IRWANTO S.pd RAHMAD HARIYADI SIE PERLENGKAPAN : WAHYU ALFREDO ANGGOTA PERSINAGA SEI HUMAS : SAHMI MUNOYO ARIP SETIYO WARTONO DEZUM MADIN DEO VANNY YOLA VARLIANSYA PUTRI SIE KEAMANAN : ARMANDO K. SIGIRO SIE PENIMBANGAN : AFRIYAN HIDAYAT REHAN SIE TIMER/GONG : RIO EKO RAHARDIAN MAS AGUNG PUTRA SIE TRANSPORTASI FAHLEVI ROMANDHONI KURIR BELANGKO TEAM WASIT JURI AHLI TULANG ERIK APRIADI GUGUS COVID TIM GUGUS COVID KOTA BENGKULU MEDIS TIM PMI BENGKULU Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



FORMULIR PENDAFTARAN KONTINGEN



Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus IPSI / Kontingen



: .......................................................



Alamat



: .......................................................



Mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota BENGKULU dengan anggota kontingen sebagai berikut : OFFICIAL Manajer Tim



: .......................................................



Pelatih



: 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... 4. .......................................................



PESILAT Seperti tersebut dalam lampiran kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada : Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini* 2. Selambat-lambatnya tanggal * *) coret salah satu yang tidak diperlukan



.............................. , ...................................... Kontingen ...................................... Ketua



............................. Nama terang



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



DAFTAR ATLET DEWASA



REMAJA



ATLET PUTRA



PRA REMAJA



KELAS



USIA DINI



ATLET PUTRI



A B C D E F G H I J Perguruan Pencak Silat/Daerab/Prov./Sekolah : ............................................................



No. Telp



: .......................................................



Manajer/Official



: .......................................................



Jumlah Peserta



: Putra ..................... Putri ...................



...................., ............................. 2021 Hormat saya, Manajer/Official



.................................................



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



BIODATA INDIVIDU



NAMA LENGKAP



: .......................................................



TEMPAT/TGL LAHIR



: .......................................................



ALAMAT



: .......................................................



......................................................................................................... ......................................................................................................... PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV./SEKOLAH : ........................................................................................ DI DAFTARKAN DALAM PERTANDINGAN KEJUARAAN PENCAK SILAT, SEBAGAI BERIKUT : DEWASA



REMAJA



A



C



B



D



PUTRA



PUTRI



MANAGER



OFFICIAL



PRA REMAJA



E



F



USIA DINI G



H



I



J



Catatan : lingkari yang diikuti



...................., ........................2021 Hormat saya,



…………………………………



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT PERNYATAAN TIM



Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA LENGKAP



: ...............................................................



TEMPAT/TGL LAHIR



: ...............................................................



PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI : ............................................................... Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas TIM saya selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



...................., ........................2021 Hormat saya, materai 10.000 …………………………



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT IZIN ORANG TUA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini



:



Nama Orangtua/Wali



:



Pekerjaan



:



No. Telepon



:



Status terhadap anak



: Ayah/Ibu/Wali* (coret yang tidak perlu)



Dengan ini memberikan izin kepada Nama



:



Tempat/Tanggal lahir



:



Jenis Kelamin



:



Kontingen



:



untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota BENGKULU yang akan diselenggarakan pada tanggal 15 -19 Desember 2021 di GOR



Sawah Lebar Kota



Bengkulu. Bersama dengan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut panitia pelaksana atau pelatih ke pihak berwenang. jika senadainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cedera) dikarenakan pertandingan setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang. Dengan surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



...................., ........................2021 Hormat saya, materai 10.000 …………………………



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT PERNYATAAN PENANGANAN CIDERA Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA LENGKAP



: ...............................................................



TEMPAT/TGL LAHIR



: ...............................................................



PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI : ............................................................... Sehubungan dengan akan di adakannya Kejuaraan Pencak silat Persinaga Cup 2021 di kota Bengkulu, Mengenai Penanganan Cidera pada Kecelakaan. Dengan ini saya menyatakan bahwa Apabila Terjadi Kecelakaan saat Pertandingan maka : 1. Saya bersedia untuk di lakukan penanganan Pertolongan Pertama Pada Kecekaaan oleh Tim Medis Pertandingan. 2. Jika terjadi Kecelakaan yang menyebabkan Cidera yang mengharuskan penanganan medis di Rumah Sakit maka : **Biaya akan saya di tanggung sendiri. **Ikut Program BPJS KETENAGA KERJAAN (Persyaratan Terlampir) *** ** diberi tanda Centang yang dipilih *** Untuk program BPJS KETENAGAKERJAAN pendaftaran bisa langsung ke ADMIN PANITIA PELAKSAAN di Nomor 0831 8200 4951 (ERWAN SETIAWAN) BPJS KETENAGAKERJAAN di Nomor 0811 7310 265 (KEVIN RADITYA FAUZI) Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dengan tanda tangan di atas materai dan saya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.



...................., ........................2021 Hormat saya, materai 10.000 …………………………



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT PERNYATAAN Protokol Kesehatan COVID - 19



Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA LENGKAP



: ...............................................................



TEMPAT/TGL LAHIR



: ...............................................................



PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI : ............................................................... Sehubungan dengan akan di adakannya Kejuaraan Pencak silat Persinaga Cup 2021 di kota Bengkulu, Mengenai syarat Khusus Protokol Kesehatan COVID 19 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan melakukan protocol kesehatan : 1. Saya bersedia untuk mematuhi protocol kesehatan sesuai yang di anjurkan oleh Tim SATGAS COVID yaitu 3 M (Mencuci Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak). 2.



Menunjukkan Surat Vaksinasi Menunjukan Hasil PCR test / SWAB Antigen Test / RAPID Antigen Test



3. Di karenakan saya belum memiliki Surat tersebut di atas Maka saya bersedia dengan biaya sendiri untuk : Di lakukan PCR antigen TEST saat sebelum Mengikuti Kegiatan (Harga Rp. 300.000,-) Di lakukan SWAB antigen TEST saat sebelum Mengikuti Kegiatan (Harga Rp. 90.000,-) Di lakukan RAPID antibody TEST saat sebelum Mengikuti Kegiatan (Harga Rp. 75.000,-) ** diberi tanda Centang yang dipilih *** Untuk RAPID Antibody TEST/ SWAB Antigen TEST pendaftaran bisa langsung ke ADMIN PANITIA PELAKSANA di Nomor 0831 8200 4951 (ERWAN SETIAWAN) ADMIN RS RAFFLESIA di Nomor 0822 7333 0209 (STIA LAN RIA S.Sos) Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dengan tanda tangan di atas materai dan saya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.



...................., ........................2021 Hormat saya, materai 10.000 …………………………



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu



SURAT PERMOHONAN Pengadaan AKOMODASI penginapan



Yang bertanda tangan dibawah ini NAMA LENGKAP



: ...............................................................



TEMPAT/TGL LAHIR



: ...............................................................



PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI : ............................................................... Sehubungan dengan akan di adakannya Kejuaraan Pencak silat Persinaga Cup 2021 di kota Bengkulu, Mengenai akomodasi penginapan Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan memesan kamar untuk : 1.



HOTEL GRAND ATLET sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari



Rp. 200.000/malam/hari



2.



HOTEL GTC HOTEL



sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari



Rp. 250.000/malam/hari



3.



HOTEL HATTA



sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari



Rp. 300.000/malam/hari



4.



HOTEL ADEEVA



sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari



Rp. 300.000/malam/hari



5.



HOTEL RAFFLESS CITY sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari



Rp. 350.000/malam/hari



** diberi tanda Centang yang dipilih *** Untuk RAPID Antibody TEST/ SWAB Antigen TEST pendaftaran bisa langsung ke ADMIN PANITIA PELAKSANA di Nomor 0831 8200 4951 (ERWAN SETIAWAN) Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dengan tanda tangan di atas materai dan saya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.



...................., ........................2021 Hormat saya,



…………………………



Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu